Клиническая характеристика разных видов аккомодационной содружественной эзотропии

Авторы: Сенякина А.С.
Другие публикации этого автора
Бушуева Наталья Николаевна – старший научный сотрудник НИИ глазных болезней им. В. П. Филатова, доктор медицинских наук, Заслуженный врач Украины
Другие публикации этого автора
Мартынюк С.В.
Другие публикации этого автора
04.11.2012 11:57

(Офтальмологический санаторий Барвинок, Тернополь; НИИ глазных болезней им. В.П.Филатова, Одесса)
Статья печатается с разрешения авторов.

Автор изображения: Billy Nunez.

Автор изображения: Billy Nunez.

ВВЕДЕНИЕ

Аккомодационное содружественное сходящееся косоглазие, далее аккомодационная эзотропия (АЭ), наблюдается у 36-60 % косящих детей. В 70-х годах прошлого столетия установлено, что существует несколько видов АЭ: рефракционная, нерефракционная, комбинированная, декомпенсированная. Установлено, что эти виды АЭ различаются между собой по степени аметропии, по величине угла девиации для дали и для близи и по влиянию на его оптической коррекции, по величине соотношения АК/А. Состояние зрительных функций (острота зрения, бинокулярное зрение, аккомодация), конвергенции остаются не изученными.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У 80 больных аккомодационной эзотропией в возрасте от 3 до 17 лет проведены: визометрия, рефрактометрия с помощью рефрактометра Хартингера, страбометрия методом Гиршберга и альтернирующим тестом с призмами при фиксации взгляда вблизи (40 см от глаз) и вдаль (1 м от глаз), бинокулометрия с помощью цветотеста ЦТ-1 и синоптофора, биомикроскопия, офтальмоскопия. Резерв абсолютной аккомодации (РАА) определялся методом Дашевского А.И. Величина АК/А вычислялась по формуле Morgan M.W. в модификации Поспелова В.И.[8]. Состояние конвергенции оценивалось методом Уорса. Для объективной количественной оценки состояния иннервации аккомодационной (цилиарной мышцы у 16 детей мы исследовали прямую и содружественную реакции зрачков на свет методом компьютерной пупиллографии с помощью Окулографа ОК-2, при которой определялись площади зрачков, латентные периоды и скорости зрачковых реакций[2].

В зависимости от вида аккомодационной эзотропии больные разделены на 4 группы: дети с рефракционной АЭ (43 больных), пациенты с нерефракционной АЭ (27 детей), больные комбинированной АЭ (7 человек) и дети с декомпенсированной АЭ (3 ребенка).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наши исследования подтвердили данные других авторов о том, что для рефракционной АЭ характерна гиперметропия высокой степени, которая, по нашим данным, имела место у 52.3±5.4 % глаз больных этой группы. У 47.7±5.4% глаз этих больных наблюдалась гиперметропия средней степени. При других видах АЭ высокая гиперметропия была в 2,4-3,5 раза реже: при нерефракционной – у 14.8±4.8 % глаз, при комбинированной – у 21.4±11.0 % глаз. Большинство глаз больных нерефракционной АЭ (66.7±6.7 %) имели легкую и среднюю степень гиперметропии, а у 18.5±5.6 % глаз наблюдалась эмметропия. Большинство глаз больных комбинированной АЭ (64.3±12.8 %) имели гиперметропию средней степени, а 14.3±9.4 % глаз – легкую степень гиперметропии. Из 6 глаз больных декомпенсированной АЭ гиперметропия легкой степени была у трех глаз (50.0±20.4 %), средней степени – у двух глаз (33.3±19.2 %) и только у одного глаза была высокая степень гиперметропии.

