Мифы и заблуждения о лазерной коррекции

Автор: Donnenfeld Eric D. – MD, профессор офтальмологии Нью-Йоркского университета, консультант компаний Alcon, AMO, Bausch&Lomb, Carl Zess Meditec
Інші публікації цього автора

Хотя до сих пор периодически возникают дискуссии, кто же всё-таки первый в начале 90-х годов сделал операцию ЛАСИК, Палликарис или Буррато, одно совершенно не подлежит сомнению. Несмотря на достаточно короткую историю, операция ЛАСИК изменила жизнь миллионов людей. С самого начала эта операция была достаточно безопасным и эффективным методом коррекции нарушения рефракции. Тем не менее, сегодня, несмотря на большой клинический и достаточный исторический опыт, репутация операции ЛАСИК неоправданно занижена. Частично это можно объяснить тем, что жалобы и нарекания недовольных пациентов очень широко распространяются и долго циркулируют в Интернете и социальных медиа. Хотя нельзя все проблемы списывать только на недовольных пациентов. В дополнение к этому нужно чётко осознавать что многие наши коллеги до сих пор думают о ЛАСИКе, его результатах и осложнениях, пользуясь данными тех ранних дней 90-х годов, когда ЛАСИК только завоёвывал своё место в офтальмологи. С тех пор в умах некоторых специалистов и в интернете циркулируют мифы и заблуждения о современной методике ЛАСИК.

Цель данной статьи – развенчать некоторые мифы и заблуждения и дать лучшее понимание того, чего действительно можно достичь с помощью операции ЛАСИК.

6 основных мифов:

Миф №1.

Врачи никогда не сделают операцию ЛАСИК на своих собственных глазах.

Не так давно было проведено специальное исследование доктором Kezirian с коллегами, которое показало, что рефракционные хирурги в 4 раза чаще делают себе рефракционные операции, чем в среднем все остальные люди. В данном исследовании были использованы результаты опроса 250 случайно выбранных практикующих рефракционных хирургов. Среди них было выявлено 107 кандидатов на лазерную коррекцию. Из них ко времени проведения исследования 67 человек уже сделали себе лазерную коррекцию зрения (65.7% – ЛАСИK,  34.3% – ЛАСЕК). Более того, 91% из всех респондентов утверждали, что они рекомендовали лазерную коррекцию своим родственникам и близким.

В отдельном исследовании 132 хирурга, которым была проведена лазерная коррекция, ответили на специальный опросник из 12 вопросов. По результатам ответов 95.3% были полностью удовлетворены результатами коррекции и 84.8% отметили улучшение качества зрения после лазерной коррекции по сравнению с предоперационной остротой зрения с очками либо контактными линзами.

Миф №2:

Контактные линзы безопаснее, чем ЛАСИК.

В 2009 году Mc.Gee  и Mathors сравнили безопасность ЛАСИКа и ношение контактных линз и обнаружили, что риск осложнений, приводящих к стойкому снижению зрения при проведения ЛАСИКа, сравним с риском таких осложнений  при использовании мягких линз дневного ношения и гораздо ниже, чем риск таких же осложнений при использовании мягких контактных линз длительного ношения. Единственный вид контактных линз, которые оказались несколько более безопасными в использовании, чем лазерная коррекция, были жёсткие газопроницаемые линзы дневного использования. Выводами авторов явилось то, что пациенты, длительно пользующиеся контактными линзами, находятся под постоянным риском осложнений, а пациенты после лазерной коррекции находятся под этим риском только непосредственно после операции в короткий период восстановления.

Миф №3:

ЛАСИК значительно увеличивает риск светорассеяния и гало эффект и снижает качество зрения.

В соответствии с результатами специального исследования «PROWL -1  и 2 (patient reported outcomes with LASIK)» светорассеяние и гало-эффект действительно присутствует первые 3 месяца после проведения ЛАСИКа.  Однако после 3-х месяцев светорассеяния и гало-эффекты резко снижаются и достигают того уровня, который был у пациентов при использовании очков и других видов коррекции. В дополнение к этому ни один пациент не отметил снижения качества зрения по сравнению с дооперационным периодом.

