Как должен лечиться диабетический отек макулы?

CME Released: 03/24/2015

Открытие того, что сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF)-A способствует развитию диабетического макулярного отека (DME), привели к использованию анти-VEGF для лечения заболевания.

Каков их основной механизм действия?

• Они блокируют или отменяют нарушения в кровяном барьере сетчатки
• Блокируют цитокины
• Снижают ретинальный кровоток
• Усиливают иммунный ответ

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Хроническое повышение уровня глюкозы в крови с течением времени приводит к повреждению капилляров в сетчатке, ведущей к развитию микроаневризма и увеличению проницаемости капилляров, что позволяет жидкости протекать в сетчатку. Накопление жидкости в фовеоле может повредить зрение. Доказано, что VEGF-А приводит к или ускоряет разрушение гемато-ретинального барьера. Анти-VEGF агенты связывают и ингибируют VEGF-A. Клинические испытания показали, что лечение с помощью анти-VEGF препаратов могут улучшить зрение у пациентов с диабетическим макулярным отеком.

Какой из следующих анти-VEGF агентов имеет наибольший уровень связывания для VEGF-A? 

• Aflibercept
• Ranibizumab
• Bevacizumab

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Aflibercept имеет наибольший уровень связывания для VEGF-A, и, по оценкам, остаётся биологически активным в глазу в течение 2,5 месяцев.

Ranibizumab имеет более низкий молекулярный размер, чем Aflibercept и bevacizumab, что позволяет ему быстрее выводиться. Однако, клинические проявления этих различий в DME пока не ясны.

Не все случаи DME требуют лечения. В исследовании ETDRS установлены критерии клинически значимого макулярного отека (CSME).

Что из перечисленного НЕ является критериями CSME?

• Утолщение ретины на 500 µm в зоне макулы
• Сухие экссудаты возле центра макулы, связанные со смежным утолщением сетчатки
• Утолщение сетчатки, по крайней мере размером в один диск зрительного нерва, располагающееся менее чем на расстоянии в один диаметр диска от фовеолы
• Небольшой участок утолщения сетчатки, находящийся на расстоянии 1500 мкм или дальше от макулярного центра

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

ETDRS определяет CSME как вовлечение центра макулы. Это включает утолщение сетчатки в пределах 500 мкм от центра макулы или/и сухие эксудаты в 500 мкм от центра макулы, которые связаны с прилегающим утолщением сетчатки или утолщением, по крайней мере, в размере одного диска в зоне одного диаметра диска от макулярного центра.

К Вам обратился 51-летний пациент с сахарным диабетом 2 типа и первично диагностированным макулярным отёком. У пациента острота зрения 20/32 (0.6), артериальное давление 150/100, уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) 140 мг / дл, и уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) 8%.

Какой первый шаг необходимо предпринять, чтобы предотвратить потерю зрения у этого пациента?

• Провести анти-VEGF терапию
• Улучшить кровяное давление, уровень холестерина и показания сахара в крови
• Провести лазерную коагуляцию
• Интравитреальная терапия кортикостероидами

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Плохой контроль уровня сахара в крови, повышенное диастолического давление и высокий уровень холестерина вносят свой вклад в развитие диабетического макулярного отёка. Эти данные свидетельствуют о том, что хороший гликемический контроль, а также контроль артериального давления и управление уровнем холестерина должны быть приоритетными. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, жесткий контроль артериального давления выявил уменьшение риска прогрессирования ретинопатии примерно на треть и снизил риск потери остроты зрения в три строчки или более примерно наполовину.

Какое из следующих утверждений верно для пациентов, которые откладывают начало лечения анти-VEGF препаратами?

• Пациенты, которые получали только лазерную терапию на протяжении до года, никакой пользы от анти-VEGF терапии не получили
• Существенное улучшение зрения возможно даже при отсроченном лечении
• Пациенты, отложившие проведение анти-VEGF терапии на год получили такую же остроту зрения, как и те, что не откладывали лечение
• Улучшение зрения у пациентов, отсрочивших лечение на год, наступает достаточно быстро

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Существенное улучшение можно получить даже при отсроченном лечении. Результаты расширенного исследование RESTORE показало, что даже пациенты, прошедшие лазерное лечение в течение года и только затем начавшие применять анти-VEGF терапию, получили в 75% случаев улучшение зрения. Эти изменения произошли постепенно в течение двух последующих лет лечения.

Какие из следующих характеристик пациента позволяют предположить, что фокальная лазерная фотокоагуляция является лучшим вариантом, чем анти-VEGF-терапия?

• Вовлечение в отёк центральной зоны макулы
• Зрение 20/30 (0.6) или лучше
• Зрение 20/40 (0.5) или хуже
• Толщина сетчатки ≥ 350 μm

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Лазерная фотокоагуляция рекомендуется для пациентов с ДМО со зрением 20/30 (0.6) или лучше, с или без вовлечением центрального участка. Пациенты со зрением 20/30 или лучше были исключены из большинства крупных рандомизированных исследований анти-VEGF терапии, так что данные по эффективности лечения анти-VEGF пациентов со средней потерей зрения отсутствуют.

47-летний пациент с сахарным диабетом 2 типа, с ДМО с центральным вовлечением и зрением 20/40 (0.5). Все среды прозрачны.

Какой из следующих вариантов лечения будет лучшим?