С коррекцией аметропии острота зрения соответствовала возрастной норме почти у половины глаз: при рефракционной АЭ – у 46.6±5.4 %, при нерефракционной АЭ – у 66.7±6.4 % глаз, при комбинированной АЭ – у 57.1 ±13.2 % глаз. Амблиопия легкой степени имела место у 19.8±4.3 % глаз детей с рефракционной АЭ, у 14.8±4.3 % глаз - больных нерефракционной АЭ, у 14.3±9.3 % глаз – пациентов с комбинированной АЭ. У больных декомпенсированной АЭ (3 ребенка) амблиопия легкой степени выявлена на 5 глазах(83.3±15.2 %), на одном глазу(16.7±15.2%) была амблиопия средней степени. Средняя степень амблиопии установлена у 25.5±4.7 % глаз детей с рефракционной АЭ, у 13.0±4.6 % глаз – пациентов с нерефракционной АЭ и у 21.4±11.0 % глаз – больных комбинированной АЭ. Высокая степень амблиопии имела место только у 8.1±2.9 % глаз больных рефракционной АЭ, у единичных больных с нерефракционной АЭ (5.5±3.1 %) и комбинированной АЭ (7.2±6.9 %).

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что амблиопия чаще наблюдается при рефракционном и комбинированном видах АЭ, причем у половины из них она была высокой и средней степени.

Данные исследования РАА показали, что при любом виде аккомодационной эзотропии РАА обоих глаз, особенно косящего, был низким либо вообще отсутствовал. Отсутствие РАА установлено при рефракционной АЭ у 30.2±4.9 % глаз, при нерефракционной АЭ – у 42.6±6.7 % глаз, при комбинированной - 64.3±19.2 % глаз, при декомпенсированной – у 66.7±19.2 % глаз. У половины глаз больных рефракционной АЭ (53.5±5.4 %) и у одной трети глаз больных нерефракционной АЭ (38.9±6.6 %), комбинированной (35.7±12.8 %), декомпенсированной (33.3±19.2 %) аккомодационной эзотропией РАА был в пределах от 1.0 до 3.5 дптр. Только у 16.3±4.0 % глаз больных рефракционной АЭ и у 18.5±5.3% глаз детей с нерефракционной аккомодационной эзотропией РАА был в пределах от 4 до 10 дптр.

Без оптической коррекции угол девиации при фиксации при фиксации отдаленного 1 м объекта у 25 больных был в пределах от 5 до 10°, 15 – 20 ° - у 28 пациентов. У больных нерефракционной АЭ (27 детей) девиации для дали не было. Средние величины угла девиации для дали без оптической коррекции при рефракционной (13,09±0,59°), комбинированной (13,29±1,45°) и декомпенсированной (11,67±1,67°) АЭ были почти одинаковыми. При фиксации объекта вблизи (40 см от глаз) косоглазие было у всех 80 обследованных: микрострабизм (девиация 5°) – у двух больных, малый угол косоглазия (8 - 10°) – у 34 больных, 15 - 20°- у 41 пациента, 25 – 30 °- у трех больных. Средняя величина угла девиации для близи у больных комбинированной АЭ (22,14±1,7°) значительно превышала аналогичный показатель при рефракционной (13,09±0,59°), нерефракционной(11,81±0,75°)и декомпенсированной (11,67±1,67°) АЭ. Оптическая коррекция аметропии устраняла угол девиации у всех больных рефракционной АЭ. Для исправления угла девиации для близи у больных нерефракционной АЭ требовались положительные оптические линзы от 2,5 до 3,0 дптр при эмметропии и на 2,0 – 3,0 дптр больше величины, имеющейся у больного гиперметропии. У больных комбинированной АЭ ортотропия достигалась бифокальными очками, верхняя часть которых соответствовала аметропии, а нижняя была на 2,0 – 3,5 дптр больше.

Наши исследования подтвердили данные других офтальмологов, согласно которым для нерефракционной АЭ характерно высокое АК/А. Средняя величина АК/А, по нашим данным, при рефракционной АЭ равна 5,48±0,5 пр. дптр/дптр, при нерефракционной АЭ – 10,24±1,5 пр.дптр/дптр, при комбинированной АЭ – 7,4±1,2 пр.дптр/дптр.

С оптической коррекцией, обеспечивающей ортотропию, фузионная способность в гаплоскопических условиях у большинства больных рефракционной АЭ (65,1±7,3%) либо отсутствовала, либо ее амплитуда была резко снижена(4,6±3,1%). У трети больных этой группы (30,3±7,0%) выявлена нормальная фузионная способность с амплитудой фузии от 11 до 40°. Аналогичные данные мы получили и у больных нерефракционной АЭ: отсутствие фузии(51,9±9,6%) или фузия с уменьшенной амплитудой (14,8±6,8%) у большинства больных. Нормальная фузионная способность была у 33,3±9,0% больных нерефракционной АЭ. При комбинированной АЭ фузия отсутствовала у всех больных. Из трех больных декомпенсированной АЭ фузия с небольшой амплитудой была у двух больных (66,7±27.2%) и у одного пациента отсутствовала (33,3±27.2%).

