Достаточно ли мы знаем левофлоксацин?

Эксперты из 4-х уголков мира обсуждают свой опыт применения левофлоксацина в профилактике и лечении глазных инфекций. Их взгляды сходятся в том, что левофлоксацин продолжает быть логическим и привлекательным для профилактики эндофтальмитов после катарактальной хирургии и для лечения бактериальных кератитов.

Участники:

Richard Abbott, профессор Калифорнийского университета Сан Франциско, США, бывший президент Американской Академии Офтальмологии;

Александр Дога, профессор офтальмологии МНТК, Москва, Россия,бывший президент Российского общества офтальмологов;

Tat Keong Chan, старший консультант общества рефракционных и катарактальных хирургов, председатель по контролю инфекции Сингапурский Национальный глазной центр, Сингапур;

Roberto Belluccy, заведующий кафедрой офтальмологи центрального госпиталя Вероны, Италия, професор университета Вероны, университета Лугано, Швейцария, избранный президент Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов.

На этом симпозиуме обсуждались вопросы применения левофлоксацина в лазерной рефракционной хирургии, профилактике при катарактальной хирургии, включая комбинированное применение капельных форм с интракамерным введением цефуроксима, при лечении бактериальных кератитов.

Профилактика инфекции в фоторефракционной хирургии

Александр Дога описал совместный опыт более чем 20 центров МНТК. Начиная с 1989 года более чем 150 тыс. фоторефракционных процедур было проведено, включая PRK, ЛАСИК и фемтоЛАСИК процедуры. Дога охарактеризовал антибактериальный протокол, используемый ими как «прямолинейный», т.е. полностью повторяющий рекомендации 2007 года Европейской Ассоциации катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS): «Рекомендации по профилактике, изучению и лечению послеоперационных эндофтальмитов».

Для фоторефракционной хирургии рекомендуют следующий протокол: глазные капли левофлоксацина применяются за 1 час и за 30 минут перед операцией совместно с аппликацией 5% повидон йода, после операции левофлоксацин применяется 4 раза в день в течение 5-7 дней и искусственная слеза без консервантов в течение 3-х месяцев.

Говоря об инфекционных кератитах, потенциально тяжёлым осложнением рефракционной хирургии Дога рассматривает ранние (1-2 недели после хирургии) и поздние (3-4 недели после хирургии). Последние наиболее часто вызываются грамм-позитивными бактериями, клинически проявляются в виде мультифокальных инфильтратов, глубоком помутнении роговицы, реакцией влаги передней камеры. Такие состояния требуют паралимбальных инъекций. В последнее время встречаются инфекции, вызванные атипичными микобактериями или фунгами, клинически проявляющиеся в поверхностных поражениях приподнимающихся над поверхностью роговицы, имеющих нечёткие контуры. Эти поражения лечатся парабульбарными инъекциями.

Описывая литературный обзор инфекционных осложнений рефракционной хирургии, Дога отметил, что 12% из них вызываются грамм-отрицательными бактериями, включающими Pseudomones Aeruginosa – одни из наиболее серьёзных случаев инфекционных кератитов после PRK и ЛАСИК. Профилактическое применение левофлоксацина даёт возможность контролировать как грамм-позитивные, таки грамм-негативные бактерии. Дога отметил, что однократное закапывание левофлоксацина создаёт  терапевтическую концентрацию антибиотика на поверхности глаза, дающую возможность ингибировать активность большинства микроорганизмов в течение 6-ти часов. Ещё одним преимуществом левофлоксацина является его низкая токсичность для тканей глаза, которая была доказана в целой серии  invitro исследований. Дога в заключение сказал, что применение капельной формы левофлоксацина является достаточным для безопасной и эффективной  фоторефракционной хирургии.

Цель – нулевой уровень инфекции при катарактальной хирургии

Roberto Belluccy отметил, что в настоящее время всё больше пациентов требует ранней хирургии при ещё достаточно высоком зрении. Эта тенденция, однако, ограничивается целым рядов факторов, включающих  интраоперационные осложнения, послеоперационную инфекцию и послеоперационное воспаление. Из всех вышеперечисленных эндофтальмит – самый серьёзный фактор. В большинстве соучае эндофтальмит, как воспаление внутренних оболочек глаза, вызывается бактериями, которые уже имеются в конъюнктивальной полости пациента. Поэтому черезвычайно важным является максимальная стерилизация зоны операции. Belluccy объяснил, что он всегда провоит билатеральную профиалсктику для того, чтобы исключить возможность занесения бактерий при потирании глаз.

