Виявлення та лікування дистрофій рогівки

Автори: Кіреєв Володимир Вікторович (адаптований переклад) - лікар вищої категорії, кандидат медичних наук, викладач кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, фахівець медичного центру «АЙЛАЗ», досвід роботи – понад 25 років
Інші публікації цього автора
Wallace-Tucker Ashley – OD, FAAO, FSLS, Dipl ABO
Інші публікації цього автора

Виявлення та лікування дистрофій рогівки

Різноманітні прояви цієї групи спадкових захворювань важко розрізнити.

Багато пацієнтів з дистрофією рогівки (ДР) мають безсимптомний перебіг, але ті, у кого є симптоми, зазвичай повідомляють про слабкий або помірний біль, двосторонню втрату зору різного ступеня та світлобоязнь.

Ендотеліальна ДР Фукса є найпоширенішим типом ДР.

Дистрофії, що призводять до повторних ерозій рогівки, вимагають систематичного лікування, яке включає штучні сльози, в’язкі нічні агенти та відповідне використання контактних лінз.

Дистрофії рогівки (ДР) – це група спадкових захворювань рогівки, що зазвичай є двосторонніми, симетричними, повільно прогресуючими та не пов’язаними з чинниками довкілля чи системними чинниками.¹ Рівень поширеності ДР становить 897 на 1 000 000 осіб у Сполучених Штатах.² Незважаючи на рідкість, ДР може мати значний вплив на якість життя пацієнта. Як професіонали по догляду за очима, під час звернення пацієнта до клініки ми повинні надати належну діагностику та лікування цих станів.

Дистрофії рогівки (ДР): основи

Існує більше 20 документованих ДР. У 2015 році Міжнародна класифікація дистрофій рогівки запропонувала чотири підкласи ДР на основі анатомічного розташування (епітеліальна/субепітеліальна, епітеліально-стромальна, стромальна та ендотеліальна).³ Нові відкриття та унікальні презентації випадків продовжують розширювати наші знання й доповнюють наявну класифікацію цих станів.

Багато пацієнтів із ХК мають безсимптомний перебіг, але ті, у кого є симптоми, зазвичай повідомляють про легкий або помірний біль, двосторонню втрату зору різного ступеня та світлобоязнь. У них також можуть спостерігатися ознаки сухого ока, набряку рогівки та/або рецидивуючої ерозії рогівки (РЕР). Лікування, залежно від симптомів і залученого шару рогівки, широко варіює – від штучних сліз до трансплантації рогівки.

У наступних розділах подано стислий опис кожної з відомих ДР, згрупованих у їхні підкласи, та описано ознаки, що допоможуть ідентифікувати конкретний тип ДР.

Епітеліальні та субепітеліальні дистрофії

Дистрофія базальної епітеліальної мембрани (ДБЕМ)

ДБЕМ є найпоширенішою передньою дистрофією рогівки (рис. 1). Вона також відома як дистрофія передньої базальної мембрани або дистрофія відбитків пальців. ДБЕМ виникає внаслідок дисфункції базальних епітеліальних клітин, що виробляють аномальну базальну мембрану та представлені неправильними сірими плямами, схожими на карту; інтраепітеліальні кісти; та/або завиткові візерунки відбитків пальців.^3,4

Рисунок 1. Клінічний приклад ДБЕМ. (Фото надано Jacob Lang, OD, FAAO)

Епітеліальна ДР Meesmann (EДРМ)

EДРМ спричинена мутацією в одному з генів, відповідальних за кодування двох специфічних для рогівки одиниць цитокератину в епітелії. ЕДРМ характеризується крихітними сірими епітеліальними везикулами/мікрокістами, що поширюються на лімб, але часто більш щільні в міжпальпебральній зоні. Ознаки зазвичай з’являються в дитинстві або ранньому дитинстві, але пацієнти залишаються безсимптомними до середнього віку.^3,4

