Первый опыт применения фотополимеризации коллагена роговицы в лечении прогрессирующего кератоконуса у подростков. Топографически ориентированный метод

VisualParadox.com ©

В девяностых годах прошлого века группа авторов, профессора Воллензак, Спойлер и Зайлер (Wollensak G, Spoerl E, Seiler T.) в Дрезденском Университете (Германия) провели исследования и разработали научно обоснованную методику повышения прочности коллагена роговицы [10] В 2003 году ими были опубликованы результаты шестилетних наблюдений первых 22 пациентов, которым был применен новый метод терапевтического лечения прогрессирующего кератоконуса [12]. Методика получила название: рибофлавин – ультрафиолет индуцированная фотополимеризация коллагена роговицы (Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light) [12].  В настоящее время в англоязычных публикациях для сокращения названия принята аббревиатура CXL, или “Crosslinking”. В русскоязычных, чаще всего применяется прямая транслитерация: кросс-линкинг. Более чем десятилетний опыт применения кросс-линкинга в лечении кератоконуса доказал свою высокую эффективность. Вклад проф. Теодора Зайлера в разработку метода  по достоинству был оценен в 2008 году премией Келлмана, как самое революционное достижение офтальмологии последнего десятилетия.

За последние десять лет применения метода множество научных и клинических исследований показали, что в результате фотополимеризации плотность стромы роговицы увеличивается на 324%, а эффект стабилизации кератоконуса длится от 8 до 10 лет [11]. Наиболее выражен эффект фотополимеризации коллагена в поверхностных слоях роговицы. Толщина слоя «полимеризированного» коллагена после процедуры составляет около 300-350 микрон [9].

 По мировой статистике, эффективность процедуры фотополимеризации роговицы составляет более 97%. После проведения кросс-линкинга продолженный прогресс кератоконуса отмечается только в 1-3% случаев [7]. Кроме того, проведенные повторные процедуры фотополимеризации коллагена роговицы, проведенные по разным причинам в сроки от 6 месяцев до 10 лет, показали их безопасность и эффективность [6].

В процессе изменения ткани роговицы после фотополимеризации, происходит не только увеличение прочности, но и изменение ее профиля: уплощение и уменьшение степени астигматизма. Это приводит к улучшению остроты зрения. По данным разных авторов сферическая составляющая уменьшается в среднем на 1.7Д, а астигматизм  на 2.3Д. [1-4].

В последние годы продолжается  работа по оптимизации рефракционного эффекта кросс-линкинг [8].

Первые публикации о применении кросс-линкинга в лечении кератоконуса у детей появились в 2006 году [5], однако, до сих пор  эти работы касаются небольшого количества наблюдений, а отдалённые результаты наблюдения не более 12 месяцев.

Между тем, известно, что именно у детей прогрессия кератоконуса происходит наиболее быстро и драматично, часто осложняется острым гидропсом и необходимостью пересадки роговицы. Чем ранее диагностирован кератоконус, тем более неблагоприятным является прогноз заболевания и более вероятна необходимость пересадки роговицы.

Целью нашей работы было изучить эффективность и безопасность кросс-линкинга в лечении кератоконуса у детей и оптимизировать рефракционные результаты лечения с помощью топографически ориентированной методики кросс-линкинга, разработанной в медицинском центре АЙЛАЗ. Проанализировать отдалённые результаты лечения с точки зрения стабильности результатов и реабилитации зрения.

                               МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

 Проведен ретроспективный анализ 44 глаз 32 пациентов в возрасте от 11 до 18 лет (средний возраст 15.8 лет). У 12 пациентов был диагностирован двухсторонний прогрессирующий кератоконус. 8 пациентам лечение обоих глаз было проведено с интервалом в 3-6 месяцев. У 4-х пациентов лечение было проведено с интервалом в 12 месяцев.

Показанием к лечению была прогрессия кератоконуса. Критерием прогрессии являлось наличие хотя бы одного из следующих показателей (по отношению к данным 1 год назад):

• серия топограмм,  указывающая на увеличение K_max  на 1 и более диоптрий,
• увеличение астигматизма на 1 и более диоптрий,
• ухудшения остроты зрения с оптимальной коррекцией на 2 строки и более,
• субъективное увеличение светорассеяния,
• частая  (не менее 3-х раз) смена очков в течение года.

В ходе проведения диагностики, наблюдения и лечения пациентов применялись следующие методы обследования: определение максимальной остроты зрения без коррекции и с коррекцией, кератометрия и  рефрактометрия, биомикроскопия роговицы (особое внимание уделялось наличию стрий Вогта, миелинизированных волокон, помутнений роговицы и их локализации), бесконтактная тонометрия, топография переднего сегмента глаза (ORBSCAN, B&L, США), фоторегистрация роговицы, оптическая когерентная томография (OCT) роговицы (пахиметрия и послойное исследование для определения глубины расположения помутнений и исключения возможных разряжений ткани стромы) (Optovue, США), УЗ-пахиметрия, ультразвуковое и оптическое (OCT) определение толщины эпителия роговицы на верхушке кератоконуса.

