Мікроімпульсна транссклеральна циклофотокоагуляція

Мікроімпульсна транссклеральна циклофотокоагуляція

Загальні відомості

Глаукома – одна з основних причин незворотної сліпоти в усьому світі – є нейропатією зорового нерва, що прогресує. Лікування рефрактерної глаукоми включає різноманітні циклодеструктивні процедури. Перша циклодеструктивна лазерна процедура була виконана Бекманом і колегами в 1972 році, й з того часу були впроваджені різні інші циклодеструктивні процедури (див. таблицю нижче).

Традиційна транссклеральна діодна циклофотокоагуляція (ТТДЦФК), або безперервна хвильова транссклеральна діодна циклофотокоагуляція (БХТДЦФК), широко використовується з моменту її розробки в 1990-х роках. У цих процедурах діодний лазер націлюється та руйнує пігментний епітелій циліарного тіла, тим самим зменшуючи вироблення водянистої вологи. Однак лазер, що доставляється в постійній дозі, часто призводить до значного пошкодження супутніх тканин, що сприяє виникненню серйозних ускладнень, таких як увеїт, втрата зору, хронічна гіпотонія, відшарування судинної оболонки та, рідше симпатична офтальмія. Тому мікроімпульсна транссклеральна діодна циклофотокоагуляція (МТДЦФК) була розроблена в останні роки як альтернативний, потенційно безпечніший підхід до циклодеструкції.

Основна відмінність між МТДЦФК і традиційною ТДЦФК полягає в тому, що МТДЦФК подає серію повторюваних коротких імпульсів енергії, що чергуються з періодами спокою між імпульсами. Вважається, що це забезпечує «період охолодження» з тепловим розсіюванням між імпульсами, таким чином, потенційно мінімізуючи пошкодження супутніх тканин.

Показання

Мікроімпульсна транссклеральна діодна циклофотокоагуляція в основному використовується для зниження внутрішньоочного тиску у випадках рефрактерної глаукоми. У той час як традиційна транссклеральна діодна циклофотокоагуляція зазвичай використовується тільки в рефрактерних випадках з поганим зоровим потенціалом. МТДЦФК може бути виконана на очах, що раніше перенесли операцію з приводу глаукоми, таку як трабекулектомія, операція по встановленню трубчастого шунта, мініатюрного глаукомного шунта з регульованим тиском (Alcon, Форт-Ворт, Техас) або їх комбінацію. Процедура добре підходить як для молодих людей (старше 45 років), так і для людей старшого віку (старше 65 років). Не було зроблено остаточних висновків щодо придатності або ефективності стосовно інших демографічних чинників, таких як етнічна приналежність пацієнта.

Різні дослідження продемонстрували, що МТДЦФК є безпечним та ефективним у лікуванні різних підтипів глаукоми, включаючи первинну відкритокутову глаукому (ПВКГ), псевдоексфоліативну глаукому, неоваскулярну глаукому, хронічну закритокутову глаукому, глаукому нормального тиску та інші вторинні глаукоми.

Крім того, МТДЦФК все частіше розглядається як рання терапія глаукоматозних очей або навіть у пацієнтів з підозрою на глаукому як потенційне доповнення або альтернатива лазерній трабекулопластиці, або для пацієнтів, які є поганими кандидатами на проведення хірургічної операції з приводу інцизійної глаукоми. МТДЦФК також може бути повторена в очах без успішного результату після первинного лікування, хоча існує мало доказів щодо результатів повторного лікування.

Техніка операції

МТДЦФК зазвичай виконується під контролем ретробульбарної анестезії або перибульбарної блокади 3-5 мл 2% лідокаїну. Інструментом, що зазвичай використовується для процедури, є лазерна система Cyclo G6® Glaucoma Laser System з пристроєм MicroPulse P3® Glaucoma Device (Iridex Corporation, Маунтін-В’ю, Каліфорнія). Понад двадцять рецензованих статей вказують про використання цього приладу.

