Обуздание близорукости: время пришло

The Author Ophthalmic & Physiological Optics © 2014 The College of Optometrists
Ophthalmic & Physiological Optics 34 (2014) 263–266

Автор изображения: Joshua Sebastian Torris.

Более века родители спрашивают врачей, можно ли что-нибудь сделать, чтобы замедлить развитие близорукости у их детей. Большинство врачей пожимают плечами и добавляют еще 0,50DS в рецепте ребенка, чтобы через год снова с ним встретиться. Теперь же всё изменилось. Ряд проведенных исследований продемонстрировали возможность замедления прогрессирования миопии в два раза, что позволяет врачам расширить свою практику за счет включения в неё методик контроля миопии. 

Оптические методы контроля миопии

Линзы прогрессирующего прибавления (Progressive addition spectacle lenses - PALs) достигают статистически значимого, но клинически неважного 11-13% замедления прогрессирования миопии, полученного в результате двух- и трехгодичных рандомизированных клинических испытаний.^1,2 Другие клинические испытания линз прогрессирующего прибавления и плоских бифокальных линз, проведенные в гипотетически высокорисковых группах, обнаружили аналогичные скромные терапевтические эффекты.^3-5 Есть сообщения о достижении большего лечебного эффекта при использовании исполнительных бифокальных линз (executive bifocals).^6,7 Группа близоруких канадских детей китайского происхождения рандомизированно была подвергнута одному из трех видов терапии: однофокальными (single-vision) линзами, исполнительными бифокальными линзами (executive bifocals) или бифокальными линзами с призмой в сегменте для близи каждой линзы.

После трех лет лечения терапевтический эффект достигал 39% и 51% для групп пациентов, использовавших бифокальные линзы без и с призмой, соответственно, хотя осевое удлинение было одинаковым в обеих группах. Указанные исследования с использованием мультифокальных линз основывались на гипотезе о возможности замедления развития миопии за счет уменьшения адаптации глаза к ослабленной аккомодации  при наличии адидации для близи (уменьшения потребности в аккомодации).

Основываясь на этой гипотезе, можно было бы ожидать, что все мультифокальные линзы будут вызывать подобный эффект, однако линзы прогрессирующего прибавления вызывали наименьший лечебный эффект, а бифокальные линзы – наибольший. Плоские D-сегментные линзы находились по эффективности посредине.

Взятые вместе, эти исследования подтверждают альтернативный механизм лечения: снижение периферийной ретинальной гиперопической расфокусировки  замедляет прогрессирование миопии, а это значит, что нужно дальше разрабатывать методики, снижающие периферийную гиперопическую расфокусировку. Действительно, ряд  методик лечения на основе этой гипотезы уже получили положительную оценку. Эти вопросы обсуждаются ниже, но сперва мы рассмотрим убедительные доказательства, полученные в исследованиях миопии, проведенных на животных. 

Данные использования оптических методов терапии, полученные в исследованиях на животных

В 2010 году в своей лекции по поводу награждения премией Prentice на ежегодном собрании Американской академии оптометрии, Эрл Смит (Earl Smith) проанализировал более десяти лет тщательных исследований, демонстрирующих жизнеспособность оптических методов контроля близорукости.⁸

Развитие преломляющей способности глаза регулируется визуальной обратной свиязью, а сам процесс может управляться с помощью оптических воздействий.^9,10 Вследствие важной роли центрального зрения у приматов, в целом, предполагается, что сигналы от фовеолярной ямки определяют влияние зрения на развитие преломляющей способности глаза.¹¹ Однако эксперименты на лабораторных животных показывают, что рост глаза и эмметропизация опосредованы местными ретинальными механизмами^12,13, а фовеальное зрение не является существенным для многих аспектов развития преломляющей способности глаза, зависящих от зрения.^14,15 Периферийная сетчатка, изолированно, может эффективно регулировать эмметропизацию и опосредовать влияние зрения на рефракционную способность глаза.¹⁴ Более того, при конфликтующих визуальных сигналах между ямкой и периферией периферийное зрение может доминировать  в развитии  преломляющей способности глаза.¹⁶  В совокупности эти результаты показывают, что оптические методы лечения близорукости, изменяющие периферийное зрение, являются многообещающими. 