Несмотря на достижение ортотропии с оптической коррекцией, наличие достаточно высокой остроты зрения, нормальной конвергенции и фузионной способности, у 65,1±7,3% больных рефракционной АЭ, у 66,7±9,1% детей с нерефракционной АЭ, у 71,4±17,1% пациентов с комбинированной АЭ и у всех больных декомпенсированной АЭ, по данным цветотеста, было монокулярное зрение. Одновременное зрение, по данным цветотеста, выявлено у 9,3±4,4% больных рефракционной АЭ, у 18,5±7,5% пациентов с нерефракционной АЭ, у 14,3±13,2% больных комбинированной АЭ. Бинокулярное зрение обнаружено у 25.6±6.6% больных рефракционной АЭ, у 14.8±6.8% детей с нерефракционной АЭ и только у одного больного комбинированной АЭ (14,3±13,2%).

Данные о средней величине площади зрачков больных различными видами аккомодационной эзотропии, полученные нами при пупиллографии в условиях фонового освещения (10 люкс) и при прямой и содружественной зрачковых реакциях на световой стимул (20 люкс) в течение 10 с, представлены в таблице 1. Анализ этих данных показывает, что у больных любым видом АЭ при фоновом освещении средняя величина площади зрачков обоих глаз почти в одинаковой мере была меньше, чем у здоровых детей. Световая стимуляция приводила к сужению зрачков, но их размер, как при прямой, так и при содружественной реакциях оставался большим, чем у здоровых детей, что свидетельствует об ослаблении реакции зрачков на свет.

Таблица 1

Средняя величина площади зрачков больных различными видами АЭ при фоновом освещении и при световой стимуляции (М±м) мм²

Условия пуппилографии

Здоровые дети (Бушуева Н.Н. с соавт., 2009)

Вид аккомодационной эзотропии

Рефракционная,

n=6

Нерефракционная,

n=6

Комбинированная,n=4

Фоновое освещение

46,0±1,5

33,1±4,1

31,8±3,7

38,6±3,0

30,2±2,7

40,8±3,5

32,2±4,0

Засвет

прямая реакция зрачков

11,2±1,7

15,6±4,8

15,0±5,1

19,2±2,6

13,0±1,7

26,6±3,7

14,9±2,7

содружест-венная реакция зрачков

12,1±1,7

18,3±4,9

18,8±5,3

19,7±3,3

14,7±2,6

15,8±4,3

20,3±3,1

Известно, что размер зрачков – величина очень вариабельная, подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Более стабильным и объективным критерием, отражающим сократительную способность сфинктера зрачка, является разница между величинами зрачка до и после стимуляции, то есть амплитуда изменения площади зрачка. Средние величины этого показателя представлены в таблице 2. Согласно данным, приведенным в этой таблице, как при прямой, так и при содружественной зрачковых реакциях, у больных любым видом аккомодационной эзотропии средние величины уменьшения площади зрачков обоих глаз были значительно меньше, чем у здоровых (р<0,05). Эти данные свидетельствуют о снижении сократительной способности сфинктеров зрачков обоих глаз больных аккомодационной эзотропией.

Таблица 2

Средняя величина уменьшения площади зрачков больных различными видами АЭ при световой стимуляции (М±м), мм²

Вид зрачковой реакции

Здоровые дети (Бушуева Н.Н. с соавт.,2009)

