Как изменять расчётную силу интраокулярной линзы в нестандартных случаях?

Ocular surgery news US edition, 11, 2016

С новейшими методами расчётов оптической силы ИОЛ мы приближаемся в 90% случаев, когда наша результирующая рефракция находится в пределах +\-0.5Д от расчётной. Универсальная формула Барретта использует улучшенные алгоритмы, метод HILL-RBF использует искусственный интеллект и большие группы данных, и последняя СУПЕР формула Ladas использует оба новых метода так же, как и большие группы данных, в постоянно обновляющейся и самообучающейся базе. Но даже использование этих современных техник расчёта  не освобождает нас от необходимости изменять  расчётную силу линз в необычных случаях.

Случай применения линзы другого дизайна:

А-константа отражает множество особенностей линзы, такие как эффективная позиция линзы, геометрия линзы, рефракционный индекс и многое другое. Если мы планируем имплантировать какую-то определённую линзу в капсулярный мешок, а затем принимаем решение имплантировать линзы другого дизайна, нам надо правильно подобрать оптическую силу новой линзы для того, чтобы получить тот же рефракционный эффект. Это может произойти, если нет данной конкретной линзы необходимой оптической силы или если мы решили перейти на другую линзу для того, чтобы лучше обеспечить её контакт с тканями пациента.

Разница между А-константами двух типов линз и является тем необходимым параметром для изменения оптической силы ИОЛ.

К примеру, если мы планируем имплантировать ИОЛ +20.0Д с А-константой 119.2 в капсулу, но потом решили имплантировать другую линзу в А-константой 118.7 тоже в капсулу, нам нужно изменить оптическую силу линзы на  118.7-119.2, т.е. на -0.5Д. Искомая линза - +19.5Д будет создавать тот е рефракционный эффект, как и рассчитанная линза.

Это же правило относится также и при переходе на переднекамерные линзы. Если оригинальная линза для фиксации в капсулу, рассчитанной оптической силой +20.0Д и А-константой 119.2, будет заменена на переднекамерную линзу с А-константой 115.7, нам нужно изменить оптическую силу линзы на 115.7- 119.2, т.е. на -3.5Д. Значит, имплантируемая линза должна иметь оптическую силу 16.5Д.

Фиксация линзы в sulcus

В большинстве случае мы всегда может имплантировать линзы в капсулу, как и планировали. Но в некоторых случаях выраженной слабости капсулы мы можем решить имплантировать линзы в цилиарную борозду. Дизайн линзы должен позволять её имплантацию и фиксацию в sulcus.

Как правило,  это трёхкомпонентные линзы диаметром 13.0-13.5мм. Вся линза, включая гаптику и оптику, может быть расположена в задней камере. Альтернативно мы можем решить и дополнительно фиксировать оптику в капсулорексисе. Когда мы меняем позицию линзы, мы должны изменить её оптическую силу, чтобы она соответствовала положению линзы. Если вся линза находится в задней камере, необходим перерасчёт. Однако, если оптика линзы фиксирована в капсуле через капсулорексис, то никаких перерасчётов не нужно, так как оптика находится в капсуле.

Первым шагом для перерасчёта является сравнение А-констант двух моделей линз по методике, описанной выше. Если мы меняем положение линзы и линза расположена ближе кпереди, в задней камере, а не в капсуле, оптическая сила линзы должна быть уменьшена по сравнению с расчётной. Приблизительные расчёты проводятся по «правилу девяти».

Все линзы разделяются на три группы до 9.0, 18.0 и 27.0Д.

Расчётная сила линзы уменьшается, соответственно, уменьшается на 0.5, 1.0 и 1.5Д.

Слабость цинновой связки и глаза после витрэктомии

В глазах с ослабленными (растянутыми) циркулярными связками хрусталика, как при псевдоэксфолиативном синдроме, оптика ИОЛ может располагаться глубже, чем ожидалось. При растянутых связках вся иридо-хрусталиковая диафрагма может быть смещена вперёд, и при осмотре передняя камера выглядит достаточно узкой. В ходе операции относительно большой и тяжелый собственный хрусталик заменяется относительно тонкой и легкой ИОЛ. При этом вся диафрагма смещается глубже, чем ожидалось. В таких ситуациях рекомендовано увеличить расчётную оптическую силу ИОЛ на 0.5D для компенсации оптического эффекта смещения ИОЛ и возникновения гиперметропического «рефракционного сюрприза» после операции.

В глазах с авитрией после витрэктомии, отсутствие передней гиалоидной мембраны стекловидного тела также приводит к смещению ИОЛ кзади. В этих случаях также рекомендовано увеличить оптическую силу ИОЛ на 0.5D по сравнению с расчётной.

Короткие и длинные глаза

Оригинальная SRK регрессивная формула даёт возможность получить желаемую рефракцию у большинства пациентов после операции экстракции катаракты и имплантации ИОЛ. Эта формула хорошо работает с глазами среднего размера, но менее точна при длинных или очень коротких глазах. В этих случаях более успешно работают новые модификации формулы: SRK II и SRK-T.

Наиболее современная формула Ladas Super Formula, которая доступна на вебсайте www.IOLcalc.com, даёт возможность наиболее точно рассчитать оптическую силу ИОЛ для глаз с различной длиной оси.

Предпочтения пациентов

Последнее, и, возможно, самое важное, нужно учитывать предпочтения пациентов при наших расчётах ИОЛ. Пациент, ранее имевший миопию, будет комфортнее чувствовать себя, если после имплантации ИОЛ у него останется слабая близорукость. Пациенты с гиперметропией, с другой стороны, предпочитают иметь максимально чёткое зрение вдаль, поэтому предпочтительнее у таких пациентов получить или эмметропическую, или слабую гипреметропическую рефракцию.

Наши формулы расчёта оптической силы ИОЛ становятся всё более и более точными, но ни одна из них не включает в себя различные клинические сценарии. Офтальмологам и сегодня необходимо уметь адаптировать расчётную силу ИОЛ в соответствии с конкретным клиническим сценарием и предпочтениями пациента.