Автоматизированная дуговая астигматомия в коррекции смешанного астигматизма у детей

Авторы: Ковалёв Андрей Иванович – к.м.н., врач высшей категории, член Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов, член Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, главный консультант компании Bausch&Lomb по лазерной коррекции зрения в Европейском регионе, официальный консультант швейцарской компании STAAR по имплантации внутриглазных контактных линз в странах Восточной Европы, официальный консультант американской компании Paragon в странах Восточной Европы по рефракционной терапии, главный врач медицинского центра АЙЛАЗ, офтальмолог-консультант – диплом Европейского образца FRCS (единственный в Украине), кавалер ордена «Хрест пошани України»
Другие публикации этого автора
Аверьянова Оксана Сергеевна – офтальмолог, кандидат медицинских наук, директор медицинского центра АЙЛАЗ, руководитель научно-методического центра рефракционной терапии
Другие публикации этого автора
13.02.2013 20:18

Медицинский центр АЙЛАЗ, Киев, Украина

Автор изображения: Rachell Sumpter.

Автор изображения: Rachell Sumpter.

Актуальность: Астигматизм достаточно часто диагностируется в детском возрасте и может быть причиной рефракционной амблиопии. Среди европейского населения астигматизм более 1.0Д встречается у 26.4% детей от 5 до 17 лет, среди азиатского населения – в 33.9% и среди афро-американцев – в 20% случаев. При астигматизме ребёнок никогда не может правильно сфокусировать одновременно зрительные стимулы различной ориентации. Многочисленные исследования показали, что астигматизм, не корригированный в детстве, может привести к стойкому снижению способности различать детали в оси астигматизма даже после коррекции астигматизма (Dobson V., с соавт.2003). Такое состояние определяется в клинике как меридиональная амблиопия (Miller J., 2000, Gwiazda J., 1985). Ряд работ показали, что меридиональная амблиопия не развивается у детей раннего возраста. Чувствительным периодом для развития амблиопии при астигматизме является возраст 3-5 лет (Gwiazda J.,1986, Gobb S.R., 1978). Это связано, по всей видимости, с усилением работы ребёнка на близком расстоянии и рассмотрением более мелких объектов. Дети с выраженным астигматизмом вынуждены использовать аккомодацию для компенсации, что приводит к быстрому истощению, головным болям, утомляемости и нестабильности психического поведения (Проскурина О.В.2010). С помощью очковой коррекции и мягких контактных линз не всегда достигается полная компенсация астигматизма. Кроме того, по данным некоторых авторов хорошая переносимость такой коррекции отмечается только у 38.9% детей (Harvey E.M.,2000). Для коррекции астигматизма у взрослых пациентов широко применяются современные методы рефракционной хирургии, в частности лазерная коррекция зрения (Sheludchenko B.M., 2002, Сидоренко Е.Е., 2010).

С нашей точки зрения – автоматизированная дуговая астигматомия является наиболее приемлемой формой рефракционной хирургии для детей с астигматизмом.

Суть метода заключается в том, что при помощи специального инструмента (астигматома) в проекции сильного меридиана на роговицу наносятся дуговые насечки. Насечки наносятся параллельно лимбу, 0.5 – 1.0 мм центральнее краевой петлистой сети. Положение, длина и глубина насечек вычисляются на основании топографических и пахиметрических данных при помощи специальных номограмм. Наиболее распространенными являются номограммы NAPA (Nichamin Age and Pachymetry Adjusted Nomogram) и DONO (Donnenfeld Nomogram). Наличие вакуумного фиксационного кольца, микрометрического алмазного ножа и точно настраиваемого «шаблона» для проведения дуговых насечек дает возможность получить насечки четко прогнозируемой формы, глубины, длины и располагающиеся точно в соответствующем расчету меридиане.

Методика нанесения насечек при помощи астигматома получила название «Автоматизированная Дуговая Лимбальная Астигматомия», в отличие от «Ручной Астигматомии», проводимой при помощи алмазного ножа, удерживаемого рукой хирурга, и при помощи кольца Мендоза, или аналогичного инструмента.

В результате астигматомии происходит уменьшение кривизны сильного меридиана с одновременным некоторым увеличением кривизны слабого меридиана, описываемое как «сдвоенный эффект» (coupling effect) астигматомии. Таким образом, роговица приобретает более симметричную форму и роговичный астигматизм снижается.

Высокая безопасность метода, возможность повторных вмешательств, отсутствие истончения роговицы позволяют использовать этот метод для коррекции высокого астигматизма у детей.

Задачи: Изучить эффективность и безопасность автоматизированной дуговой астигматомии для коррекции смешанного астигматизма у детей.

Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ историй болезней 22 детей в возрасте от 11 до 18 лет (средний возраст 15.3 года) со смешанным астигматизмом. 13 пациентов с односторонним смешанным астигматизмом составили первую группу, 9 детей – с двухсторонним смешанным астигматизмом (непереносимостью традиционных видов коррекции из-за высокой степени астигматизма и наличием амблиопии) – вторую группу.

Оценивались острота зрения без коррекции и с максимальной коррекцией до астигматомии, статическая рефракция на высоте циклоплегии, роговичный астигматизм, а также те же показатели через месяц после астигматомии. У всех пациентов оценивалась топограмма до и после хирургии (Orbiscan, Zyoptix 100, Bausch&Lomb).

Автоматизированная дуговая астигматомия проводилась с помощью аркутома Палликариса, использовались топографически ориентированная номограмма NAPA.

Результаты:

Острота зрения без коррекции и с максимальной коррекцией в обеих группах до проведения астигматомии была сравнима и составляла: в первой группе 0.11 и 0.53 (соответственно) и 0.13 и 0.43 – во второй.

В первой группе сферическая рефракция составила +3.25 (минимальная +1.18Д и максимальная +6.0Д), астигматизм -5.62Д (мин -3.5Д и макс -7.5Д). Роговичный астигматизм колебался от 3.5 до 7.5Д.

Во второй группе рефракционные данные были следующими: сферическая рефракция - +3.6Д (от +2.5 до +6.25Д), астигматизм - 6.4Д (от 5.0 до 9.25Д). Роговичный астигматизм от 4.0Д до 7.0Д.

Через месяц после проведения астигматомии* острота зрения без коррекции в первой группе составила 0.35, с максимальной коррекцией 0.65. Сферическая рефракция составила +1.43Д, астигматизм -2.91Д (от -1.0Д до -3.75Д). Роговичный астигматизм колебался от -3.25 до 0.75Д .

Во второй группе данные были следующими: острота зрения без коррекции 0.52, с максимальной коррекцией 0.72. Сферическая рефракция составила +1.25Д, астигматизм -2.36Д (от 3.0Д до 1.25Д).

Ни в одном случае не наблюдалось осложнений, связанных с астигматомией.

У всех пациентов определялся характер зрения (с полной коррекцией), а у части пациентов определялись также фузионные резервы.

В группе пациентов с монокулярным смешанным астигматизмом и эмметропией второго глаза зрение было бинокулярным у 38.6% пациентов, одновременным в 47.3% случаев и монокулярным в 14.1%.

В группе с двухсторонним смешанным астигматизмом соответственно в 64.7%, 30.1% и 5.2%.

Через месяц после астигматомии соотношение характера зрения в группах пациентов не изменилось.

Обсуждение результатов:

В результате проведения астигматомии удалось уменьшить степень роговичного астигматизма в среднем на 2.33Д (за один этап). «Сдвоенный эффект» астигматомии наиболее благоприятно проявился при коррекции пациентов со смешанным астигматизмом. Ослабление сильного меридиана роговицы, с одновременным усилением слабого меридиана, у таких пациентов позволило достичь практически эмметропической рефракции.

Сравнивая две группы пациентов (с одно- и двусторонним астигматизмом) нужно отметить, что, несмотря на сравнимые рефракционные результаты астигматомии, функциональные результаты отличались. Улучшение остроты зрения после астигматомии у пациентов с двусторонним процессом было практически в 2 раза более выражено, чем у пациентом с односторонним процессом (0.12 против 0.29). Таким образом, наличие выраженного ведущего (не астигматического) глаза, создает условия для более быстрого развития амблиопии астигматического глаза. Такие пациенты (с односторонним астигматизмом) требуют более пристального внимания и более ранних вмешательств для предотвращения развития амблиопии.

Все пациенты после астигматомии проходили курсы аппаратного лечения. Тем не менее, ни в одной группе не удалось получить 100% зрение, несмотря на достигнутые хорошие рефракционные результаты.

Характер зрения через месяц после проведения рефракционного вмешательства не менялся, что говорит о необходимости более длительного времени и дополнительного аппаратного лечения для развития бинокулярного зрения.

Заключение: Автоматизированная дуговая астигматомия является безопасным, эффективным и единственно возможным методом хирургической коррекции смешанного астигматизма у детей. Дуговая астигматомия даёт возможность в значительной степени уменьшить степень астигматизма и создать условия для переносимой полной очковой коррекции остаточного астигматизма. Не корригированный либо не достаточно корригируемый астигматизм у детей приводит к стойкой амблиопии. Астигматизм у детей должен корригироваться как можно раньше. Мы рекомендуем широко предлагать автоматизированную дуговую лимбальную астигматомию для детей в случаях высокого астигматизма и непереносимости других видов полной (!) коррекции.

_______________________________________________________________________________________ * - в случаях, когда астигматизм превышал 4.5Д, было проведено 2 этапа астигматомии с интервалом в 3 месяца.

Комментарии:
 
 
Офтальмологические события
 
Facebook