Как следует лечить диабетический макулярный отёк? DME

Авторы: Massin Pascale – MD, PhD, MBA
Другие публикации этого автора
Ковалев Андрей Андреевич (адаптированный перевод) – врач-офтальмолог, специалист медицинского центра АЙЛАЗ
Другие публикации этого автора
10.06.2016 00:34

CME Released: 03/24/2015 ; Valid for credit through 03/24/2016

DME

Открытие того, что сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), -A способствует развитию диабетического отека желтого пятна (DME), привело к использованию анти-VEGF-агентов для лечения этого заболевания. 

Что является их основным механизмом действия?

  • Они блокируют или обращают гематоэнцефалический барьер сетчатки глаза
  • Они блокируют воспалительные цитокины
  • Они уменьшают приток крови к сетчатке глаза
  • Они усиливают иммунный ответ

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Хронически повышенный уровень глюкозы в крови с течением времени повреждает капилляры в сетчатке, ведёт к развитию микроаневризм и увеличению проницаемости капилляров, что позволяет жидкости протекать в сетчатку. [1] Накопление жидкости в фовеа может поставить под угрозу зрение. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что VEGF-A способствует или ускоряет распад гематоэнцефалического барьера сетчатки глаза. [2] Агенты Anti-VEG связываются и ингибируют VEGF-A, клинические испытания показали, что лечение с помощью Anti-VEG может улучшить зрение  у больных с диабетическим макулярным отёком (DME). [3]

Какой из следующих анти-VEGF-агентов имеет наибольшую связывающее сродство к VEGF-A?

  • Афлиберцепт
  • Ранибизумаб
  • Бевацизумаб
  • Бевацизумаб и ранибизумаба оба разделяют самую высокую аффинность связывания

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Афлиберцепт имеет наибольшее сродство к VEGF-A, и, по оценкам остаётся биологически активным в глазу в течение 2,5 месяцев. [4] Ранибизумаб имеет более низкий молекулярный размер, чем афлиберцепт и бевацизумаб, и испытывает недостаток в Fc-области, что позволяет ему быстрее вымываться, чем крупным агентам anti-VEGF, потенциально снижая системное воздействие ранибизумаба. [4] Однако, клинические проявления этих различий в DME пока не ясны. [5]

Не все случаи DME требуют лечения. Исследования раннего лечение диабетической ретинопатии (ETDRS) установили критерии для определения того, имеет ли пациент клинически значимый макулярный отёк (CSME). Что из перечисленного не является критерием CSME?

  • Утолщение сетчатки в пределах 500 мкм от центра макулы
  • Твердые экссудаты вблизи центра макулы, связанные с утолщением сетчатки глаза
  • Площадь сетчатки утолщена по крайней на размер 1 диска,  если какая-либо часть расположена менее одного диаметра диска от центра ямки
  • Небольшая площадь утолщения сетчатки глаза расположены на  расстоянии 1500 микрон или дальше от центра

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

ETDRS определяет CSME как затрагивающий макулярную область. Это включает в себя утолщение сетчатки в пределах 500 мкм от макулярного центра или твёрдые экссудаты в пределах 500 мкм от макулярного центра, которые связаны со смежным утолщением сетчатки глаза, или утолщение, по меньшей мере, размером в 1 диск с любой части в пределах диаметра одного диска от макулярного центра.

К вам обратился 51-летний пациент с сахарным диабетом 2 типа и впервые установленным диагнозом DME. У пациента острота зрения 20/32 (6 / 9.5), артериальное давление 150/100, уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) 140 мг / дл, гликозилированный гемоглобин (HbA1c) на уровне 8%. Каков первый шаг, который вы должны предпринять, чтобы предотвратить потерю зрения у этого пациента?

  • Начать anti-VEGF терапию
  • Работа с пациентом, чтобы улучшить кровяное давление, уровень холестерина и сахара в крови
  • Назначить лазерную коагуляцию
  • Интравитреальная терапия кортикостероидами

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Плохой контроль уровня сахара в крови, повышенное диастолическое кровяное давление и высокий уровень холестерина способствуют развитию DME. [2,7] Хороший гликемический контроль, а также контроль артериального давления и уровня холестерина должны быть приоритетными. [2] Было показано, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа жёсткий контроль артериального давления уменьшает риск прогрессирования ретинопатии в примерно одной трети и уменьшает риск потери остроты зрения 3-х и более строчек примерно наполовину. [8]

Что из перечисленного верно в отношении пациентов, которые откладывают начало лечения с применением anti-VEGF?