Процедура кросс-линкинга выполнялась при толщине стромы роговицы не менее 400 микрон. С целью оптимизации толщины стромы роговицы при проведении процедуры фотополимеризации роговицы использовались изо- и гипотонические растворы 0.1% рибофлавина.

Процедура кросс-линкинга проводилась по классическому Цюрихскому протоколу (23 глаза), либо по модифицированной нами методике топографически ориентированного кросс-линкинга (21 глаз) (заявка на патент).

Классический (Цюрихский) протокол: субтотальная деэпителизация роговицы, диаметр деэпителизированной зоны 9.0-10.0 мм, насыщение роговицы рибофлавином в течение 30 минут (0.1% раствор рибофлавина инстиллируется каждые 2 минуты), облучение роговицы ультрафиолетовым светом (класс А – 367 нанометров (нм)) при интенсивности потока 3.0 mW/см², при продолжающейся инстилляции 0.1% раствора рибофлавина.

Модификация классического протокола достигалась смещением  (децентрацией) зоны облучения на верхушку кератоконуса, ориентированного по топограмме и ОСТ пахиметрии. При этом зона деэпителизации уменьшалась до диаметра 5.0-7.0 мм в зависимости от распространённости верхушки кератоконуса. Это позволяло провести кросс-линкинг в ограниченной его верхушкой зоне и ускорить процесс эпителизации, а так же ограничить зону уплощения роговицы областью её наибольшей эктазии.

Ультрафиолетовое облучение проводилось длиной волны 364 нм, при плотности потока 3.0 mW/см², суммарная доза в 5.0 Дж/см² достигалась за 30 минут облучения.

По окончанию процедуры всем пациентам одевалась защитная контактная линза до полной эпителизации роговицы, назначались инстилляции антибиотиков и искусственных заменителей слезы. После полной реэпителизации роговицы бандажная контактная линза снималась, дополнительно назначались стероидные и нестероидные противовоспалительные средства.

Режим послеоперационного наблюдения: на следующий день после проведения процедуры, через 5 дней (снятие линзы), через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Затем все пациенты были осмотрены через 2 года после проведения кросс-линкинга. Все пациенты продолжают находиться под наблюдением в медицинском центре АЙЛАЗ.

                             РЕЗУЛЬТАТЫ и ОБСУЖДЕНИЕ  

Сроки наблюдения составили от 12 до 46 месяцев (в среднем – 26.5 мес.).

Ни в одном случае не было отмечено прогрессирования кератоконуса. Внутриоперационных осложнений не было. Из ранних послеоперационных осложнений отмечалась: поздняя реэпителизация – 2 случая (реэпителизация через 7 и 9 дней), стерильные инфильтраты – в 2 случаях, усиленное рефлектирование (haze) – в 3-х случаях. Во всех случаях назначение адекватной терапии позволило полностью ликвидировать нежелательную реакцию роговицы.

Для анализа данных использовалась программа SPSS (версия 16). Проводился сравнительный анализ результатов до и через 12 месяцев после лечения отдельно в двух группах пациентов – лечение по классическому протоколу (23 глаза) и по модифицированной нами методике (21 глаз).  Результаты представлены в таблице 1 и 2 соответственно.

                                                                                                       Табл. 1

Результаты кросс-линкинга кератоконуса в педиатрической группе (классическая методика – Цюрихский протокол)

                                                                                                           Табл. 2

Результаты кросс-линкинга кератоконуса в педиатрической группе  (модифицированная методика – Топографически Ориентированная)

Эффективность кросс-линкинга в клинике оценивается следующими критериями:

• улучшение остроты зрения (либо стабильной остротой зрения),
• уплощением крутого меридиана роговицы,
• уменьшением степени роговичного астигматизма,
• улучшением индекса кератоконуса.

Во всех наблюдаемых нами случаях достигнута стабилизация кератоконуса.

Возникшие осложнения были устранены. При отсроченной деэпителизации роговицы мы расценивали это как результат движения глаза в момент облучения и травматизации ростковой зоны эпителия. В настоящее время проводится обязательная защита зоны лимба и ростковой зоны эпителия непрозрачным для ультрафиолета фильтром (заявка на полезную модель). Стерильные инфильтраты, описанные в литературе, не превышали частоты встречаемости у взрослых и  лечились закапыванием нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов. Во всех случаях остаточное помутнение роговицы находилось в оптически неактивной зоне и в дальнейшем не мешало зрению пациентов. Более интенсивное рефлектирование роговицы наблюдалось чаще, чем в группе взрослого контингента пациентов и сопровождалось более выраженным уплощением роговицы (на 4 и более диоптрий). Очевидно, процесс кросс-линкинга у детей протекает более бурно, чем у взрослых, с чем и связано более частое появление интенсивного рефлектирования.  Повышенное рефлектирование сопряжено  с  более выраженным эффектом уплощения роговицы. Ни в одном случае данное осложнение не вызвало ухудшения зрения, напротив, у этих пациентов зрение улучшилось на 2 и более строк.