Рецидивуюча епітеліальна ерозійна дистрофія (РЕЕД)

РЕЕД характеризується ерозіями рогівки (РЕР), що рецидивують, виникаючи спонтанно чи з мінімальною травмою. РЕР часто є важкими та можуть тривати до 1 тижня. У деяких пацієнтів спостерігаються субепітеліальні помутніння або келоїдосхожі вузлики.³

Желатинова краплесхожа дистрофія (ЖКД)

ЖКД характеризується субепітеліальним відкладенням амілоїду. Спочатку вона проявляється драглистими вузликами у формі шовковиці, що з часом збільшуються в розмірах, викликаючи помутніння строми та серйозну втрату зору. ЖКД найчастіше зустрічається у пацієнтів японського походження.^3,5

Субепітеліальна муцинозна ДР (СМДР)

СMДР проявляється субепітеліальними помутніннями, що є найбільш щільними в центрі, але охоплюють всю рогівку. РЕР виникають подібно до таких у пацієнтів з РЕЕД, але зазвичай зменшуються в підлітковому віці. СMДР є досить рідкісним явищем і зустрічається з трьох поколінь лише в одній родині.^3,6

Епітеліальна ДР Lisch (EДРЛ)

EДРЛ, єдина відома ДР з домінантним успадкуванням Х-хромосоми, представлена сірими помутніннями, розташованими у формі пір’я, схожого на мутовку. Пацієнти часто повідомляють про безболісну втрату гостроти зору, хоча багато з них безсимптомні до шостого десятиліття життя.^3,4

Епітеліально-стромальні дистрофії

Кожна дистрофія цієї групи спричинена мутацією в гені бета-індукованого трансформаційного чинника росту (TGFBI), що кодує білок TGFBI. Аномальні білки TGFBI злипаються разом, викликаючи відкладення амілоїду в рогівці.

Reis-BucklerДР (RBДР)

RBДР характеризується дрібними ретикулярними помутніннями рогівки, що прогресують, утворюючи в центральній і середній периферії рогівки стільниковий візерунок. Дифузне поверхневе помутніння строми розвивається зі збільшенням центральної товщини рогівки, нерегулярним астигматизмом, РЕР та зниженням чутливості рогівки.^3,7

Thiel-BehkeДР (TBДР)

TBДР проявляється подібно до RBДР, але ознаки та симптоми цього ДР є м’якшими, викликаючи порушення зору пізніше в житті, ніж RBДР. Рогівка зазвичай залишається нормальною, зір не страждає настільки сильно, а чутливість рогівки в нормі.^3,7

Ґратчаста ДР (ҐДР)

ҐДР характеризується відкладенням амілоїду між епітелієм і шаром Боумена, що призводить до формування в центральній частині рогівки тонких розгалужених ліній. Існує два генетично відмінних типи: ҐДР типу I та ҐДР типу II. ҐДР типу I є справжньою ДР, тоді як тип II є системним станом з очними проявами.^3,4

Зерниста (гранулярна) ДР (ЗДР)

Кожна форма цього ДР – ЗДР 1 і ЗДР 2 – має чітко обмежені помутніння в стромі, схожі на хлібну крихту або сніжинку. ЗДР 2 відрізняється від ЗДР 1 наявністю ґратчастих відкладень, а також меншою кількістю загальних відкладень. Значне зниження зору зазвичай спостерігається до п’ятого десятиліття життя.^3,4

Стромальні дистрофії

Макулярна ДР (MДР)

MДР проявляється нечіткими сіро-білими помутніннями, розташованими всередині тьмяної строми, що зазвичай до п’ятого десятиліття життя призводить до серйозної втрати зору. MДР має схожий на ГРД вигляд, але тьмяний вигляд строми між помутніннями в ній вказує на MДР.^3,4

Schnyder ДР (ДРШ)

