Снижение рисков воспаления и инфекции при катарактальной хирургии

Опубликовано 27.07.2011.

Один из ключей к успешной хирургии катаракты – профилактика осложнений, которые до сих пор встречаются приблизительно в 5% случаев. Инфекция и воспаление в виде цистоидного макулярного отёка – два наиболее часто встречающихся осложнения, которые требуют превентивных мер. Большинство хирургов используют с профилактической целью перед операцией флюорохинолоны, кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. В этой статье проведён обзор наиболее частых фармакологических стратегий профилактики осложнений катарактальной хирургии.

Понижение риска инфекции

Несмотря на новые хирургические технологии, сообщения о случаях эндофтальмитов после хирургии катаракты увеличились. Наиболее частой причиной эндофтальмита является проникновение в глаз микроорганизмов из конъюнктивальной флоры пациента, однако возможен так же и наружный источник – инструменты, расходные материалы, растворы, операционное поле и интраокулярные линзы. Для профилактики эндофтальмитов широко используются антибактериальные средства. Задача применения местной антибиотикотерапии – максимально снизить вероятность бактериальной интервенции во время операции либо через плохо адаптированные края раны в ближайший после операции период.

Флюорохинолоны четвёртого поколения, которые действуют на топоизомеразу IV и ДНК, наиболее часто используются в последние годы в катарактальной хирургии. Эти препараты заняли первую линию обороны благодаря их хорошей способности к пенетрации через роговицу, широкий спектр действия, минимальное токсическое воздействие на глаз и потенциально низкую бактериальную резистентность. Если эти препараты используются как предоперационная подготовка, то, как правило, назначаются за несколько дней перед операцией и продолжают использоваться 1-2 недели после.

В недавних исследованиях были проведены сравнения по спектру действия и по пенетрации ранних и последних генераций флюорохинолонов и была продемонстрирована значительно большая активность четвёртой генерации этой группы антибиотиков.

В in vitro сравнительные исследования четвертой, третьей и второй генерации флюорохинолонов показали большую активность к грамм-положительным бактериям, более высокую пенетрацию и практически одинаковую активность в отношении к грамм-отрицательной флоре.

Резистентность к антибиотикам – один из основных вопросов в пользовании антибиотиками. Резистентность к флюорохинолонам 4-го поколения отмечается крайне редко и многие исследователи считают, что высокие концентрации и длительность применения (не менее 7 дней) снижают такую угрозу.

Многие хирурги используют с целью профилактики эндофтальмита внутрикамерное введение цефуроксима. Однако известно, что псевдомона и Staphylococcus aureus (MRSA) проявляют резистентность по отношению к этому антибиотику. В то же время применение флюорохинолонов для введения в переднюю камеру в настоящее время используется лишь небольшим количеством хирургов.

Уменьшение воспаления

Микроразрезы, улучшенная техника операции безусловно снизили количество воспалительных осложнений, тем не менее воспалительная реакция остаётся одним из наиболее частых осложнений катарактальной хирургии.

Воспаление после катарактальной хирургии связано даже с незначительной травмой, каковой является разрез. Даже незначительная хирургическая травма может изменить барьер кровь-внутриглазная жидкость, что приведёт к выбросу белков, клеточной реакции и воспалению. Неконтролируемое воспаление даже слабой степени может привести к таким состояниям, как цистоидный отёк макулы и снижение зрения. Определённые сопутствующие факторы, такие как диабет, травма в анамнезе, применение тамсулозина (альфа1-адреноблокатор при аденоме простаты), плотная катаракта и удлинение времени факоэмульсификации могут увеличить риск послеоперационного воспаления. Поэтому профилактические меры снижения риска воспаления необходимы и оправданы.

Стероиды всегда являлись основным элементов терапии, контролирующей воспалительную реакцию на протяжении более чем полстолетия, и их использование расширялось в различных модификациях, делая их всё более эффективными, безопасными и удобными.

В последнее время нестероидные противовоспалительные препараты (NSAID) дополняют действие кортикостероидов, поскольку воздействуют на другие и те же элементы воспалительного каскада (рис. 1).

Рис 1. Стероиды уменьшают продукцию простагландинов и лейкотриенов за счёт ингибирования энзима фосфолипазы на раннем этапе воспалительного процесса. Считается, что это раннее блокирование воспалительного процесса является очень важным звеном в эффективном противовоспалительном действии.

NSAID блокируют циклооксигеназы, воздействуя не селективно на энзимы циклооксигеназ COX-1 и COX-2. По этой причине NSAID задерживают формирование простагландинов, участвующих в процессе воспаления.

Такой синергетический механизм действия позволяет получить максимальный эффект от одновременного применения обоих групп препаратов.

Нестероидные противовоспалительные препараты – NSAID

NSAID первоначально применялись из-за способности предотвращать внутриоперационный миоз и контролировать боль во время и после операции. Именно эти действия NSAID первоначально были подтверждены к использованию комиссией FDA. Целесообразность использования NSAID для профилактики послеоперационного цистоидного макулярного отёка была подтверждена рядом клинических исследования, которые наглядно продемонстрировали эффективность данной группы препаратов (табл. 1).

Табл. 1. Клинические исследования NSAID в профилактике CME

Противовоспалительное действие и способность проникать как в переднюю, так и заднюю камеры глаза – очень важные свойства NSAID в случаях, когда констатируется послеоперационный кистозный макулярный отёк. В настоящее время ведутся исследования в направлении разработки препаратов, которые позволят усилить этот важный эффект NSAID.

NSAID, так же как флюорохинолоны, часто назначают до операции катаракты и продолжают н протяжении длительного времени (от 1 до 2-х месяцев) после операции, особенно в случаях повышенного риска возникновения цистоидного макулярного отёка.

Стероиды

Ещё недавно кортикостероиды после операции применялись разными хирургами в разных дозах и в течение различного времени. В последнее время стероиды применяют в течение 1-го месяца после операции. В зависимости от степени выраженности воспалительной реакции и силы выбранного кортикостероида частота закапываний может колебаться от одного раза в день до закапывания каждые два часа. Наиболее важный аспект назначения кортикостероидов – постепенное снижение дозы, что делается для того, чтобы избежать возможного возвращения воспалительной реакции.

Стероиды имеют побочные действия и потому их приём требует постоянного мониторинга за пациентами. Наиболее частое осложнение – повышение внутриглазного давления. Точного понимания механизма подъёма внутриглазного давления нет. Однако известно, что в группу риска входят пациенты с диабетом, системными соединительнотканными заболеваниями (ревматоидный артрит, например), семейным диагнозом глаукомы.

Современные фармакологические возможности позволяют хирургам значительно снизить случаи воспалительных и инфекционных осложнений при хирургии катаракты. Тем не менее, именно инфекция и воспаление остаются наиболее грозными осложнениями катарактальной хирургии.

Коментарі

Завантаження...