Когда использовать лазерную иридопластику?

Закрытоугольные глаукомы – это группа различных заболеваний, характеризующаяся специфическим иридотрабекулярным взаиморасположением, повреждением трабекулы и её дисфункцией, повышением ВГД, глаукоматозной оптической нейропатией и потерей поля зрения.

Несмотря на то, что закрытие угла может развиваться из-за множества причин, лазерная иридэктомия успешно исключает относительный зрачковый блок из процесса закрытия угла в независимости от того, является ли зрачковый блок ведущим механизмом закрытия угла или закрытие угла происходит по каким-то другим механизмам.

Аргон-лазерная периферическая иридопластика  (АЛПИ) – это лазерная хирургическая техника, разработанная с целью уменьшить или исключить иридотрабекулярный контакт тогда, когда лазерная иридотомия не способна  открыть оппозиционно закрытый угол (механизм, не связанный со зрачковым блоком) или же в случае, когда лазерная иридотомия не возможна. Большое внимание к дифференциальной диагностике закрытия угла остаётся ключевым фактором раннего выявления глаз, которые не будут положительно реагировать на лазерную иридотомию, или у которых может развиться повторное закрытие угла.

Нужно отметить, что закрытие угла, связанное с возникновением и развитием периферических и передних синехий (синехиальное закрытие угла), не может быть остановлено иридопластикой.

Устойчивое закрытие угла, следующее за успешно проведенной лазерной иридотомией и разрешением зрачкового блока, обычно следует  в случаях, если процесс закрытия угла имеет в своей основе причину, находящуюся за плоскостью радужки. Это может случиться на уровне цилиарного тела, хрусталика или сил, происходящих из заднего сегмента. Конфигурация (синдром) плоской радужки, ленсиндуцированное закрытие угла (набухающий, сублюксированный или дислоцированный хрусталик), процессы, происходящие в заднем сегменте глаза (синдромы злокачественной глаукомы, окклюзия центральной вены сетчатки, склеропластические операции по поводу отслойки сетчатки, экстенсивная панретинальная лазеркоагуляция, задние склериты, медикаментозно вызванные отслойки сосудистой), являются потенциальными причинами механизма закрытия угла, не связанные со зрачковым блоком.

АЛПИ обычно показана для уменьшения или исключения остаточного или упорного иридо-трабекулярного контакта в глазах с функционирующей иридотомией.  Иридотомия может быть признана функциональной, только если передняя капсула хрусталика может быть визуализирована через иридотомию или уменьшение выстояния периферической радужки, может быть продемонстрирована на инструментальных снимках переднего сегмента (ОСТ, UBM, Orbiscan, Shemphlug). Любой остаточный зрачковый блок со временем сведёт на нет эффект даже успешно проведенной иридопластики.

Специальные  показания к  аргон лазерной периферической иридопластике.

1. остаточное оппозиционное закрытие угла после лазерной иридотомии:

Зрачковый блок является причиной иридо-трабекулярного контакта в подавляющем большинстве глаз с закрытоугольной глаукомой и корригируется при помощи лазерной иридотомии. АЛПИ показана, если гониоскопия подтверждает  наличие стойкого иридо-трабекулярного контакта. АЛПИ не показана,  если  гониоскопия выявляет только синехиальное закрытие угла без остаточной оппозиции. Конфигурация плоской радужки является наиболее частой причиной возвратного иридо-трабекулярного контакта и хорошо поддаётся коррекции при помощи иридопластики. Глаза с мелким передним сегментом, возникающим из-за увеличения хрусталика или передней сублюксации хрусталика (например, слабость цинновых связок при псевдоэксфолиативном синдроме), так же хорошо поддаётся коррекции АЛПИ.

2. острое закрытие угла передней камеры при наличии функционирующей лазерной ириодотомии:

Рецидивирующее закрытие угла после успешной иридотомии связано с блокирующим механизмом без зрачкового блока. АЛПИ может быть проведена для прерывания острого приступа (описано ниже) или для расширения угла после того, как острый приступ был блокирован.

