Запущена глаукома вимагає агресивного індивідуал. догляду

Запущена глаукома вимагає агресивного індивідуального догляду

Джерело: Matt Jensen Marketing

Раннє виявлення та належне лікування дозволяють запобігти прогресуванню легкої й середньої стадії глаукоми та зберегти зір більшості пацієнтів.

Проте, згідно з дослідженнями, у від 3% до 17% очей відбувається швидка втрата зору, що може призвести до периметричної сліпоти протягом 20 років.

За словами Дебори Рістведт, DO, індивідуальний підхід є обов’язковим на пізніх стадіях глаукоми завдяки використанню різноманітних варіантів лікування.

«Попри ретельний моніторинг, у деяких пацієнтів хвороба прогресує прямо у нас під носом», – сказала Дебора Рістведт. – «Це пацієнти з агресивною глаукомою високого ризику, що погіршується, всупереч всім нашим зусиллям».

Крім того, великі дослідження показали, що у розвинених країнах від 10% до 39% пацієнтів з глаукомою мають пізні стадії захворювання принаймні одного ока.

«Значний відсоток пацієнтів, у яких прогресує глаукома, часто проявляється саме так. Оскільки глаукома може залишатися протягом тривалого часу безсимптомною, вони залишаються непоміченими та приходять на візит лише тоді, коли помічають, що погано бачать», – сказав редактор розділу глаукоми OSN Томас В. Самуельсон, доктор медичних наук.

Курація прогресивної глаукоми вимагає агресивного, персоналізованого та іноді творчого підходу з більшими інвестиціями з точки зору часу та ресурсів, що дозволяє отримати задовільні результати.

«На щастя, у нас є доступ до новіших ліків, новітніх методик і технологій, і ми бачимо з дедалі більшої кількості досліджень, що ці пацієнти справляються досить добре. Це інша епоха, ніж та, що була 10 років тому, з багатьма захопливими можливостями», – сказала Рістведт.

Відповідальність все ще є проблемою

Погане дотримання місцевої терапії часто є причиною прогресування у випадках, що інакше можна було б успішно контролювати. «Ці випадки викликають особливе розчарування, оскільки в багатьох з них втраті зору можна було запобігти», – сказав Самуельсон.

Ретроспективний аналіз комбінованих даних поля зору та аптечних даних з електронної бази даних медичних записів Kaiser Permanente показав, що середнє дотримання лікування у пацієнтів із глаукомою становила 73%, коливаючись від 20% до 80%. Пацієнти з вищим показником мали більш стабільні поля зору порівняно з пацієнтами, які мали низький показник.

Томас В. Самуельсон

«Дотримання контрольних візитів є ще більш важливим. Якщо пацієнти приходять на приймання, ми маємо можливість виявити прогресування та визначити, чому лікування не працює. Якщо проблема полягає в комплаєнсі, ми можемо зробити щось, щоб лікувати хворобу по-іншому та, можливо, змінити медикаментозну терапію на хірургічну», – сказав Самуельсон.

Різні ситуації

Пацієнти, у яких хвороба прогресує, всупереч регулярному моніторингу та лікуванню, зазвичай є пацієнтами з агресивною глаукомою високого ризику.

«У багатьох випадках це глаукома нормального тиску, що більш чутлива до коливань ВОТ, попри хороший контроль ВОТ. Деякі вторинні глаукоми можуть мати високий ризик, наприклад, псевдоексфоліативна глаукома. У Міннесоті у нас велика скандинавська популяція, що генетично схильна до синдрому псевдоексфоліації. Це пацієнти, які можуть бути дуже стабільними протягом тривалого часу, але раптом у них виникають великі стрибки ВОТ, що часто асимптомні», – сказала Рістведт.

У пацієнтів з прогресією хвороби вона розглядає багато потенційних чинників ризику, включаючи спосіб життя, діяльність, харчування та серцево-судинний статус. Деякі пацієнти можуть приймати ліки, що значно знижують артеріальний тиск у нічний час, впливаючи на очну перфузію. Було виявлено, що тиск спинномозкової рідини (ліквору) є ідентифікатором впливу на зоровий нерв. Якщо тиск ліквору занадто високий, це викликає набряк зорового нерва. Якщо тиск спинномозкової рідини занадто низький, можуть виникнути глаукоматозні зміни через різницю тиску на lamina cribrosa.

Пацієнти, у яких нещодавно діагностовано глаукому на пізніх стадіях, як правило, не займаються регулярним контролем зору.