Після введення анестезії діодний лазерний зонд з довжиною хвилі 810 нм встановлюється перпендикулярно до кінцівки, зберігаючи при цьому постійний щільний контакт. Зонд встановлюється в режим подачі мікроімпульсів із заданим часом «включення» та «виключення». Робочий цикл становить 31,3%, тобто час «увімкнення» 0,5 мс і час «вимкнення» 1,1 мс за цикл. Хоча найчастіше використовується потужність 2000 мВт, різні дослідження повідомляють про налаштування в діапазоні від 1600 мВт до 2500 мВт.

На сьогодні день не існує стандартизованого протоколу для параметрів цієї хірургічної техніки, а налаштування та техніка зазвичай варіюються залежно від уподобань хірурга.

П’ять змінних параметрів – загальний час лікування та потужність, оброблювана область, положення зонда й швидкість руху можуть впливати на клінічний результат цієї техніки. Зазвичай хірург переміщує зонд безперервним швидким, ковзним або повільним рухом над верхньою та/або нижньою повікою (180 або 360) ока, уникаючи положень на 3 і 9 годин, щоб захистити циліарні нервово-судинні структури від травмування. Слід уникати кістозних пухирів та інших ділянок тонкої кон’юнктиви. Загальна тривалість лікування варіювалася від 100 до 360 секунд за сеанс у дослідженнях, про які повідомлялося, та в багатьох випадках обирається на основі переваг хірурга. Наразі не існує єдиної думки щодо ідеальної тривалості лікування, хоча більша тривалість може бути пов’язана з більшою ймовірністю виникнення небажаних явищ.

Преда та колеги проводили процедуру з різним часом лазерної обробки в залежності від вираженості внутрішньоочного тиску у пацієнтів:

• група 1 – внутрішньоочний тиск < 26 мм рт.ст. протягом 80 секунд;
• група 2 – внутрішньоочний тиск між 26 і 30 мм рт.ст. протягом 100 секунд;
• група 3 – внутрішньоочний тиск між 31 і 49 мм рт.ст. протягом 120 секунд;
• група 4 – внутрішньоочний тиск > 50 мм рт.ст. протягом 130 секунд.

Хоча відсоток успіху в кожній групі був різним, щонайменше у 60% пацієнтів спостерігалося зниження післяопераційного внутрішньоочного тиску.

На завершення процедури може бути введений субкон’юнктивально стероїд. Якщо проводилася ретробульбарна блокада, після операції на око слід накласти пов’язку.

Післяопераційний догляд

Після операції пацієнти зазвичай отримують місцево преднізолону ацетат 1% з нестероїдним протизапальним засобом, таким як кеторолак 0,4% або 0,5%, або без нього протягом щонайменше одного тижня. Також можуть бути додані місцеві циклоплегічні препарати. Ці препарати можуть бути скасовані в залежності від рівня запалення та комфорту пацієнта. Місцеві антибіотики, як правило, не потрібні для цієї процедури без надрізу. Дозу ліків проти глаукоми можна зменшити, зазвичай по одному за раз, якщо цільовий внутрішньоочний тиск досягнуто після операції.

Результати

Більшість даних вказують на те, що мікроімпульсна транссклеральна діодна циклофотокоагуляція має таку ж ефективність, як і традиційна ТДЦФК в лікуванні рефрактерної глаукоми, хоча і з більш послідовними та передбачуваними результатами. Повідомлялося про два основні показники результату, що подібні до традиційної ТДЦФК. Це:

1) зниження внутрішньоочного тиску після завершення процедури;

2) зменшення кількості передопераційних медикаментів.

Систематичний огляд літератури показав, що через 18 місяців після лікування 52% пацієнтів, яким виконували мікроімпульсну транссклеральна діодну циклофотокоагуляцію, та 30% пацієнтів, яким виконували безперервну хвильову транссклеральну діодну циклофотокоагуляцію, успішно підтримували внутрішньоочний тиск в межах 6-21 мм рт.ст., що відповідає приблизно 30% зниженню від їх передопераційного внутрішньоочного тиску. Післяопераційне зменшення кількості медикаментів спостерігалося через 18 місяців, хоча медикаменти були скасовані вже через три місяці після процедури.