Протягом другого десятиліття ДРШ проявляється субепітеліальними кристалами та/або центральним помутнінням рогівки, яке з часом прогресує до кільцеподібної картини. До третьої декади формується дугосхоже помутніння (рис. 2). Пацієнти з розвиненою ДРШ можуть мати відблиски, зниження чутливості рогівки та погіршення зору.^3,8

Рисунок 2. Пацієнт із субепітеліальними кристалами та дугою від ДРШ. (Фото надано Jacob Lang, OD, FAAO)

Вроджена стромальна ДР (ВСДР)

ВСДР характеризується дифузним помутнінням рогівки з білими лусками, схожими на стромальні відкладення. Їх прояви можуть бути досить виразними, щоб спричинити значну втрату зору. ВСДР було зареєстрована лише в п’яти сім’ях.^3,4

Плямиста ДР (ПДР)

Попри те, що у більшості пацієнтів ПДР має безсимптомний перебіг, вона проявляється маленькими сіро-білими цятками, схожими на лупу, рідко розкиданими по всій стромі. ПДР не прогресує та зазвичай не впливає на зір.^3,4

Задня аморфна ДР (ЗAДР)

ЗAДР характеризується сіро-білими листосхожими помутніннями, розсіяними в центральній і периферійній стромі. Як правило, ЗAДР не прогресує та має мінімальний вплив на зір.^3,4

Центральна хмарна дистрофія Франсуа (ЦХДФ)

ЦХДФ дуже нагадує шагрень крокодила, з сірими полігональними помутніннями строми, схожими на ящірку. Оскільки більшість пацієнтів є безсимптомними, а ЦХДФ не прогресує, лікування потрібне рідко.^3,4

Предесцеметна ДР (ПДДР)

ПДДР демонструє вогнищеві дрібні сірі помутніння з ліпідів, розташовані в глибокій стромі, безпосередньо перед десцеметовою мембраною. У більшості пацієнтів ПДДР має безсимптомний перебіг.^3,4

Ендотеліальні дистрофії

Задня поліморфна ДР (ЗПДР)

ЗПДР може проявлятися різноманітними ураженнями рогівки, що можуть мати вузлувату, везикулярну або пухирчасту форму та/або лінійні ураження, схожі на залізничні колії. Кератоконус і набряк рогівки можуть бути пов’язані з ЗПДР, що призводить до значної втрати зору.^3,4

Вроджена спадкова ендотеліальна дистрофія (ВЕДР)

ВЕДР характеризується дифузним набряком рогівки, що варіюється від синюватого кольору матового скла до повного помутніння. Внаслідок набряку відбувається значне збільшення товщини рогівки разом зі зниженням зору.^3,4

Х-зчеплена ендотеліальна ДР (XEДР)

У пацієнтів чоловічої статі XEДР проявляється помутнінням рогівки в діапазоні від молочного кольору матового скла до дифузного помутніння рогівки, схожого на ВЕДР, змінами ендотелію, схожими на місячний кратер, і субепітеліальною кератопатією. Пацієнтки з XEДР мають лише аномалії ендотелію, схожі на місячний кратер.^3,9

Ендотеліальна ДР Фукса (ЕДРФ)

ЕДРФ є найпоширенішим типом ДР (рис. 3). Спочатку ЕДРФ проявляється крапельками вздовж десцеметової мембрани, розташованої в центральній частині рогівки. У більш запущених ЕДРФ набряк рогівки викликає помутніння, ендотеліальні складки, епітеліальні мікрокісти, епітеліальні булли та, зрештою, субепітеліальний фіброз.^3,10

Рисунок 3. Бульозна кератопатія на кінцевій стадії ЕДРФ

Лікування

Лікування ДР значною мірою залежить від симптомів пацієнта. Дистрофії, що призводять до РЕР, потребують систематичного лікування, яке включає штучні сльози, в’язкі нічні агенти та відповідне використання контактних лінз. При важких РЕР може бути виправданою передня стромальна пункція, поверхнева кератектомія та/або фототерапевтична кератектомія. Місцеві НПЗП можуть використовуватись для лікування болю.