«Можливо, вони все життя мали відносно хороший зір. Можливо, у них зайняте життя та вони не піклуються про себе. В останні роки пандемія не дозволяла людям проводити регулярні медичні огляди», – сказав Самуельсон.

Всупереч тому, що діагноз прогресивної хвороби є сумним, лікування цієї групи людей, за словами Сари Ван Тассел, доктора медичних наук, може бути сприятливим.

Сара Ван Тассел

«Пацієнти можуть бути надзвичайно чутливими до селективної лазерної трабекулопластики; у них незаймана кон’юнктива, тому що вони ніколи раніше не робили інших процедур. Крім того, вони роками не зазнавали впливу місцевої терапії, і багато з них відчувають себе досить добре, попри новий діагноз прогресивної хвороби», – сказала вона.

Раннє виявлення та регулярний моніторинг

Єдиний спосіб виявити швидке та важке прогресування – це часто проводити структурні й функціональні тести, сказала Ван Тассел.

«Як часто – це питання математики та питання переговорів з вашими пацієнтами», – зазначила вона.

За словами Самуельсона, це також питання правильного використання ваших допоміжних спеціалістів.

«Як хірург, я проводжу половину свого часу в операційній, тому покладаюся на своїх колег-офтальмологів і оптометристів, які допомагають контролювати деякі клінічні приймання. Я відвідую пацієнтів під час їхнього першого візиту, складаю план лікування, а потім оглядаю їх через певні проміжки часу для контролю стану поля зору (VF) чи OCT з урахуванням показників цільового ВОТ і кроків, що необхідно вжити у разі змін стану диска полів зору», – сказав він.

За словами Рістведт, ОКТ корисна для пацієнтів із групи високого ризику, коли вони все ще перебувають на легкій і помірній стадії.

«Це дозволяє нам побачити, наскільки стабільним є їхній шар нервових волокон сітківки, як виглядає комплекс гангліозних клітин, а також визначити будь-які ознаки витончення обідка зорового нерва», – сказала вона.

На пізній стадії моніторинг ґрунтується на тестуванні поля зору, що слід проводити двічі на рік замість одного разу на рік.

«У разі виявленої при периметрії парацентральної втрати ми повинні перемикнутися з 24-2 або 30-2 на 10-2, щоб по-справжньому оцінити центральне поле зору», – сказала Рістведт.

«У деяких важких випадках тестування поля зору має лише помірну клінічну цінність, тому ми повинні покладатися на вимірювання ВОТ і опитувати пацієнтів, як вони себе почувають. Часто ці пацієнти відчувають, як змінюється їхній периферійний зір», – зазначив Ван Тассел.

Належне спілкування та встановлення довіри з пацієнтами, за словами заступника медичного редактора OSN Леона В. Херндона, доктора медичних наук, є ключовими для раннього виявлення й моніторингу прогресування глаукоми.

«Хороші стосунки на ранній стадії ведуть до кращого дотримання вимог моніторингу. Я показую своїм пацієнтам їхні дані: якщо вони дотримуються комплаєнсу та приходять на контрольні обстеження, вони, ймовірно, зберігатимуть хороший зір до кінця свого життя, тому найкраща порада, що я можу їм дати – це дотримуватися плану моніторингу», – сказав він.

Леон В. Ґерндон

Пацієнти з пізньою стадією захворювання повинні звертатися до служб реабілітації зору.

«В Університеті Дьюка у нас є добре обладнана служба реабілітації зору, яку ми використовуємо досить часто, щоб допомогти цим пацієнтам максимізувати свій слабкий зір», – сказав він.

Чим нижче, тим краще

У США немає конкретних рекомендацій щодо лікування глаукоми на пізніх стадіях, але існують рекомендовані Американською академією офтальмології методи лікування первинної відкритокутової глаукоми.

«Вони радять, що початкове лікування має бути спрямоване на зниження тиску на 20-30% від базового рівня пацієнта без лікування. Потім цільове ВОТ слід скоригувати вгору або вниз залежно від тяжкості захворювання та швидкості його прогресування. До відома, для багатьох людей із важким перебігом хвороби цільове значення ВОТ має бути нижче 15 мм рт. ст., оскільки багато хто з нас вважає, що у цих випадках слід досягати наднизьких цифр ВОТ незалежно від його початкового значення», – сказав Ван Тассел.

За словами Рістведт, у цих пацієнтів слід прагнути до низького або < 10 mm HggGG ВОТ.

