Говорят Эксперты

Уйдут ли эксимерные лазеры в историю? Грядёт ли рефракционная революция?

«Результаты новой процедуры коррекции были потрясающими и превосходящими самые смелые ожидания!» – John Marshall, PhD, Лондон, институт Офтальмологии.

Новая рефракционная процедура, которая даёт возможность изменять кривизну роговицы в широких пределах, как уплощая, так и увеличивая крутизну её центральной части основана на воздействии микроволновой части электромагнитных волн на коллаген стромы роговицы. При проведении процедуры не требуется хирургического этапа вмешательства (выкраивания клапана либо удаления эпителия). Длительность процедуры – около 2 секунд, независимо от степени нарушения рефракции.

Первые клинические результаты использования данной процедуры и аппарата Keraflex KXL, компании Averdo, проведенные в клиниках Стамбула, показали великолепные предсказуемость и точность результатов коррекции. Новый метод коррекции аметропии имеет ряд весомых преимуществ. Во время процедуры не нарушается целостность коллагеновых волокон роговицы, тем самым ни в коей мере не компроментируется её прочность. Цена аппаратуры и обслуживания в десятки раз меньше цены эксимерного лазера.

Недостатком процедуры сегодня является недостаточно стойкий результат коррекции. Через 2-3 года роговицы начинает постепенно возвращаться в своё исходное состояние. Сочетание процедуры KXL с фотополимеризацией роговицы при помощи рибофлавина и ультрафиолета (UVX) по мнению авторов даст возможность увеличить длительность эффекта до 10 и более лет.

---

«Супер зрение» не является моей целью, так как зрение на среднее расстоянии и чтение являются более важными, особенно у пациентов старшего возраста

Чем больше мы узнаём о физиологии зрения, тем ближе мы подходим к решению вопросов коррекции пресбиопии. Продолжающиеся исследования показывают, что с нашим «супер зрением», которое мы предлагаем пациентам после лазерной коррекции, мы далеки от понимания настоящего функционального и физиологического зрения. Ретинальное изображение, получающееся в здоровом эметропическом глазу человека имеет определенный уровень аберраций высшего порядка. Такое изображение даёт возможность здоровому эметропическому глазу человека после 50-ти лет даже при полной потере аккомодации иметь «функциональную аккомодационную способность» в пределах 1.5&1.75 диоптрий.

Стало совершенно понятным, что «супер зрение» не является нашей целью, так как для повседневной жизни зрение на средней и близкой дистанциях становятся всё более важным и необходимым. Гипотетический глаз, снабжённый идеальной оптикой для «супер зрения», будет иметь настолько маленькую глубину фокуса, что даже объекты, находящиеся на средней дистанции будут расфокусированы и будут вызывать необходимость аккомодировать для чёткого зрения. В то же самое время, в глазу, имеющем незначительное количество аберраций высшего порядка и небольшой астигматизм, такие объекты будут в пределах глубины фокуса. Мы должны хорошо понимать и представлять себе эти ситуации, приступая к лазерной коррекции, особенно у пациентов старшего возраста». Иоаннис Палликарис.

---

Рефракционная хирургия у детей?

Практически все авторы сошлись во мнении о том, что несмотря на всю противоречивость и неоднозначность применения лазерной коррекции у детей в случаях высоких степеней нарушений рефракции, особенно при наличии анизометропии, применение лазерной коррекции оправдано и целесообразно. Evelyn A.Paysse, PhD, Техас, США говорит: «ранняя рефракционная хирургия у детей, не отвечающих положительно на лечение амблиопии, так же целесообразна, как и ранняя экстракция врождённой монокулярной катаракты. Рефракционная монокулярная амблиопия – это всегда амблиопия тяжёлой степени, потенциально приводящая к слабовидению.

Sandra M.Brown, Конкорд, США высказывает свою точку зрения: «рефракционная хирургия не может вылечить амблиопию. Она направлена на то, чтобы вылечить нарушение рефракции. После рефракционной хирургии мы должны прикладывать большие усилия для продолжения терапевтического лечения амблиопии.