Другое исследование показало, что 88% пилотов, которым была проведена лазерная коррекция зрения, отметили, что качество их зрения в ночное время улучшилось по сравнению с их зрением в очках до операции. 

Миф №4:

После проведения ЛАСИК очень часто возникает синдром сухого глаза.

Исследования «PROWL -1 и 2» также исследовали наличие синдрома сухого глаза у пациентов после ЛАСИК. Через 3 месяца после операции 23% пациентов отмечали слабо выраженные симптомы сухости глаза. Только 3% пациентов в исследовании PROWL -1 и 2% пациентов в исследовании PROWL -2 отмечали симптомы сухого глаза средней степени выраженности. И, соответственно, 1 и 3 % отмечали выраженные симптомы сухости глаз.  Во время визита через 6 месяцев после операции те же пациенты отмечали значительное улучшение или полное отсутствие симптомов сухого глаза. Более того, общая степень удовлетворённости пациентов результатами операции ЛАСИК и качеством зрения была очень высокой в обоих группах – 96% пациентов в первом исследовании и 98.7% – во втором были полностью удовлетворены качеством зрения через 3 месяца после операции и не испытывали дискомфорта, связанного с синдромом сухого глаза.

Ещё нужно понимать, что сегодня мы имеем гораздо лучшие средства диагностики и исследования синдрома сухого глаза, которые дают нам возможность гораздо точнее идентифицировать пациентов с повышенным риском возникновения синдрома сухого глаза после операции, и мы имеем средства гораздо лучшей терапии, чем это было ранее. Нельзя отрицать, что синдром сухого глаза – это важный вопрос ЛАСИК хирургии.  Действительно, существует значительное снижение чувствительности роговицы в раннем послеоперационном периоде и это сопровождается появлением синдрома сухого глаза. Однако, через 6 месяцев после операции уровень чувствительности роговицы полностью возвращается к предоперационному и симптомы сухого глаза, связанные с операцией, проходят.

Миф №5:

Безопасность и точность процедуры ЛАСИК с 90-х годов не изменилась.

Развенчание этого мифа требует от нас просмотреть результаты первых исследований по безопасности ЛАСИК, которые были проведены Kremer с колл. и сравнить их с сегодняшними результатами лазерных коррекций.

В исследовании, проведенном доктором Kremer, приведены результаты коррекций 2 482 глаз, которым была проведена ЛАСИК коррекция близорукости от -1.0 до -15.0 Диоптрий с цилиндром до 5.0 Диоптрий. Длительность наблюдений – до 1 года. Все пациенты были разбиты на 2 группы в зависимости от степени близорукости. Первая группа – близорукость до -7.0Д, вторая – выше -7.0Д.

• Через 6 месяцев после операции 40.5% глаз из первой группы и 39.9% глаз из второй группы достигли остроты зрения 1.0 и лучше.
• 90.3% и 92.2% глаз в этих же группах достигли остроты зрения 0.5 и выше.
• Через 12 месяцев 31.7% пациентов из первой группы и 32.7% пациентов из второй группы имели зрение 1.0 и выше и 86.7% и 87.4% соответственно имели остроту зрения 0.5 и выше.

Что касается предсказуемости результатов, то:

• через 6 месяцев 71% и 74% глаз из первой и второй групп имели рефракцию +0.5Д и 87.8% и 92.6% соответственно в пределах +1.0Д,
• через 12 месяцев эти цифры снизились до 67% с +0.5Д и 85.6% с+1.0Д в первой группе и до 62.6 с +0.5Д и 85.5% с+1.0Д во второй группе,
• 6.8% глаз с миопией -7.0 и более диоптрий имели потерю максимальной остроты зрения в 2 строки через 6 месяцев после операции,
• только 40% глаз с исходной близорукостью менее 6.0Д и 14% глаз с близорукостью более -7.0Д к концу исследования сохранили остроту зрения без коррекции 1.0.

Ситуация изменилась сегодня!