• Лазерная фотокоагуляция
• Анти-VEGF терапия
• Интравитреальная терапия кортикостероидами
• Витректомия

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Анти-VEGF терапия рекомендуется для пациентов с центральным вовлечением в ДМО и остротой зрения 20/40 (60.5) или ещё хуже. Лазерная терапия была оплотом лечения ДМО на протяжении десятилетий. Однако, всё больше данных свидетельствует о том, что лучших результатов можно добиться при использовании анти-VEGF терапии. Мета-анализ 7 рандомизированных исследований, сравнивающих ranibizumab с лазерной терапией, пришли к заключению, что ranibizumab обеспечивает лучшее восстановление зрительных функций и анатомических структур, чем лазерная терапия. Ranibizumab плюс лазерная терапия привели к результатам, которые были сопоставимы с результатами у пациентов, принимающих только Ranibizumab. Терапия кортикостероидами была связана с повышением рисков развития катаракты, что делает его менее подходящим вариантом для пациента с прозрачным хрусталиком. Меньше доказательств было приведено в пользу витрэктомии, а некоторые результаты исследования имеют противоречивые данные.

ДМО является основной причиной слепоты у людей трудоспособного возраста. Анти-VEGF лечение имеют высокий потенциал, существенно сокращая потери зрения в этой группе населения.

Какое влияние имеет этот вид лечения на слепоту у взрослых с центральным вовлечением ДМО?

• Это может уменьшить снижение зрения на 25% и предотвратить слепоту на 50%
• Это может уменьшить снижение зрения на 45% и слепоту на 75%
• Это может уменьшить снижение зрения на 75% и слепоту на 90%
• Скорее всего, никакого улучшения не произойдёт

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Как быстро вы можете ожидать улучшения у пациентов с клинически выраженным макулярным отёком, получавших анти-VEGF терапию?

• В течении 1 месяца
• В течении 3 месяцев
• 6 месяцев
• 12 месяцев

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Признаки улучшения должно быть видны в течение 1 месяца.

Значительные улучшения зрения были отмечены в течение 1 месяца у пациентов, получавших aflibercept, bevacizumab или ranibizumab. В среднем, во всех 3 группах пациентов лечение приводило к улучшение в среднем на 5 букв остроты зрения в первые 4 недели.

Хотя большинство пациентов, получавших анти-VEGF терапию, реагировали быстро, от 3% до 10% может иметь более поздний эффект.

Что из перечисленного ниже является ошибочным утверждением об отсроченных реакциях на основе RISE и RIDE испытаний?

• Первоначально резистентные пациенты имели исходно более тонкие сетчатки (с меньшим отёком) по сравнению с пациентами, показавшими быстрый эффект
• Первоначально резистентные пациенты имели меньшее снижение толщины сетчатки за 24 месяцев по сравнению с пациентами, проявившими раннее реагирование
• Пациенты, позднее реагирующие на лечение, имели через 24 месяца сопоставимое улучшение остроты зрение с пациентами, быстро реагировавшими на лечение
• Позднее реагирования имеет худшие анатомические результаты на 6 месяце, чем при раннем ответе

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

При позднем ответе на проводимое лечение анатомические результаты были значительно хуже на 6 месяце, чем при раннем ответе. По состоянию на 6 месяц, пациенты с поздним реагированием и ранним реагированием, имели сопоставимую оптическую когерентную томографию (на основе анализа 24-месячных данных от RISE и RIDE испытаний). У пациентов с поздним реагированием на лечение первоначальная толщина сетчатки была меньше (в среднем 397 мкм) по сравнению с пациентами, показавшими раннее реагирование на лечение (в среднем 459 мкм) и завершилась меньшим снижением толщины сетчатки к 24 месяцу. Тем не менее, по истечению 24 месяцев лечения в обеих группах улучшение остроты зрения было сопоставимым (в среднем 10 букв).

42-летний пациент с центральным вовлечением в ДМО и остротой зрения 20/40 (0.5). У пациента нормальное кровяное давление и нет никаких противопоказаний.

Какой из следующих анти-VEGF препаратов продемонстрировал бы наибольшую эффективность для данного вида пациентов?

• Ranibizumab
• Aflibercept
• Bevacizumab
• Все 3 имеют сравнимую эффективность для пациентов со зрением 20/40 или лучше

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Ranibizumab, aflibercept, и bevacizumab имеют сравнимую эффективность для пациентов с остротой зрения 20/40 и лучше. Результаты испытания обнаружили, что все три препарата сопоставимо улучшают остроту зрения у пациентов с не большой потерей зрения, от 20/32 до 20/40. В среднем, улучшение было на 8,0 буквы с aflibercept, 7,5 с bevacizumab, и 8,3 с ranibizumab в испытаниях. Среднее число инъекций было 9 или 10 для всех 3 препаратов в течение годичного курса исследования. Наличие различных препаратов в рамках системы здравоохранения и затраты могут учитывать при выборе между 3 препаратами.

56-летний пациент с центрально вовлечённым ДМО и остротой зрения 20/60 (0.3).

Какой из следующих препаратов продемонстрирует лучшую эффективность для таких пациентов?

• Ranibizumab 0.3 mg
• Aflibercept
• Bevacizumab
• Все 3 имеют сопоставимую эффективность для пациентов с остротой зрения 20/50 или хуже

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Aflibercept является лучшим выбором для данного пациента. Результаты испытания показали, что у пациентов с остротой зрения 20/50 или хуже, наибольшее повышение остроты зрения показал aflibercept (среднее улучшение 18,9 букв), чем при применении ranibizumab 0,3 мг (среднее улучшение 14,2 букв) или bevacizumab (среднее улучшение 11,8 букв). У пациентов, получавших ranibizumab или aflibercept, также отмечалось большее снижение толщины сетчатки, чем у пациентов, получавших bevacizumab, но это отмечалось только среди пациентов с остротой зрения 20/50 или хуже. Снижение толщины сетчатки, вероятно, объясняет, почему меньшему числу пациентов в группе, принимавших aflibercept, требуется дополнительное лазерное лечение по сравнению с группами пациентов, принимавшими ranibizumab и bevacizumab.