Хотя до 94% всех случаев инфекции вызываются грамм-позитивными бактериями, грамм-негативные инфекции являются наиболее сложными. «Бактерии, особенно грамм-отрицательные, могут уничтожить всё внутри глаза в течение нескольких часов», - это сказал Tat Keong Chan в начале своего доклада. - «Конечно, надо стремиться к нулевому уровню инферкции». Он отметил, что спектр бактерий, вызывающих серьёзные глазные инфекции, меняется в зависимости от географической зоны, таким образом не может быть универсальной практики: глазные капли, внутрикамерное и субконъюнктивальное введение антибиотиков и различные комбинации вышеперечисленного – всё это применяется в различных уголках мира. В Национальном глазном центре Сингапура, где ежегодно проводится  более 12 000 операций по поводу катаракты, уровень эндофтальмитов 0.05% в течение последних 22 лет. Это один из наиболее низких уровней осложнения эндофтальмитов, отмеченных в мире.

Roberto Belluccy описал определённые факторы риска развитияпослеоперационных эндофтальмитов, включающих разрыв капсулы, преклонный возраст и мужской пол. Chan упомянул три других фактора риска, которые были отмечены при мультицентровом исследовании  ESCRS, а именно: невведение интракамерно цефуроксима, использование чисто роговичных туннелей без швов, использование силиконовых интраокулярных линз. Несмотря на подтверждение первого фактора (цефуроксим интракамерно), до сих пор нет чётких рекомендаций по введению интракамерно цефуроксима во многих странах. Препятствия для широкого применение цефуроксима включают в себя легальные барьеры и недостаточность готового коммерческого препарата. В действительности,Chan не использует интракамерное введение антибиотика, в то время как его собеседник использует. В противоположность этому инстилляции повидон йодина используются повсеместно и послеоперационные инстилляции антибиотика левофлоксацина интенсивно используются практически повсеместно.

Интракамерные антибиотики сами по себе, конечно же, не являются достаточной профилактикой, отмечает Chan, т.к. они создают очень высокую концентрацию антибиотиков в передней камере всего в течение нескольких часов, в то время как риск инфицирования через не герметичные роговичные туннели может присутствовать в течение нескольких дней. Бесшовные плохо проведенные чисто роговичные туннели особенно склонны к разгерметизации, собственно, как и все чисто роговичные туннели. Силы, возникающие при потирании глаз даже в течение2-3 секунд, достаточно для того, чтобы разгерметизировать 2/3 бесшовных туннелей и около ¼ туннелей со швами.

Если не считать применение интракамерных антибиотиков, режим профилактических мероприятий, используемых обоими экспертами, схож. При этом левофлоксацин имеет центральную роль.

Режим профилактики следующий:

• инстилляции левофлоксацина каждые 4 часа в течение 1-2 дней до операции и в каждые 15 минут в течение последнего часа перед операцией;
• тщательная изоляция операционного поля (полная изоляция ресниц);
• обработка кожи век 10% раствором повидона йода и закапывание 5% повидона йода в конъюнктивальную полость, по крайней мере за 3 минуты до начала операции;
• лимбальный или роговичный туннель под инстилляционной анестезией;
• обязательная гидратация всех туннелей;
• обязательная проверка герметичности всех туннелей в конце операции;
• применение истилляционных левофоксацина и стероидов, начиная сразу же по окончанию операции каждые 2 часа в день операции и каждые 4 часа в последующие дни;
• инстилляции левофлоксацина проводятся в таком режиме в течение 5-7 дней и затем прекращаются без постепенного снижения дозировки;
• телефонный звонок всем пациентам для того, чтобы удостовериться, что они точно понимают и выполняют предписания по дозировке.

Оригинальный левофлоксацин для офтальмологического применения представлен препаратом Офтаквикс, который доступен как в стандартном флаконе, так и в юнит-дозах без консервантов.