Контроль миопии с использованием периферийной ретинальной гиперопической расфокусировки

Sankaridurg и др.¹⁷ сообщили о снижении периферийной гиперопической расфокусировки при помощи очковой линзы новой конструкции. Близоруким китайским детям было рандомизированно прописано ношение одного из трех видов линз новой конструкции либо обычных однофокальных линз в течение одного года. Для всей группы не было выявлено статистически значимого замедления развития миопии при ношении линз новой конструкции, однако у детей в возрасте до 12 лет с близорукими родителями прогрессирование миопии было на 30% медленнее, чем в контрольной группе. При ношении очков глаз движется за линзой, что может привести к снижению эффективности лечения. Если периферийная гиперопическая расфокусировка меняется с помощью оптического устройства, положение которого остается, по сути, фиксированным по отношению к оптической оси глаза, могут быть достигнуты более значимые положительные результаты.

Современная методика ночного изменения формы роговицы, или ортокератология (Орто-К), является эффективной для временного снижения миопии.¹⁸ Имеются непроверенные свидетельства того, что ортокератологические линзы могут замедлять прогрессирование близорукости у детей. Cho и др.¹⁹ и Walline и др.,²⁰ проведя независимо друг от друга анализ двухлетних исследований с ранее наблюдавшейся контрольной группой (использование мягких линз и очков, соответственно), обнаружили, что ношение линз для ночного изменения формы роговицы значительно замедляло осевое удлинение на 46% и 56%, соответственно. Эти предварительные результаты были подтверждены Cho и Cheung,²¹ которые сообщили о 43% лечебном эффекте после двухлетних рандомизированных клинических испытаний. Контактные линзы для ночного изменения формы роговицы вызывают уплощение центральной роговицы, оставляя периферийную роговицы в основном без изменений. Одним из последствий этого является изменение сферической аберрации роговицы, в результате чего корректируется фовеальное зрение до около эмметропии (near emmetropia), в то время как периферийная сетчатка остается относительно миопичной.^22-24 Таким образом, замедление прогрессирования миопии, вызываемое контактными линзами ночного изменения формы роговицы, подтверждает теорию периферийной гиперопической расфокусировки.

Sankaridurg и др.²⁵ сообщили интригующие результаты применения новых контактных линз, специально разработанных для снижения относительной периферической дальнозоркость. Прогрессирование дальнозоркости было на 34% меньше, чем при использовании однофокальных очков. Walline и др.²⁶ недавно сообщили, что повседневное ношение дистанционно-центрированных мультифокальных мягких контактных линз  с дальним центральным фокусом замедляло прогрессирование близорукости на 50% в двухлетнем исследовании, хотя это было в сравнении с ранее наблюдавшейся контрольной группой, а уменьшение осевого удлинения наблюдалось лишь у 29% испытуемых. Таким образом, два типа контактных линз, которые вызывают одинаковые периферические оптические измененеия,²² являются многообещающими для воздействия на миопию, несмотря на то, что практикующие врачи, естественно, захотят провести свои собственные оценивания хоть и низких, но вполне определенных рисков, связанных с ношением линз.²⁷ 

Фармакологические методы

Атропин, вероятно, является наиболее эффективным средством замедления прогрессирования близорукости с ретинальным или склеральным механизмом действия, а не аккомодативным.²⁸ Атропин широко используется в азиатских странах, однако на Западе наблюдается общее сопротивление его широкому применению из-за его побочных эффектов в виде циклоплегии и светобоязни. Недавнее клиническое испытание продемонстрировало, что более низкие концентрации атропина на уровне 0,1% и 0,01% могут замедлить прогрессирование миопии на 68% и 59% соответственно.²⁹ При концентрации атропина 0,01% аккомодация остается относительно неизменной, а симптомы её изменения отсутсвуют,³⁰ что делает его применение привлекательным. Ввиду этого атропинотерапия постепенно набирает обороты в США. Эффект низкой дозы атропина равен или больше эффекта селективных мускариновых антагонистов, о котором сообщалось и который в сочетании с дороговизной, связанной с разработкой лекарственных средств, скорее всего, притормозят коммерциализацию новых анти-миопичных препаратов. 

Поведенческие подходы

Замедление развития близорукости путем изменения поведения ребенка имеет сомнительную историю, включая так называемый методом  «ЯсноВидения» (SeeClearly) (HTTP://en.wikipedia.org/wiki/See_Clearly_Method) и метод Бейтса (Bates),³² а последние попытки контролировать близорукость, тренируя зрение, провалились.³³

Последние исследования продемонстрировали убедительные доказательства того, что чем больше времени проводится на улице, тем ниже риск развития миопии.^34,36 Время, проведенное на открытом воздухе в детстве, не связано с темпами прогрессирования близорукости ^37,38 и, похоже, не связано со стабилизацией близорукости. ³⁹ Предварительное клиническое испытание, проведенное в Китае, позволило сделать вывод о том, что распространённость близорукости может быть снижена с помощью программы деятельности на открытом воздухе. ³⁷

Врачи должны стимулировать родителей вынуждать их детей проводить больше времени на открытом воздухе. Это может быть частью более широкого здорового посыла общественности в свете возрастающих темпов ожирения в детском возрасте. 