  • Пациенты, которые получали только лазерное лечение до года, никакой пользы от анти-VEGF терапии не извлекают
  • Существенные выгоды возможны даже с задержкой лечения
  • Пациенты, которые откладывают anti-VEGF лечение до года, получают такую же остроту зрения, как и пациенты, начавшие лечение ранее
  • У пациентов, которые задерживают анти-VEGF лечение до года, улучшение наступает быстро

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Результаты длительного исследования RESTORE показало, что даже пациенты, получавшие только лазерную терапию в течение первого года, могут улучшить зрение  после  начала анти-VEGF терапии. [9] У пациентов,  получавших ранее только лазерное лечение, после начала  анти-VEGF-терапии наблюдалось улучшение зрительных функций на 75%, при применении ранибизумаба. Эти изменения произошли постепенно в течение двухлетнего курса.

Какие из следующих характеристик пациента позволяют предположить, что лазерная фотокоагуляция является лучшим вариантом, чем анти-VEGF-терапии?

  • Вовлечение центра в DME
  • Зрение 20/30 (6/9) или лучше
  • Зрение 20/40 (6/12) или хуже
  • Толщина сетчатки ≥ 350 мкм

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Лазерная коагуляция рекомендуется для пациентов с DME, с остротой зрения 20/30 (6/9) или лучше с или без вовлечения центра. [10] Пациенты с остротой зрения 20/30 (6/9) или лучше были исключены из большинства крупных рандомизированных исследований anti-VEGF терапии, из-за чего данные о использовании anti-VEGF терапии у пациентов с незначительной  потерей зрения отсутствуют [10]. 

К вам обратился 47-летний пациент с сахарным диабетом 2 типа, центрально-вовлеченым DME, и остротой зрения 20/40 (6/12). У него прозрачный хрусталик. Какой из следующих вариантов лечения будет лучшим выбором?

  • Лазерная фотокоагуляция
  • Anti-VEGF-терапия
  • Интравитреальная терапии кортикостероидами
  • Витрэктомия

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Anti-VEGF терапия рекомендуется для пациентов с центрально-вовлечённым DME и остротой зрения 20/40 (6/12) или хуже [10]. Лазерная фотокоагуляция была основной терапией DME в течение многих десятилетий. Тем не менее, всё больше данных свидетельствует об улучшении результатов с использованием анти-VEGF терапии. Мета-анализ 7 рандомизированных исследований, сравнивающих ранибизумаб с лазерной терапией, нашли ранибизумаб более эффективным как в показателе остроты зрения, так и анатомическом результате. [11] Исследование по эффективности схемы лечения Ранибизумаб плюс лазерная терапия – показали  результаты, которые были сопоставимы с таковыми у пациентов, принимающих только ранибизумаб в качестве монотерапии. Терапия кортикостероидами была связана с повышенным риском развития катаракты [10], что делает его менее подходящим вариантом для пациента с прозрачным хрусталиком. Существенно меньше доказательств в пользу витрэктомии, и некоторые результаты исследований имеют противоречивые данные. [10]

DME является основной причиной слепоты у трудоспособного населения. Лечение Anti-VEGF имеет потенциал, чтобы существенно уменьшить потери зрения в этой группе населения. Какое влияние может иметь этот метод лечения на слепоту у взрослых с центрально-вовлечённым DME?

  • Это может уменьшить ухудшение зрения на 25% и слепоты на 50%
  • Это может уменьшить ухудшение зрения на 45% и слепоты на 75%
  • Это может уменьшить ухудшение зрения на 75% и слепоты на 90%
  • Вероятно, никаких изменений в ухудшение зрения или слепота

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Как быстро вы должны ожидать улучшения у пациентов с CSME, получивших лечение anti-VEGF?

  • В течение 1 месяца
  • В течение 3 месяцев
  • 6 месяцев
  • 12 месяцев

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Признаки улучшения должны быть заметны в течение 1 месяца. Существенные улучшения остроты зрения были замечены у пациентов в течение 1 месяца, получавших Афлиберцепт, бевацизумаб или ранибизумаб при исследовании Протокол Т T. [5] В среднем, у пациентов во всех 3-х группах лечения увидели улучшения остроты зрения примерно на 5 букв в течение первых 4 недель. [5]

Хотя большинство пациентов, получавших anti-VEGF терапию, реагировали быстро, от 3% до 10% могут иметь отсроченный ответ. Что из перечисленного является неправильным об отсроченных ответах, основанных на RISE и RIDE испытаниях?

