Клинический случай девочки с головной болью и бинокулярной диплопией

Головная боль, синусит, недостаточность абдукции

Дифференциальный диагноз включает инфекционные и неинфекционные воспалительные причины, а также пост-вирусный паралич нерва и офтальмоплегические мигрени.

Инфекционные причины включают в себя: орбитальный целлюлит с или без поднадкостничным абсцессом, тромбоз кавернозного синуса, внутричерепной абсцессы и менингит. Неинфекционной этиологии может быть: орбитальная псевдоопухоль и синдром Tolosa-Hunt.

Пациентка была помещена в госпиталь для дальнейшего обследования. Первоначальный анализ крови показал повышенные лейкоциты и тромбоцитоз, остальные показатели в норме. Посев крови был стерильным, так же был отрицательным ответ на Lyme антитела.

Хотя при предварительном МРТ были выявлены признаки синусита и не было доказательств орбитального целлюлита или поднадкостничного абсцесса, увеличения v. ophthalmic или внутричерепной патологии, после появления диплопии было сделано КТ.

Помимо диффузного клиновидного и решетчатого синусита, были опасения о его распространении в внутричерепные отделы со стороны левой орбитальной вершины. К тому же, было видимое расширение левого кавернозного синуса с уплотнением твёрдой мозговой оболочки, фокальные костные эрозии, плохой контур левой внутренней сонной артерии (рис. 2). Повторное MRI с MRA показало гипоплазию внутричерепной левой внутренней сонной артерии с фокальным расширением кавернозного сегмента, присущие ложной или грибковой аневризме (рис. 3).

Рис. 2. КТ контрастное сканирование показало решетчатый и клиновидный синусит с возможной локализацией жидкости вблизи орбитальной вершины, которая была тревожным симптомом внутричерепного распространения (а). Дальнейшая оценка сканирования показала увеличение левого кавернозного синуса с возможным фокальным расхождение краев кости, твердой мозговой оболочки и плохой визуализацией левой внутренней сонной артерии. Не было выявлено никаких орбитальных воспалений (б).

Рис. 3. MRI/MRA показали гипоплазию левых отделов внутричерепной внутренней сонной артерии, с фокальным расширением кавернозного сегмента, что вызвало опасение о возможной псевдоаневризме или грибковой аневризме.

Рис. 4. После повторной госпитализации у пациентки развился полный птоз левого века с ограниченной подвижностью глаза, вызванного резвившимся параличом третьего и шестого нерва. Ее зрачковый рефлекс был в норме.

Рис. 5. Изображение, сделанное во время операции, выявило аневризму левого кавернозного синуса, расположенную проксимально к ходу левой глазной артерии.

Во время пребывания в стационаре, пациентку лечили в/в ванкомицин и в/в цефтриаксон. Она также прошла через эндоскопическую операцию придаточных пазух носа по поводу предполагаемого синусита, вызывавшего паралич шестой пары черепных нервов. Пациентка была выписана на 5-й день после операции на амбулаторное долечивание. Однако уже не следующий день после выписки она вернулась в больницу с температурой до 38,9° С и нарастающей головной болью. Пациентке повторно в операционной были промыты синусы, что улучшило состояние и сняло симптоматику.

Через три дня после ее второй операции у девочки снова развился левосторонний птоз и ограничение подвижности глаза (рис. 4). Ее зрачковый рефлекс был по-прежнему в норме. Однако, учитывая развитие пареза тройничного нерва, было высказано опасение дальнейшего распространения процесса и расширения ранее выявленной аневризмы. Ребёнок был немедленно доставлен в операционную для хирургии аневризмы.

Обсуждение

Острый синусит является основной причиной орбитальной инфекции у детей. Обычными симптомами и признаками являются головная боль, лихорадка, верхние респираторные симптомы, периорбитальная эритема и отек, экзофтальм и ограничение глазных движений. Хотя решетчатый синусит является распространенным, клиновидный синусит чаще вызывает осложнения из-за непосредственной близости внутричерепного и орбитального содержимого. Головная боль и орбитальные симптомы, как правило, более заметны, чем назальные симптомы с той же локализацией синусита, и наиболее распространены внутричерепные осложнения менингита, а затем тромбоз кавернозного синуса.

Диплопия может произойти при остром синусите из-за воспалительной реакции любой из экстраокулярных мышц, а также черепных нервов. Шестой черепной нерв чаще всего страдает из-за его медиального расположения в кавернозном синусе. Третий нерв вовлекается реже, поражение может быть связано с ишемией или сжатием, его повреждение чаще вовлекает зрачок вследствие потери парасимпатических волокон, идущих вдоль нерва. У пациентов, особенно детей, с симптомами и признаками синусита, важно провести КТ с контрастом, чтобы исключить вовлечение периоста или абсцесс. MRI головы также может быть сделано, если есть подозрение на вовлечение внутричерепного участка.

Пациенты должны быть госпитализированы, если им не становится лучше при амбулаторном лечении, или если появились внутречерепные симптомы. Обычное лечение включает в себя в/в введение антибиотиков широкого спектра действия, назальных средств и стероидов. Синус хирургия может также потребоваться, если более консервативное лечение терпит крах или если есть глазные или неврологические осложнения. В частности, инфекционные или грибковые аневризмы, хотя и редко, но могут произойти вторично по отношению к системным или местным инфекциям. Визуализация возможна при СТА или MRA и лечение включает внутривенное введение антибиотиков и нейрохирургию, если это необходимо.

Наблюдение за пациентом:

Через месяц после выписки, пациентка видела OU – 1.0 с коррекцией, имела умеренный птоз слева и диплопию только при взгляде кнаружи. Пять месяцев спустя у нее не было ни птоза, ни двоения, и отмечалась только небольшая эзофория слева.