Амніотичну оболонку слід розглядати як альтернативу традиційним бандажним контактним лінзам для забезпечення додаткових терапевтичних переваг у вигляді збільшення часу загоєння та зменшення запалення й рубцювання. Склеральні лінзи є ще одним варіантом для покращення зору пацієнтів із нерегулярним астигматизмом та/або рубцями в рогівці (рис. 4).

Рисунок 4. Підгонка склеральної лінзи у пацієнта з ДР. VA покращилася з 20/50 до 20/25

Для важких проявів ДР трансплантація рогівки часто є найкращим варіантом для зменшення симптомів і покращення гостроти зору. Глибока передня пошарова кератопластика (DALK) передбачає видалення епітелію, шару Боумена та якомога більшої частини строми, залишаючи ендотелій і десцеметову мембрану недоторканими. DALK ідеально підходить для дистрофій, при яких уражена передня частина рогівки, в той час як стан задньої частини рогівки нормальний.

Для лікування ендотеліальних дистрофій виправдана ендотеліальна кератопластика з десцеметовим видаленням (DSEK) або мембранна ендотеліальна кератопластика (DMEK). DSEK передбачає видалення ураженого ендотелію та десцеметової мембрани й заміну їх донорською тканиною, тоді як DMEK є чистою трансплантацією ендотелію.

Генетичне тестування може допомогти

Через схожість багатьох ДР, розглянутих тут, розрізнити їх часто буває складно. Почніть зі звуження запідозреної ДР до однієї з чотирьох підкласифікацій, а потім подивіться, чи можете ви зробити якісь додаткові визначення на основі ознак і симптомів. У разі сумнівів для підтвердження діагнозу може знадобитися генетичне тестування.

Медичний центр «АЙЛАЗ» спеціалізується в питаннях діагностики та лікування дистрофій рогівки. Для цього маємо весь комплекс діагностичних методів, включаючи конфокальну мікроскопію. Наявні всі лікувальні опції, включаючи терапевтичні кастомізовані контактні лінзи, крос-лінкінг, пересадку рогівки.

1. Sutphin JE, ed. Basic and Clinical Sciences Course: External Diseases and Cornea. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2008.
2. Musch DC, Niziol LM, Stein JD, Kamyar RM, Sugar A. Prevalence of corneal dystrophies in the United States: estimates from claims data. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(9):6959-6963.
3. Weiss JS, Møller HU, Aldave AJ, et al. IC3D classification of corneal dystrophies: edition 2. Cornea. 2015;34(2):117-159.
4. Klintworth GK. Corneal dystrophies. Orphanet J Rare Dis. 2009;4:7.
5. Kaza H, Barik MR, Reddy MM, Mittal R, Das S. Gelatinous drop-like corneal dystrophy: a review. Br J Ophthalmol. 2017;101(1):10-15.
6. Feder RS, Jay M, Yue BY, Stock EL, O’Grady RB, Roth SI. Subepithelial mucinous corneal dystrophy. Clinical and pathological correlations. Arch Ophthalmol. 1993;111(8):1106-1114.
7. Küchle M, Green WR, Völcker HE, Barraquer J. Reevaluation of corneal dystrophies of Bowman’s layer and the anterior stroma (Reis-Bücklers and Thiel-Behnke types): a light and electron microscopic study of eight corneas and a review of the literature. Cornea. 1995;14(4):333-354.
8. Evans CJ, Dudakova L, Skalicka P, et al. Schnyder corneal dystrophy and associated phenotypes caused by novel and recurrent mutations in the UBIAD1 gene. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):250.
9. Schmid E, Lisch W, Philipp W, et al. A new, X-linked endothelial corneal dystrophy. Am J Ophthalmol. 2006;141(3):478-487.
10. Vedana G, Villarreal G, Jun AS. Fuchs endothelial corneal dystrophy: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2016;10:321-330.

Коментарі

Завантаження...