  • Первоначальные неответчики имели исходно меньший отёк  сетчатки по сравнению с ранними респондентами
  • У первоначальных неответчиков было меньшее уменьшение толщины сетчатки в течение 24 месяцев по сравнению с ранними респондентами
  • Поздние ответчики имели сопоставимые с ранними респондентами визуальные улучшения в течение 24 месяцев
  • Поздние ответчики имели существенно худшие анатомические результаты через 6 месяцев, чем ранние респонденты

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Поздние ответчики имели существенно худшие анатомические результаты через 6 месяцев, чем ранние респонденты. К 6 месяцам, поздние ответчики и ранние ответчики имели сопоставимые результаты на оптической когерентной томографии (OCT), основанные на анализе 24-месячных данных от RISE и RIDE испытаний [14]. Отсроченные ответчики начали с меньшего отёка сетчатки (median 397 µm) по сравнению с ранними респондентами (median 459 µm) и, в конечном итоге, с меньшим уменьшением толщины сетчатки на 24-м месяце. Однако, в течение 24 месяцев первоначальные неответчики добились успехов в остроте зрения (набирают в среднем 10 букв), результаты которых сопоставимы с ранними ответчиками.

У вас есть 42-летний пациент с центрально-вовлеченым DME и остротой зрения 20/40 (6/12). Пациент имеет нормальное кровяное давление и не имеет противопоказаний. Какие из следующих anti-VEGF продемонстрировал наибольшую эффективность для данного типа пациента?

  • Ранибизумаба
  • Афлиберцепт
  • Бевацизумаб
  • Все 3 имеют сравнимую эффективность для пациентов с остротой зрения 20/40 (6/12) или более

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Ранибизумаб, Афлиберцепт и Бевацизумаб имеют сравнимую эффективность для пациентов с остротой зрения 20/40 (6/12) и выше. Результаты испытания протокола T обнаружили, что все три препарата сопоставимо улучшают остроту зрения у пациентов с умеренной потерей зрения, у которых острота зрения  от  20/32 (6 / 9.5) до 20/40 (6/12). [5] Среднее улучшение было 8,0 букв с афлиберцептом, 7,5 с бевацизумабом и 8,3 с ранибизумабом [5]. Среднее количество инъекций было 9 или 10 для всех 3-х препаратов в течение годичного исследования. Наличие различных лекарственных средств в рамках системы здравоохранения, задержки, связанные с рецептурой, или ценой, могут стать фактором выбора между 3 препаратами. [1] 

У вас 56-летний пациент с центрально-вовлечённым DME и текущей остротой зрения 20/60 (6/18). Какие из перечисленных ниже препаратов продемонстрируют наилучшую эффективность для данного пациента?

  • Ранибизумаб 0,3 мг
  • Афлиберцепт
  • Бевацизумаб
  • Все 3 имеют сравнимую эффективность для пациентов с остротой зрения 20/50 (6/15) или ниже

Ваши коллеги ответили... Узнать их мнения и правильный ответ.

Афлиберцепт является лучшим выбором для этого пациента. Результаты испытания Протокол Т показали, что у пациентов с остротой зрения 20/50 (6/15) или ниже было больше улучшений в остроте зрения с афлиберцептом (среднее улучшение 18,9 букв), чем с ранибизумабом 0,3 мг (среднее улучшение 14,2 букв) или бевацизумабом (среднее улучшение 11.8 букв). [5] У пациентов, получавших ранибизумаб или афлиберцепт, также отмечалось большее снижение толщины сетчатки, чем у пациентов, получавших бевацизумаб, но это уменьшение было заметно только с улучшением остроты зрения среди пациентов с остротой зрения 20 / 50 (6/15) или хуже. [1] Уменьшение толщины сетчатки, вероятно, объясняет, почему меньшему числу пациентов в группе Афлиберцепт требуется дополнительное лазерное лечение по сравнению с пациентами из групп ранибизумаба и бевацизумаб. [1]

Комментарии:
 
Офтальмологические события
 
Facebook