Вид аккомодационной эзотропии

Рефракционная,

n=6

Нерефракционная,

n=6

Комбинированная,

n= 4

ведущий глаз

косящий глаз

ведущий глаз

косящий глаз

ведущий глаз

косящий глаз

прямая реакция зрачков

26,1±2,2

17,5±1,9

16,8±2,9

19,3±1,7

17,2±3,2

14,2±3,1

17,2±1,8

содружественная реакция зрачков

26,2±0,1

15,1±2,2

13,5±2,4

15,8±3,2

19,1±3,4

20,0±5,0

12,1±4,8

В таблице 3 приведены данные о средних величинах латентного периода сужения зрачка при световой стимуляции и латентного периода его расширения после прекращения световой стимуляции. Статистический анализ этих данных не выявил существенных различий длительности периодов сужения и расширения зрачка как при прямой, так и при содружественной его реакциях между ведущим и косящим глазами за исключением более длительного латентного периода сужения зрачка при засвете косящего глаза у больных рефракционной АЭ и более длительного латентного периода расширения зрачков косящих глаз больных нерефракционной АЭ при прямой реакции. При прямой реакции на засвет латентные периоды сужения и расширения зрачков обоих глаз больных любим видом АЭ были длительнее, чем у здоровых детей (р<0,05). Латентный период сужения зрачка при содружественной реакции у всех больных любим видом АЭ был почти таким же, как у здоровых детей. Особенно длительным у больных любим видом АЭ был латентный период расширения зрачков обоих глаз. При прямой и содружественной реакции зрачков этот показатель у больных аккомодационной эзотропией был в 2 – 2.7 раза больше чем у здоровых детей. Эти данные свидетельствуют о ригидности, снижении лабильности зрачков обоих глаз больных аккомодационной эзотропией.

Таблица 3

Латентные периоды сужения и расширения зрачков больных различными видами АЭ при прямой и содружественной реакциях (М±м), с

Характер изменения зрачка

Вид зрачковой реакции

Здоровые дети (Бушуева Н.Н с соавт., 2009)

Вид аккомодационной эзотропии

Рефракционная,

n=6

Нерефракционная,

n=6

Комбинированная,

n= 4

ведущий глаз

косящий глаз

ведущий глаз

косящий глаз

ведущий глаз

косящий глаз

Сужение

прямая

0,2±0,02

0,3±0,07

0,6±0,1

0,3±0,06

0,3±0,09

0,4±0,17

0,6±0,13

содружест-венная

0,2±0,02

0,3±0,06

0,4±0,03

0,3±0,05

0,3±0,06

0,3±0,15

0,4±0,17

Расширение

прямая

0,5±0,06

1,7±0,28

3,6±0,29

1,8±0,16

3,8±0,38

2,2±0,19

3,4±0,61

содружест-венная

0,4±0,04

2,5±0,36

1,8±0,33

2,7±0,61

2,6±0,50

2,1±0,57

3,1±0,25

В таблице 4 приведены данные о скорости сужения и расширения зрачков при их прямой и содружественной реакциях. Сопоставление приведенных в этой таблице данных показывает, что скорости сужения и расширения зрачков обоих глаз больных любим видом АЭ, как при прямой, так и при содружественной реакциях, были одинаковыми, разница между ними статистически незначима. Но эти показатели обоих глаз у всех больных аккомодационной эзотропией были в 1,7 – 3,9 раза меньше, чем у здоровых детей. Замедление скорости прямой и содружественной реакций зрачков на свет свидетельствуют о повышении инертности зрачковой системы.

Таблица 4

Средняя скорость сужения и расширения зрачков больных различными видами АЭ при прямой и содружественной реакциях (М±м), мм ²/с

Характер изменения зрачка

Вид зрачковой реакции

Здоровые дети (Бушуева Н.Н. с соавт., 2009)