Lawrence Tychsen, MD, Вашингтонгский университет, США, говорит: «Нам всегда нужна была рефракционная хирургия у детей. Просто потому что они дети. Они не хотят носить и не носят очки. По образу их жизни применение мягких контактных линз у них часто небезопасно».

Michael O’Keeffe, FRCS, Дублин, Ирландия, комментирует данную тему: «На мой взгляд, наиболее приемлемым методом хирургической коррекции нарушений рефракции у детей являются факические интраокулярные линзы. Современные заднекамерные факические линзы сгибаемые, требуют минимальных размеров туннелей для их имплантации и обладают высокой степень безопасности. Обратимость процедуры, возможность замены линзы, сохранение изначальной толщины роговицы являются большим преимуществом применения факических линз в растущем детском глазу».

«Я оперирую катаракты и имплантирую IOL у детей, начиная с 3-летнего возраста. Но я никогда не произвёл рефракционное вмешательство на роговице пациента моложе 18 лет! Сегодня я остаюсь абсолютно убеждённым в том, что рефракционная хирургия у детей может проводиться только на уровне медицинских клинических испытаний и только некоторыми, наиболее оснащёнными исследовательскими центрами. Для применения в широкой педиатрической практике нам предстоит решить ещё много вопросов стабильности, безопасности и результативности лазерных коррекций у детей», – заявляет профессор Richard L.Lindstrom

Его точку зрения поддерживает и Terry Kim, MD, Дурхам, США: «Мы занимаемся рефракционной хирургией у детей с 2006 года. И единственный однозначный вывод, к которому я могу прийти сегодня, - это то, что необходимо проспективное мультицентровое в идеале рандомизированное тщательно спланированное и контролируемое исследование. Вопросы безопасности, эффективности и стабильности у детей ещё требуют своего решения».

---

Золотой стандарт диагностики

Доктор Diana Do, профессор университета Джонса Гопкинса, Балтимор, США, говорит, что несмотря на значительный прогресс таких ранних методов диагностики неоваскуляризации хориоидеи, как ОСТ, флюоресцентная ангиография до сих пор остаётся золотым стандартом, как наиболее точный и детальный метод проявления ранних явлений неоваскуляризации заднего отрезка глаза.

 

---

Снова жёлтые линзы. Что же делать?

С 80-х годов прошлого столетия продолжаются неутихающие споры о роли голубой части спектра света в развитии возрастной макулодистрофии. По словам доктора Pande (Оксфорд, Великобритания), «на сегодняшний день существуют только два статистически достоверно задокументированных фактора риска развития возрастной макулодистрофии. Это возраст и курение. Те кто говорят иначе – либо не понимают, о чём идёт речь, либо кривят душой. На сегодня просто не существует достоверной и доказательной базы взаимосвязи голубой части спектра и развития возрастной макулодистрофии. Нет никакого резона блокировать голубой свет 24 часа в день для того, что бы привентировать возрастную макулодистрофию.

Связь между голубым светом и возрастной макулодистрофией дисскутабельна и до сих пор не доказана. Я не считаю целесообразным рисковать и получить разочарованного пациента, страдающего бессонницей из&за нарушения сакодических ритмов сна и бодрствования». Оппонирующая ему доктор Fiona Cuthbertson (Оксфорд, Великобритания) говорит, что несмотря на то, что не существует статистически достоверных доказательств защиты жёлтых линз, есть результаты исследований, которые показывают, что жёлтый фильтр защищает клетки от коротковолнового спектра в культуре тканей.

В то же время исследования по взаимосвязи жёлтых IOL и нарушения ритмов сна ещё продолжаются. «На мой взгляд не существует убедительных доказательств, говорящих, что нельзя применять жёлтые линзы у человека».

---

Можно ли не допустить развития тяжёлого кератоконуса?

Появление возможности остановить прогрессирование кератоконуса поставило перед офтальмологами задачу его раннего выявления. Клинические проявления кератоконуса, выявляемые при помощи щелевой лампы (стрии Вогта, синдром Мунсона, кольца Флейшнера, утолщенные стромальные нервные волокна, субэпителиальные рубцы) являются признаками клинически выраженного кератоконуса и нам нужны гораздо более совершенные методы обследования, дающие возможность выявлять кератоконус на более ранних стадиях.