Очі, що в анамнезі були прооперовані з приводу інцизійної глаукоми, мали вищу ймовірність успішного результату після мікроімпульсної транссклеральної діодної циклофотокоагуляції порівняно з очима без попереднього хірургічного втручання з приводу відтоку водянистої вологи.

Післяопераційне зниження внутрішньоочного тиску також пов'язане з вихідним внутрішньоочним тиском, причому нижчий вихідний тиск призводить до покращення. Крім того, дослідження, в якому мікроімпульсну транссклеральну діодну циклофотокоагуляцію проводили при різних налаштуваннях потужності при постійному застосуванні лазера, показало, що вищі налаштування потужності корелювали зі зниженням внутрішньоочного тиску, при цьому 2000 мВт призводили до зниження на 30%, а 2500 мВт – на 57%.

Частота повторних звернень також використовувалася як показник результату. Дослідження показало, що через 12 місяців після мікроімпульсної транссклеральної діодної циклофотокоагуляції 12% пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою, 16% пацієнтів з псевдоексфоліативною глаукомою та 41,2% пацієнтів з вторинною глаукомою потребували повторного лікування. Аналогічно, в іншому дослідженні повідомлялося, що показник успішності лікування становив 73,7%, якщо враховувати лише первинне лікування, та 89,5% після врахування пацієнтів, які отримали повторне лікування.

Існують деякі докази того, що ефективність мікроімпульсної транссклеральної діодної циклофотокоагуляції може відрізнятися в залежності від віку пацієнта. Дослідження, в якому порівнювалася ефективність у дорослих пацієнтів порівняно з дітьми, показало, що частота успіху у дорослих становила 72,22% порівняно з 22,22% у дітей.

Ускладнення

При мікроімпульсній транссклеральній діодній циклофотокоагуляції пульсівна подача енергії, ймовірно, запобігає накопиченню надмірного тепла в навколишніх структурах, що може звести до мінімуму пошкодження супутніх тканин. Цей механізм, як виявляється, суттєво знижує частоту ускладнень у порівнянні з традиційною ТДЦФК. Більшість досліджень не зафіксували значних або тривалих ускладнень після застосування мікроімпульсної транссклеральної діодної циклофотокоагуляції.

Найчастіше побічні ефекти є транзиторними та легкими й включають біль, запалення передньої камери, короткочасне підвищення внутрішньоочного тиску та набряк рогівки. Повідомлялося про рідкісні випадки стійкої гіпотонії, відшарування судинної оболонки, постійної втрати зору. Однак інтраопераційний і післяопераційний біль може викликати значне занепокоєння при проведенні мікроімпульсної транссклеральної діодної циклофотокоагуляції. Застосування ретробульбарної анестезії може зменшити цю проблему в багатьох випадках, хоча деякі пацієнти повідомляли про постійний післяопераційний біль протягом 24 годин.

Висновки

Таким чином, за останнє десятиліття мікроімпульсна транссклеральна діодна циклофотокоагуляція стала життєздатною альтернативою традиційній процедурі безперервної хвильової діодної циклофотокоагуляції  при лікуванні рефрактерної глаукоми. МТДЦФК використовує серію повторюваних коротких імпульсів енергії, що чергуються з періодами спокою між імпульсами для забезпечення теплового розсіювання. Також вона успішно застосовується при різних типах глаукоми. Доказано, що процедура має задовільний результат з точки зору зниження внутрішньоочного тиску та зменшення передопераційного приймання антиглаукомних препаратів. Необхідні подальші дослідження для з’ясування ролі МТДЦФК як раннього лікування глаукоми та при підозрі на глаукому.

Медичний центр «АЙЛАЗ» з успіхом застосовує методику мікроімпульсної транссклеральної циклокоагуляції для пацієнтів, які погано переносять медикаментозне лікування, або його недостатньо для нормалізації тиску, для пацієнтів з пізніми стадіями глаукоми та високим тиском, де ризики ускладнень операції великі, для неоваскулярної глаукоми.

Коментарі

Завантаження...