Вид аккомодационной эзотропии

Рефракционная,

n=6

Нерефракционная,

n=6

Комбинированная,

n=4

ведущий глаз

косящий глаз

ведущий глаз

косящий глаз

ведущий глаз

косящий глаз

Сужение

прямая

14,1±1,1

3,7±0,9

3,7±1,3

7,4±0,8

6,4±1,4

7,4±2,4

5,0±0,8

содружест-венная

14,9±1,2

4,7±0,9

4,2±1,0

8,5±2,6

6,1±1,4

4,2±0,6

3,3±2,7

Расширение

прямая

5,9±0,6

1,5±0,5

1,5±0,5

3,2±0,6

3,2±0,6

1,8±1,0

1,8±1,0

содружест-венная

6,9±0,6

2,3±0,6

2,3±0,6

2,8±0,6

2,8±0,6

3,9±1,7

3,9±1,7

Обобщая результаты пупиллографии, можно сделать вывод о том, что всем видам эзотропии характерны меньший размер, ригидность зрачков обоих глаз, пониженная скорость их сокращения, ослабление сократительной способности сфинктеров зрачков. В свете современных представлений о структуре и функции зрачковой системы такое двухстороннее нарушение ее функции может быть обусловлено усиленной парасимпатической иннервацией вследствие гиперфункции соответствующих структур претектальной области мезенцефалического отдела головного мозга. На фоне повышенной парасимпатической иннервации центрального генеза напряжение аккомодации для дали и для близи с целью компенсации аметропии у больных рефракционной АЭ и обеспечения нормального зрения на близком расстоянии у больных нерефракционной АЭ плюс сочетание обоих видов усиления аккомодации при комбинированной АЭ вызывает разной силы напряжение конвергенции, чем и объясняются характерные для каждого вида аккомодационной эзотропии изменения угла девации в зависимости от расстояния фиксации и силы положительной оптической линзы для его компенсации.

ВЫВОДЫ

1. Рефракционная аккомодационная эзотропия характеризуется одинаковой величиной угла девиации для дали и для близи, который устраняется оптической коррекцией аметропии; наличием высокой, реже средней степени гиперметропии; нормальной величиной АК/А. У половины больных имеется амблиопия средней, редко высокой степени и отсутствует фузия в гаплоскопических условиях или значительно уменьшена ее амплитуда. Конвергенция сохранена. Монокулярный характер зрения, по данным цветотеста, наблюдается у подавляющего большинства больных.

2. При нерефракционной аккомодационной эзотропии девиация возникает только при фиксации взгляда вблизи, при взгляде вдаль она исчезает. Рефракция – эмметропия, или гиперметропия легкой степени, в пределах возрастной нормы. Угол девиации устранялся положительными оптическими линзами, сила которых равна 2,0 – 3,5 дптр при эмметропии или на 2,0 – 3,5 дптр больше имеющейся у больного гиперметропии. Конвергенция сохранена. Соотношение АК/А выше нормы. Амблиопия легкой и средней степени присутствовала у одной трети больных. Отсутствие фузии или резкое ограничение ее амплитуды имело место у половины больных. Отсутствие бинокулярного зрения, по данным цветотеста, - почти у всех больных.

3. Для комбинированной аккомодационной эзотропии характерно наличие девации для близи и для дали, но угол девиации для близи больше, чем для дали; гиперметропия средней, реже легкой и высокой степени. Для устранения угла необходимы бифокальные положительные линзы, верхняя часть которых корригирует имеющуюся у больного гиперметропию, а нижняя часть на 2,0 – 3,5 дптр сильнее верхней. АК/А несколько выше нормы. Отсутствие конвергенции, амблиопия средней степени у половины больных. У всех больных отсутствует фузия в гаплоскопических условиях, монокулярное зрение по данным цветотеста.

4. Декомпенсированная аккомодационная эзотропия на начальной стадии носит характер рефракционной либо нерефракционной АЭ. Угол девиации устраняется непереносимой гиперкоррекцией положительными оптическими линзами, но даже с такой коррекцией периодически при фиксации мелких объектов возникает кратковременная эзотропия в силу развития неаккомодационного компонента, обусловленного вторичными изменениями в глазодвигательном аппарате.

5. При любом виде аккомодационной эзотропии наблюдается резкое снижение или отсутствие РАА; узкие, ригидные зрачки обоих глаз с ослаблением и замедлением их прямой и содружественной реакций на свет, что свидетельствует о повышенной парасимпатической иннервации вследствие гиперфункции контролирующих эту иннервацию структур претектальной области мезенцифалического отдела головного мозга.

6. Вид аккомодационной эзотропии определяется силой афферентации аккомодационного рефлекса. На фоне гиперактивности парасимпатической системы усиленная аккомодация с целью компенсации аметропии при рефракционном виде, напряжение аккомодации при фиксации вблизи с целью достижения четкого зрения при нерефракционном виде и усиленная аккомодация для достижения обоих этих целей у больных комбинированным видом аккомодации эзотропии вызывает дополнительное усиление парасимпатической иннервации, что приводит к увеличению аккомодационной конвергенции и возникновению эзотропии.

Комментарии:
 
 
Офтальмологические события
 
Facebook