«Применение современных приборов для топографического исследования роговицы, таких как ORBSCAN (Bausch&Lomb) и Scheimpflug, Pentacam (Oculus) дают возможность видеть не только переднюю, но и заднюю поверхность роговицы. Программное обеспечение этих приборов даёт возможность хирургу с большой точностью поставить диагноз кератоконуса уже на ранней стадии заболевания, – говорит Gearge D. Kymions, MD, PhD, Крит, Греция. – Наши исследования показали практически гарантированную стабилизацию прогрессирования кератоконуса на 8–10 лет после проведения процедуры фотополимеризации роговицы (UVX) и сохранить пациенту высокий уровень зрения при ранних выявлениях кератоконуса».

По мнению Rudy Nuijts,MD, Нидерланды, при условии стабилизации роговицы кросслинкингом, возможность коррекции высоких степеней нарушения рефракции и высокого астигматизма при помощи факических рефракционных IOL позволяют восстановить качественное зрение у пациентов с кератоконусом даже при выраженном кератоконусе и сохранить собственную роговицу, избежав необходимости пересадки. По мнению хирурга, в недалёком будущем количество пересадок роговицы, проводимых по поводу кератоконуса, резко сократится.

---

Ещё раз о Митомицине-С

Применение митомицина&С слабой концентрации в хирургии птеригиума дало возможность снизить число рецидивов с 70 до 7 % в условиях исследования, проводимого под руководством Ehab Ghoneim в университете Суэцкого Канала, Египет.

---

И о глаукоме…

Раннее выявление первичной открытоугольной глаукомы является, наверное, самым актуальным вопросом офтальмологии. По результатам 10-летнего Европейского исследования по профилактике глаукомы (EGPS) и исследования глазной гипертензии (OHTS) наиболее чувствительным и точным методом раннего выявления глаукомы является квантитативная периметрия. Современные методы фото и видео регистрации динамики изменений нервных волокон, такие, как сканирующая лазерная поляриметрия (GDx) и оптическая когерентная томография ( OCT) значительно улучшили диагностическое разрешение.

Тем не менее, применение только динамического контроля за состоянием нервных волокон даёт гарантированный результат ранней диагностики глаукомы в 35% случаев, в то время как ПРП – в 60%. Сочетание ПРП с каким-то из методов контроля волокон может повысить раннюю диагностику до 80%. (Stefano Miglor, MD, Миланский университет, Италия).

---

Хорошо забытое новое

Tri-MICS – название, предложенное для новой модификации факоэмульсификации, проводимой через три парацентеза. Процедуру предлагается проводить без применения вискоэластиков. При этом один из трёх портов, расположенных под углов 120°, используется для АСМ «anterior chamber mainteiner» – современный европейский аналог аппарата Касовского, широко применявшегося в Советском Союзе в 80&е годы. Постоянная подача жидкости в переднюю камеру во время проведения холодного фако через микротуннели способствует более стабильному внутриглазному давлению в ходе процедуры. По мнению автора, это создаёт лучшие условия для сохранения эндотелиальных клеток, защиты капсулы и радужки.

---

«По утрам надев трусы, не забудьте про часы» – Андрей Вознесенский

«Проведя гидродиссекцию, не забудьте про гидроделниацию, – говорит Uday Devgan, MD, FACS, Лос Анжелес, США. – Проведение двух процедур перед началом удаления ядра не только разделяет капсулу и содержимое хрусталика, но и резко уменьшает диаметр эндонуклеоса, именно той части хрусталика, которая подвергается воздействию ультразвука для его удаления. Более того, отделение эпинуклеуса создаёт дополнительный «буферный» слой защищающий капсулу хрусталика во время манипуляций с удалением ядра хрусталика».

---

Новый «аватар»

«Головная боль, возникающая у пациентов во время просмотра 3-Д фильмов, может быть новым «аватором» (визитной карточкой) скрытого косоглазия. Диссоциация полей зрения, которая возникает при пользовании поляризационных очков, может нарушать нестабильные фузионные рефлексы и связи. Это особенно относится к подросткам».