Будущее уже наступило

Читателям следует ожидать дополнительных доказательств клинического контроля миопии в скором будущем. Оптические методы лечения будут отточены (в частности, лечение контактными линзами), а дополнительные клинические испытания повысят наше понимание базовых механизмов лечения. Учитывая эффективность атропина, коммерческая разработка специальных антимиопичных лекарственных средств, скорее всего, остановилась, хотя создание наноустройств для постоянного выделения лекарств будет привлекательной альтернативой ежедневному использованию препаратов.⁴¹ Наконец, остаётся неясным механизм, лежащий в основе благотворного влияния пребывания на открытом воздухе,.⁴² Вероятно, в нем определенную роль играет витамин D, ⁴³ уровень освещенности и спектральный состав.⁴⁴ Последнее могло бы привести к изменениям в освещении классов – возможно, выступая в некотором роде эквивалентом фтора для зубов. В то же время, пришло время клиницистам предложить варианты лечения для своих маленьких пациентов. Как бы там ни было, и контактные линзы ночного изменения формы роговицы, и мультифокальные и бифокальные мягкиелинзы и атропин – все заслуживают внимания врачей. Дети достойны нечто иного, чем дополнительные 0.50DS. 

Использованная литература

1. Gwiazda J, Hyman L, Hussein M et al. A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 1492–1500.

2. Edwards MH, Li RW, Lam CS, Lew JK & Yu BS. The Hong Kong progressive lens myopia control study: study design and main findings. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43: 2852–2858.

3. Correction of Myopia Evaluation Trial 2 Study Group. Pro-gressive-addition lenses versus single-vision lenses for slowing progression of myopia in children with high accommodative lag and near esophoria. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 2749–2757.

4. Berntsen DA, Sinnott LT, Mutti DO & Zadnik K. A randomized trial using progressive addition lenses to evaluate theories of myopia progression in children with a high lag of accommodation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 640–649.

5. Fulk GW, Cyert LA & Parker DE. A randomized trial of the effect of single-vision vs. bifocal lenses on myopia progression in children with esophoria. Optom Vis Sci 2000; 77: 395–401.

6. Cheng D, Schmid KL, Woo GC & Drobe B. Randomized trial of effect of bifocal and prismatic bifocal spectacles on myopic progression: two-year results. Arch Ophthalmol 2010; 128: 12–19.

7. Cheng D, Woo GC, Drobe B & Schmid KL. Effect of bifocal and prismatic bifocal spectacles on myopia progression in children: three-year results of a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 258–264.

8. Smith EL 3rd. Prentice Award Lecture 2010: a case for peripheral optical treatment strategies for myopia. Optom Vis Sci 2011; 88: 1029–1044.

9. Schaeffel F, Glasser A & Howland HC. Accommodation, refractive error and eye growth in chickens. Vision Res 1988; 28: 639–657.

10. Hung LF, Crawford ML & Smith EL. Spectacle lenses alter eye growth and the refractive status of young monkeys. Nat Med 1995; 1: 761–765.

11. Stone RA & Flitcroft DI. Ocular shape and myopia. Ann Acad Med Singapore 2004; 33: 7–15.

12. Smith EL 3rd, Huang J, Hung LF, Blasdel TL, Humbird TL & Bockhorst KH. Hemiretinal form deprivation: evidence for local control of eye growth and refractive development in infant monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009; 50: 5057–5069.

13. Huang J, Hung LF, Ramamirtham R et al. Effects of form deprivation on peripheral refractions and ocular shape in infant rhesus monkeys (Macaca mulatta). Invest Ophthalmol Vis Sci 2009; 50: 4033–4044.

14. Smith EL 3rd, Kee CS, Ramamirtham R, Qiao-Grider Y & Hung LF. Peripheral vision can influence eye growth and refractive development in infant monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 3965–3972.

15. Smith EL 3rd, Ramamirtham R, Qiao-Grider Y et al. Effects of foveal ablation on emmetropization and form-depriva-tion myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 3914–3922.

16. Smith EL 3rd, Hung LF & Huang J. Relative peripheral hyperopic defocus alters central refractive development in infant monkeys. Vision Res 2009; 49: 2386–2392.

17. Sankaridurg P, Donovan L, Varnas S et al. Spectacle lenses designed to reduce progression of myopia: 12-month results. Optom Vis Sci 2010; 87: 631–641.