«Дослідження Advanced Glaucoma Intervention Study показало, що чим менше, тим краще», – сказала вона. – «Якщо ви почали з високого тиску, ВОТ, що нижчий за 18 мм рт. ст., є кращим для зорового нерва, та ви, як правило, бачите меншу прогресію глаукоми. Але якщо вам вдається постійно знижувати тиск нижче 14 мм рт. ст., ці пацієнти з розвиненою глаукомою, як правило, відчувають кращий ефект». Деяким знадобиться значення < 10 mm HggGG ВОТ.

«Спробуйте знизити його ВОТ настільки низько, наскільки це можливо зробити безпечно, та уважно спостерігайте за пацієнтом. Але майте на увазі, що якщо ви знизите тиск занадто низько, вам, можливо, доведеться мати справу з проблемами, пов’язаними з гіпотонією», – сказав Ґерндон.

Нові варіанти медикаментозної терапії

Нові ліки та хірургічні методи розширили терапевтичні можливості для пацієнтів із пізньою стадією глаукоми й дають можливість індивідуалізувати лікування більше, ніж у минулому.

«За 25 з лишком років своєї практики я не зустрічав нових ліків проти глаукоми, окрім нетарсудилу (Rhopressa, Aerie Pharmaceuticals) – інгібітора Rho кінази (ROCK), що вийшов на ринок 5 років тому. Інгібітори ROCK є дуже потужним класом ліків, і я використовую їх, але вони мають побічні ефекти, такі як почервоніння очей, що часто є причиною припинення їх використання», – сказав Ґерндон.

Нещодавно FDA схвалила Durysta (внутрішньокамерний імплантат біматопросту, Allergan) з уповільненим вивільненням препарату, розрахований ефект якого який триває 6 (і, можливо, довше) місяців.

«Тепер ми маємо можливість взяти лікування з рук пацієнтів, що корисно у випадках, коли у пацієнтів є проблеми з доставленням крапель через артрит або інші проблеми. На жаль, FDA схвалив лише одноразове дозування, чого недостатньо для такого захворювання, як глаукома. У майбутньому з’являться інші системи доставлення з уповільненим вивільненням і нам потрібно більше таких варіантів для пацієнтів, яким важко дотримуватися комплаєнсу», – сказав він.

За словами Самуельсона, Rocklatan від Aerie, фіксована комбінація нетарсудилу та латанопросту також є хорошим доповненням до наявних ліків.

«На відміну від багатьох ліків, що ефективніші при високому тиску, нетарсудил часто краще працює з фізіологічним початковим тиском, та іноді ми можемо досягти тиску < 10 mm HggGG ВОТ за допомогою цієї комбінації. Я часто використовую його для пацієнтів із пізньою стадією захворювання, коли намагаюся перейти від тиску 13 або 14 мм рт. ст. до 9 або 10 мм рт. ”Нетарсудил” допомагає досягти цифр < 10 mm HggGG ВОТ частково тому, що він покращує трабекулярний відтік, а частково тому, що він розширює судини та знижує епісклеральний венозний тиск», – сказав він.

«Дуріста дозволяє нам взяти відпустку з ліками», – сказала Рістведт. – «Пацієнти, які мають побічні ефекти від простагландинів або труднощі з кількома ліками, можуть отримати на 6-12 місяців відпустку від крапель. У 30% пацієнтів ефект зберігається навіть 2 роки».

Вона з нетерпінням чекає схвалення iDose (Glaukos), стента з травопростом, що розміщується під кутом та, як очікується, зберігатиме ефективність щонайменше 2 роки.

Коли необхідна операція

«Я переходжу від медикаментозного лікування до хірургічного втручання раніше, ніж раніше», – сказав Ґерндон. – «У нас є безпечніші варіанти, ніж 10 років тому, тому я йду на операцію досить швидко, коли бачу прогресування, а пацієнти погано переносять ліки. Я роблю малоінвазивну операцію у лікуванні глаукоми легкого та середнього ступеня тяжкості, але при тяжкому перебігу захворювання в більшості випадків лише трабекулектомія може знизити тиск до необхідного рівня. Я не витрачаю багато часу. Я враховую вік пацієнта, очікувану тривалість життя, загальний стан здоров’я, швидкість прогресування захворювання та сімейну історію сліпоти від глаукоми. Я кажу своїм пацієнтам, що ми маємо бути агресивними, що ми не можемо повернути їм те, що вони втратили, але ми можемо та повинні зберегти те, що вони мають».

«Деякі дослідження свідчать, що через 5 років операція на каналі є більш ефективною, ніж трабекулектомія, але якщо вам потрібен тиск < 10 mm HggGG ВОТ, єдиним варіантом залишається трабекулектомія», – сказав він.