Процедура ЛАСИК прошла длительный период становления с тех времён. Последующие исследования постоянно показывали возрастающее количество пациентов, достигающих зрения без коррекции, равного 1.0 и более, и всё меньшее количество пациентов, у которых наблюдалось снижение максимально возможного зрения. В течение всех этих десятилетий тенденция улучшения результатов ЛАСИКа не снижалась.

Наиболее точными и окончательными исследованиями, которые были проведены по поводу результатов ЛАСИК коррекции, были исследования PROWL, проведенные под эгидой FDA.

В первом исследовании 99% пациентов, а во втором исследовании 96%  достигли остроты зрения без коррекции 1.0 и лучше через 3 месяца после операции. Ни один пациент не потребовал последующей докоррекции. Более того, ни у одного пациента не было остроты зрения менее 0.5 и ни один пациент с предоперационной максимальной остротой зрения 1.0 не имел максимальной остроты зрения меньше, чем 0.85.

В недавно опубликованном ревью мировых публикаций по результатам ЛАСИК были обобщены результаты 2915 публикаций.

 В этих публикациях были обобщены результаты коррекций более 68 000 глаз. Авторы пришли к заключению, что в среднем во всех публикациях около 95.4% пациентов были полностью удовлетворены результатами своих коррекций. Это означает, что ЛАСИК является наиболее результативной из всех плановых операций, включая такие, как ринопластика, пластика груди, липосакция, подтяжку лица, абдоминопластику и контурную пластику, включая инъекции ботокса. В этом же литературном ревью уровень симптоматики синдрома сухого глаза изменился после операции совершенно незначительно по сравнению с предоперационным периодом (32% – до операции и 35% – после). 

Миф №6:

ЛАСИК часто сопровождается осложнениями.

В 1999 году Stulting  с колл. опубликовал работу, в которой заявил, что при ЛАСИКе осложнения возникают у 5% пациентов. Однако эти результаты относятся только к результатам работы одной группы хирургов. Melki и Azar  в 2001 году опубликовали свою работу, в которой описали основные осложнения, связанные с ЛАСИК процедурой, отметив, что они встречаются около 3% и практически все связаны с формированием клапана. С того времени внедрение в хирургическую практику нового поколения механических  и фемтосекундных технологий формирования клапана значительно снизило уровень осложнений, связанных с клапаном. Так же важно помнить, что значительно изменились и показания к проведению лазерной коррекции и ЛАСИК, в частности. В первые годы лазерные коррекции проводили и у пациентов с близорукостью до -20.0 Д. Сегодня мы знаем более детально ограничения и оптические особенности строения глаза и то, что уровень осложнений после ЛАСИК резко возрастает при исходной близорукости более -7.0Д.

Наш ответ на осложнения:

В ответ на возникновение осложнений, связанных с ЛАСИК, были основаны несколько веб-сайтов, которые фокусировали своё внимание на этих осложнениях. Ключевой идеей в создании этих сайтов была координация между профессиональными рефракционными хирургами для лучшего понимания этих осложнений, обсуждения возможности лечения, выработки общих подходов, лучшему выявлению пациентов с потенциальными рисками возникновения осложнений, выработки общей стратегии информированных согласий и распространении этих знаний среди специалистов. К сожалению, как это известно всем офтальмологам, которые занимаются лазерной коррекцией, информация с этих научных сайтов была использована юристами и другими организациями для контрпропаганды и очернения идеи лазерной коррекции как таковой. Так сложились обстоятельства, что сайты, которые были созданы для улучшения результатов лазерной коррекции были использованы противниками методики и все мы теперь должны обсуждать с нашими потенциальными пациентами информацию, которая должна была использоваться только в научных целях.

Разные впечатления:

В 2008 году после того, как организация FDA в США получила 140 жалоб от пациентов, которым была проведена ЛАСИК процедура, были начаты публичные судебные слушания. Антиласиковая активность была начата и было создано лобби, целью которого было запретить лазерную коррекцию в США. Для этого использовались свидетельские показания, включая истории депрессии, суицидальных попыток и других психологических проблем  пациентов. Группа поддержки ЛАСИКа выступила свидетелями в этих публичных слушаниях, в которых говорилось о безопасности, точности и предсказуемости процедуры. Из этих слушаний автор статьи вынес  совершенно чёткие представления об этих недовольных пациентах. Он понял, что у всех этих пациентов есть одна общая проблема: они чувствовали себя покинутыми своими хирургами. «В этот момент я понял, что я никогда не должен оставлять пациента один на один с его проблемами и если я сам не могу предоставить пациенту ту помощь и внимание, в которых он или она нуждаются, я, со своей стороны, должен найти кого-то из своих коллег, кто может это сделать».