3. острый приступ закрытоугольной глаукомы, когда иридотомия невозможна из-за мутных сред:

Лечение острого закрытия угла состоит в уменьшении ВГД и восстановлении анатомического соотношения. В случаях, когда медикаментозная терапия не может уменьшить ВГД или лазерная иридотомия не может быть проведена из-за помутнения сред, АЛПИ может быть использована для прерывания острого приступа, снижения ВГД и создания интервала времени, чтобы медикаментозная терапия могла подействовать и создать возможность для проведения лазерной иридотомии через прозрачные среды. Для многих глаз с закрытием угла, связанным с расположением хрусталика, АЛПИ может создать интервал времени для уменьшения воспалительной реакции и снижения ВГД перед экстракцией катаракты. Даже если атака блокирована, иридотомия или катарактальная хирургия (если необходимо) должна быть проведена как можно раньше для устранения любого относительного зрачкового блока, который остаётся.

4. рецидивирующее закрытие угла после иридотомии и иридопластики:

Глаза,  нуждающиеся в АЛПИ, часто имеют необычную конфигурацию угла или анатомию глаза. Периодическая гониоскопия должна регулярно проводиться для выявления прогрессирующего сужения угла с рецидивирующим иридо-трабекулярным контактом и может выявить показания для повторной иридопластики даже спустя годы после первоначально успешно проведенного лечения.

5. перед лазертрабекулопластикой, когда угол остаётся анатомически узким после иридотомии:

У некоторых пациентов анатомически узкий угол делает лазерную трабекулопластику технически сложной. АЛПИ может быть использована для расширения угла  у некоторых пациентов, у которых изменение положения линзы и изменение направления взгляда во время трабекулопластики не даёт возможность получить адекватное гониоскопическое изображение. Такие глаза имею угол, который слишком узок для проведения прямой трабекулопластики и имеют повышенный риск развития периферических передних синехий после процедуры. Другие виды терапии глаукомы, часто в комбинации с удалением хрусталика, могут быть лучшей альтернативой для таких глаз.

Хирургическая техника АЛПИ.

Успешная лазерная иридопластика зависит от правильной локализации лазерных аппликаций на периферию радужки. Каждый очаг должен быть большой (размер пятна 500 мкм), импульс должен быть длительный (0.5-0.7 сек.), относительно низкой энергии (200-500 мW, в зависимости от пигментации радужки). Линза типа Абрахама улучшает прицеливание лазерного луча, который должен пройти частично через лимбальную зону для того, чтобы быть уверенным, что очаг будет адекватно периферичным. Немедленным эффектом лазерного воздействия является сокращение радужки к центру лазерного пятна. Всего 24-30 аппликаций должно быть расположено по окружности,  видимые сосуды должны быть исключены из зоны аппликации.

Послеоперационное лечение  инстилляциями стероидом 4 раза в день в течение 4-х дней обычно достаточно для минимизации внутриглазной воспалительной реакции. Зажившие лазерные аппликации обычно видны на крайней периферии радужки.

Рис. 1. Периферические циркулярные лазерные  иридопластические аппликации  на глазу с плоской радужкой и лазерной иридотомией.

Заключение:

Иридопластика – это полезная техника для расширения угла передней камеры при правильном клиническом применении. Несмотря на то, что техника является достаточно простой и детально описана во множестве источников, нужно быть осторожным для того, чтобы избежать таких осложнений, как ишемия радужки, хронические воспаления, периферические передние синехии и травма роговицы.

Тщательное расположение лазерных аппликаций и правильный выбор пациентов дают положительные результаты в этих тяжёлых случаях закрытоугольной глаукомы.

Литература:

1.  Ritch R, Liebmann JM. Argon laser peripheral iridoplasty. Ophthalmic Surg Lasers. 1996;27:289-300.

2.  Liebmann JM, Ritch R. Laser surgery for angle closure glaucoma. Semin Ophthalmol. 2002;17:84-91.

3.  Ritch R, Tham CC, Lam DS. Argon laser peripheral iridoplasty (ALPI): an update. Surv Ophthalmol. 2007; 52:279-288.

4.  Ritch R. Argon laser treatment for medically unresponsive attacks of angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol. 1982;94:197-204.