У деяких пацієнтів із глаукомою середнього й тяжкого ступеня та ознаками її прогресування, Ґерндон розглядає можливість зовнішньої імплантації гелевого стента Xen (Allergan).

«Серед доступних малоінвазивних втручань він є найефективнішим, оскільки ви заходите лише під кон’юнктиву, а не впливаєте на дренажний кут. Я завжди можу зробити трабекулектомію або операцію на каналі пізніше», – сказав він.

«З Xen я ходив туди-сюди», – сказав Самуельсон. – «Останніми роками я використовував підхід через відкриту кон’юнктиву ab externo, і моє враження таке, що пацієнти почуваються краще, ніж коли я використовував підхід через кон’юнктиву. За останні кілька місяців я отримав кілька дуже хороших відповідей, але для тих, у кого найбільше проблем, я роблю трабекулектомію. Ще одна перевага Xen для пацієнтів, які приїжджають здалеку, оскільки Xen менше залежить від післяопераційного догляду. Прокол важливий, але не такий важливий, як лізис шва при трабекулектомії».

Втручання на каналі є першим вибором Самуельсона в особливих випадках, наприклад, для плавців в озері, у яких може бути проблемою інфекція бульбашок. Для пацієнтів із сільської місцевості втручання на каналі є хорошим вибором, оскільки вони менш залежать від післяопераційного догляду та своєчасного розкладання швів.

«Тому, хто носить контактні лінзи, інколи краще вдається втручання на каналі, та, звичайно, пацієнтам, у яких трабекулектомія або Xen не пройшла невдало», – сказав він.

І Самуельсон, і Ґерндон заявили, що з нетерпінням чекають на схвалення мікрошунту PreserFlo (Santen) у США як менш інвазивної альтернативи трабекулектомії.

«PreserFlo все ще очікує на схвалення FDA, і ми сподіваємося, що незабаром він буде на нашому озброєнні», – сказав Ґерндон.

Більше варіантів

У пацієнтів із розвиненою глаукомою на момент звернення Ван Тассел спочатку пробує СЛТ.

«Це чудовий спосіб почати з очей, що раніше не лікувалися. Я майже ніколи не використовую СЛТ в осіб, які приймають ліки та мають прогресивний перебіг хвороби, але для цих нових випадків завжди важливе обдумане використання лазера або інших ліків, перш ніж відразу переходити до операції», – сказала вона.

За її словами, рішення щодо лікування на пізніх стадіях захворювання особливо складні, коли пацієнт функціонально монокулярний або коли пошкодження вже настільки серйозне, що дефекти периферичного зору впливають на фіксацію та загрожують центральному зору через високий ризик післяопераційних хірургічних ускладнень.

Рістведт починає з SLT або MIGS при нещодавно діагностованій пізній глаукомі як способі стабілізації ВОТ, відкриття кута та оптимізації природного шляху відтоку.

«Ми маємо бути дуже обережними щодо стрибків ВОТ, але я все одно вважаю, що це чудова відправна точка. Ми знаємо, що трабекулектомія та трубні шунти з часом виявляються невдалими у 50% випадків, тому я хочу зробити все можливе на ранній стадії, щоб оптимізувати ситуацію, знаючи, що з часом, ймовірно, знадобиться інша операція, щоб знизити тиск до низьких його значень», – сказала Рістведт.

Якщо пацієнти не є кандидатами на операцію на куті або СЛТ, або якщо їм потрібно негайне зниження ВОТ до низького чи однозначного значення, вона починає з Xen.

«Я думаю про те, що я можу зробити мінімально інвазивним способом, щоб все одно значно знизити тиск», – сказала вона.

У пацієнтів з прогресивним перебігом, попри регулярний моніторинг, вона потребує деякого часу для повторної оцінки та обговорення дотримання рекомендацій.

«Прямо в кріслі я прошу їх закапати очні краплі, щоб поспостерігати, як вони це роблять. Дивно, як часто вони пропускають око та насправді цього не знають», – зазначила Рістведт.

Вона також розглядає можливість нічних стрибків ВОТ, переходячи на біорозкладний імплантат, щоб забезпечити цілодобовий контроль ВОТ або відкриваючи шлях відтоку для кращої стабільності хвороби.

Персоналізований підхід до кожного випадку є обов’язковим на всіх етапах і можливий сьогодні, враховуючи багато доступних варіантів, сказала Рістведт.