Как мы можем двигаться вперёд?

В зоне нашей ответственности должны быть, в первую очередь, информирование и обучение наших пациентов, что их ждёт в результате лазерной коррекции. Таким образом, мы можем улучшить удовлетворённость пациентов в результатах лазерной коррекции. Конечно, идеальным вариантом является получение 100% результата, когда все пациенты после лазерной коррекции видят так же, или лучше, как они видели с максимальной коррекцией до операции. Сегодня мы знаем, что процент тех пациентов, которые не получили это искомое 100% зрение, невелик. Но, наверное, самое важное, это настойчиво работать с пациентами, которые чувствуют неудовлетворённость своим зрением после лазерной коррекции и никогда не давать им почувствовать себя покинутыми и без надлежащего сопровождения.

Литература:

1. Pallikaris I, Papatzanaki M, Stathi EZ, et al. Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg Med. 1990;10:463-468.

2. Buratto L, Ferrari M, Genisi C. Keratomileusis for myopia with the excimer laser (Buratto technique): short-term results. Refract Corneal Surg. 1993:9(2 Suppl);130-133.

3. Buratto L, Ferrari M, Genisi C. Myopic keratomileusis with the excimer laser: 1-year follow-up. Refract Corneal Surg. 1993;9:12-19.

4. Kezirian GM, Parkhurst DG, Brinton JP, et al. Prevalence of laser vision correction in ophthalmologists who perform refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2015;41:1826-1832.

5. Pasquali TA, Smadja D, Savetsky MJ, et al. Long-term follow-up after laser vision correction in physicians: Quality of life and patient satisfaction. J Cataract Refract Surg. 2014;40(3):395-402.

6. McGee HT, Mathers WD. Laser in situ keratomileusis versus long-term contact lens wear: Decision analysis. J Cataract Refract Surg. 2009;35(11):1860-1867.

7. FDA website. Patient-reported outcomes with LASIK (PROWL-1) results. http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/SurgeryandLifeSupport/LASIK/UCM421192.pdf. Accessed June 7, 2016.

8. FDA website. Patient-reported outcomes with LASIK (PROWL-2) results. http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/SurgeryandLifeSupport/LASIK/UCM421193.pdf. Accessed June 7, 2016.

9. Tanzer DJ, Brunstetter T, Zeber R, et al. Laser in situ keratomileusis in United States Naval aviators. J Cataract Refract Surg. 2013;39(7):1047-1058.

10. Donnenfeld ED, Solomon K, Perry HD, et al. The effect of hinge position on corneal sensation and dry eye after LASIK. Ophthalmology. 2003;110(5):1023-1029; discussion 1029-1030.

11. Kremer FB, Pronesti G, Solat J, et al. Prospective LASIK trial for myopia and myopic astigmatism: 1-year results. Ann Ophthalmol. 2001;33(4):315-322.

12. Yuen KH, Chan WK, Kho J, et al. A 10-year prospective audit of LASIK outcomes for myopia in 37,932 eyes at a single institution in Asia. Ophthalmology. 2010;117(6):1236-1244.

13. Solomon KD, Fernández de Castro LE, Sandoval HP, et al. LASIK world literature review. Ophthalmology. 2009;116(4):691-701.

14. Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, et al. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology. 1999;106(1):13-20.

15. Melki SA, Azar DT. LASIK complications: Etiology, management, and prevention. Surv Ophthalmol. 2001;46(2):95-116.

16. Sugar A, Rapuano CJ, Culbertson WW, et al. Laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism: Safety and efficacy. Ophthalmology. 2002;109(1):175-187.

Коментарі

Завантаження...