18. Nichols JJ, Marsich MM, Nguyen M, Barr JT & Bullimore MA. Overnight orthokeratology. Optom Vis Sci 2000; 77: 252–259.

19. Cho P, Cheung SW & Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res 2005; 30: 71–80.

20. Walline JJ, Jones LA & Sinnott LT. Corneal reshaping and myopia progression. Br J Ophthalmol 2009; 93: 1181–1185.

21. Cho P & Cheung SW. Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 7077–7085.

22. Ticak A & Walline JJ. Peripheral optics with bifocal soft and corneal reshaping contact lenses. Optom Vis Sci 2013; 90: 3–8.

23. Kang P & Swarbrick H. Peripheral refraction in myopic children wearing orthokeratology and gas-permeable lenses. Optom Vis Sci 2011; 88: 476–482.

24. Charman WN, Mountford J, Atchison DA & Markwell EL. Peripheral refraction in orthokeratology patients. Optom Vis Sci 2006; 83: 641–648.

25. Sankaridurg P, Holden B, Smith E 3rd et al. Decrease in rate of myopia progression with a contact lens designed to reduce relative peripheral hyperopia: one-year results. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 9362–9367.

26. Walline JJ, Greiner KL, McVey ME & Jones-Jordan LA. Multifocal contact lens myopia control. Optom Vis Sci 2013; 90: 1207–1214.

27. Bullimore MA, Sinnott LT & Jones-Jordan LA. The risk of microbial keratitis with overnight corneal reshaping lenses. Optom Vis Sci 2013; 90: 937–944.

28.       McBrien NA, Stell WK & Carr B. How does atropine exert its anti-myopia effects? Ophthalmic Physiol Opt 2013; 33: 373–378.

29. Chia A, Chua WH, Cheung YB et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2). Ophthalmology 2012; 119: 347–354.

30. Cooper J, Eisenberg N, Schulman E & Wang FM. Maximum atropine dose without clinical signs or symptoms. Optom Vis Sci 2013; 90: 1467–1472.

31. Siatkowski RM, Cotter SA, Crockett RS, Miller JM, Novack GD & Zadnik K. Two-year multicenter, randomized, dou-ble-masked, placebo-controlled, parallel safety and efficacy study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia. J AAPOS 2008; 12: 332–339.

32. Elliott DB. The Bates method, elixirs, potions and other cures for myopia: how do they work? Ophthalmic Physiol Opt 2013; 33: 75–77.

33. Allen PM, Radhakrishnan H, Price H et al. A randomised clinical trial to assess the effect of a dual treatment on myopia progression: the Cambridge Anti-Myopia Study. Ophthalmic Physiol Opt 2013; 33: 267–276.

34. Mutti DO, Mitchell GL, Moeschberger ML, Jones LA & Zadnik K. Parental myopia, near work, school achievement, and children’s refractive error. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43: 3633–3640.

35. Saw SM, Chua WH, Hong CY et al. Nearwork in early-onset myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43: 332–339.

36. Rose KA, Morgan IG, Ip J et al. Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children. Ophthalmology 2008; 115: 1279–1285.

37. Wu PC, Tsai CL, Wu HL, Yang YH & Kuo HK. Outdoor activity during class recess reduces myopia onset and progression in school children. Ophthalmology 2013; 120: 1080–1085.

38. Jones-Jordan LA, Sinnott LT, Cotter SA et al. Time outdoors, visual activity, and myopia progression in juvenile-onset myopes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 7169–7175.

39. Scheiman M, Zhang Q, Gwiazda J et al. Visual activity and its association with myopia stabilisation. Ophthalmic Physiol Opt 2014; 34: 353–361.

40. Ngo CS, Pan CW, Finkelstein EA et al. A cluster randomised controlled trial evaluating an incentive-based outdoor physical activity programme to increase outdoor time and prevent myopia in children. Ophthalmic Physiol Opt 2014; 34: 362–368.

41. Garhwal R, Shady SF, Ellis EJ et al. Sustained ocular delivery of ciprofloxacin using nanospheres and conventional contact lens materials. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 1341– 1352.

42. Norton TT & Siegwart JT Jr. Light levels, refractive development, and myopia – a speculative review. Exp Eye Res 2013; 114: 48–57.

43. Mutti DO, Cooper ME, Dragan E et al. Vitamin D receptor (VDR) and group specific component (GC, vitamin D-binding protein) polymorphisms in myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 3818–3824.

44. Ngo C, Saw SM, Dharani R & Flitcroft I. Does sunlight (bright lights) explain the protective effects of outdoor activity against myopia? Ophthalmic Physiol Opt 2013; 33: 368–372.