«Я думаю про те, що я можу зробити якомога агресивніше, не переходячи безпосередньо до трабекулектомії чи трубного шунтування. Часто я починаю з ліків, які можуть знизити тиск найагресивніше, таких як ROCK або інгібітори оксиду азоту. Потім я дивлюся на СЛТ або Durysta, щоб отримати стабільність, і, нарешті, дивлюся на відкриття кута. Багато з тих пацієнтів, які приходять із пізньою стадією глаукоми, можуть почуватися добре, якщо спершу оптимізувати їхній природний шлях відтоку, та менш імовірно, що вони відразу перейдуть до хірургічного втручання», – сказала вона. – «Індивідуальний догляд є ключовим».

Погляд на глаукому з іншої точки зору

Робота над глаукомою з іншої точки зору також може передбачати використання деяких із багатьох варіантів, що сьогодні пропонуються після, а не до хірургічного втручання.

«Якщо після трабекулектомії ВОТ вище 30, а не нижче 20, я розглядаю можливість введення Durysta, намагаючись утримати пацієнтів від застосування крапель, оскільки вони, ймовірно, використовують їх протягом тривалого часу та мають проблеми з поверхнею ока чи інші проблеми», – сказала Рістведт.

Новіші препарати, зокрема Rhopressa, також можуть бути корисними для пацієнтів, які раніше перенесли фільтраційну операцію для оптимізації ефекту шляхом зменшення опору в трабекулярній сітці та зниження епісклерального венозного тиску.

«Ми можемо повернутися до втручання на куті після трабекулектомії. У мене є багато пацієнтів, яким раніше була виконана трабекулектомія, яким я з великим успіхом провів каналопластику з гоніотомією, коли тиск почав зростати до 20-х. Ви повертаєтеся до кута, оптимізуєтесь і нормалізуєте тиск», – сказала вона.

За її словами, хірурги стають більш креативними та активними щодо хірургічного зниження очного тиску, ґрунтуючись на наукових доказах того, що раннє втручання запобігає втраті поля зору.

References:

• The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol. 2000;doi:10.1016/s0002-9394(00)00538-9.
• Aptel F, et al. Acta Ophthalmol. 2015;doi:10.1111/aos.12788.
• Baker ND, et al. Ophthalmology. 2021;doi:10.1016/j.ophtha.2021.05.023.
• Chauhan BC, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;doi:10.1167/iovs.14-14643.
• de Moraes CG, et al. Surv Ophthalmol. 2016;doi:10.1016/j.survophthal.2016.03.006.
• Gazzard G, et al. Health Technol Assess. 2019;doi:10.3310/hta23310.
• Gedde SJ, et al. Am J Ophthalmol. 2012;doi:10.1016/j.ajo.2011.10.026.
• Gedde SJ, et al. Ophthalmology. 2021;doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022.
• Huang AS, et al. Handb Exp Pharmacol. 2017;doi:10.1007/164_2016_24.
• Kastner A, et al. Eye (Lond). 2020;doi:10.1038/s41433-019-0637-2.
• King AJ, et al. Br J Ophthalmol. 2011;doi:10.1136/bjo.2010.188128.
• Lee EJ, et al. Ophthalmology. 2020;doi:10.1016/j.ophtha.2020.03.002.
• Maul EJ, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2021;doi:10.1007/s00417-020-05036-5.
• Mehran NA, et al. Eye (Lond). 2020;doi:10.1038/s41433-019-0671-0.
• Saunders LJ, et al. Expert Rev Ophthalmol. 2016;doi:10.1080/17469899.2016.1180246.
• Shu YH, et al. J Glaucoma. 2021;doi:10.1097/IJG.0000000000001943.
• Vinod K, et al. Curr Opin Ophthalmol. 2021;doi:10.1097/ICU.0000000000000730.

For more information:

• Leon W. Herndon Jr., MD, can be reached at Duke Eye Center, 2351 Erwin Road, Durham, NC 27705-4699; email: [email protected].
• Deborah Ristvedt, DO, can be reached at Vance Thompson Vision, 2600 Jefferson St., Alexandria, MN 56308; email: [email protected].
• Thomas W. Samuelson, MD, can be reached at Minnesota Eye Consultants, 10709 Wayzata Blvd., Minnetonka, MN 55305; email: [email protected].
• Sarah Van Tassel, MD, can be reached at Weill Cornell Medicine, Ophthalmology, 1305 York Ave., 11th Floor, New York, NY 10021; email: [email protected].

Коментарі

Завантаження...