Улучшение остроты зрения в группе пациентов, леченных по модифицированной методике, было более выраженным, так же как и уплощение роговицы и уменьшение астигматизма (см. табл. 1 и 2).

Тем не менее, в обеих группах статистически достоверным различиям подверглись одинаковые показатели – острота зрения и степень роговичного астигматизма

Следует отметить,  что ни в одном случае проведения кросс-линкинга по модифицированной методике, мы не отмечали задержки эпителизации роговицы, а  сроки эпителизации уменьшились (в среднем) с 4.5 до 3.2 дня.

ВЫВОДЫ:

Кросс-линкинг является безопасной и эффективной методикой лечения кератоконуса у детей. Процесс кросс-линкинга у детей происходит более бурно, чем во взрослой группе пациентов.

Модифицированная методика топографически ориентированного кросс-линкинга позволяет добиться более короткого срока эпителизации и даёт более выраженные топографические и оптические результаты: уплощение роговицы (особенно в крутом меридиане), уменьшение астигматизма, улучшение зрения.

Для подтверждения длительности эффекта стабилизации кератоконуса у детей, леченных с помощью фотополимеризации роговицы, необходим более длительный срок наблюдения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аверьянова О.С. Лечение кератоконуса – фотополимеризация роговицы. Отдалённые результаты / О.С.Аверьянова, Ф.И.Ковалёв ] // Филатовские чтения : Научно-практическая  конференция офтальмологов с международным участием, 28-29 мая 2009 г., Одесса, Украина, 2009. - 5.

2. Аверьянова О.С. Оптимизация оптических результатов фотополимеризации роговицы при кератоконусе / О.С.Аверьянова, В.В.Киреев] // Х11 съезд офтальмологов Украины, 26-28 мая 2010 г., Одесса, Украина, 2010. – 7-8.

3.    Аверьянова О.С. Оптимизация рефракционных результатов фотополимеризации роговицы при кератоконусе / О.С.Аверьянова, А.И.Ковалев, В.В. Киреев] // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского Государственного Медицинского Университета им. С.И.Георгиевского. – 2010. – Том 146 (I). – C.194. – Библиогр.: 6 назв.

4.    Аверьянова О.С., Киреев В.В. Топографически ориентированная фотополимеризация роговицы: оптимизация рефракционного эффекта/ О.С. Аверьянова, В.В.Киреев] // Таврический Медико-Биологический Весник – 2011-  Том 14. -  №4(56). – C.372. – Библиогр.: 4 назв.

5.    Caporossi A. Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-linking of corneal collagen: preliminary refractive results in an Italian study / A.Caporossi, S.Baiocchi // Journal Cataract Refract Surgery. – 2006. –May,32(5) – p.837-845. – Bibliogr.:17 title.

6.    Dhawan S. Complications of corneal collagen cross-linking./ S.Dhawan, K. Rao,  S.Natrajan //  Journal Ophthalmology. – 2011. – 869 – 125-132. – Bibliogr.: 18 title.

7.    Koller T. Complication and failure rates after corneal crosslinking / T.Koller, M.Mrochen, T.Seiler // Journal Cataract Refract Surgery. – 2009. – Aug;35(8). – 1358-1362. Bibliogr.:12 title.

8.    Kovalev A. Optimization of the results of corneal collagen cross-linking (CXL) / A.Kovalev, O.Averyanova //  XXVII congress of ESCRS, Barcelona. – 2009. – 458.

9.    Seiler T. Corneal cross-linking-induced stromal demarcation line / T.Seiler, F.Hafezi // Cornea. – 2006. – 25. – 1057-1059. – Bibliogr.:8 title.

10.  Spörl E. Studies on the stabilization of the cornea in rabbits / E.Spörl, J.Schreiber, K.Hellmund // Ophthalmologe. – 2000. – Mar. – 97(3). – 203-206. – Bibliogr.:16 title.

11.  Wollensak G, Iomdina E. Long-term biomechanical properties of rabbit cornea after photodynamic collagen crosslinking / G.Wollensak, E.Iomdina // Acta Ophthalmology. – 2009. – Feb;87(1). – 48-51. – Bibliogr.:5 title.

12.  Wollensak G. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus / G.Wollensak, E.Spoerl, T.Seiler // American Journal of Ophthalmology. – 2003. – May, 135(5). – 620-627. – Bibliogr.: 7 title.

Коментарі

Завантаження...