36-летний мужчина с ухудшением зрения и гипертонией

Июль, 25, 2013

Клинический случай:

36-летний пациент был направлен с подозрением на глаукому 4 года назад. В то время он был осмотрен оптометристом при подборе очков. Пациент отрицал наличие каких-либо жалоб. У пациента была гипертония.

При офтальмологическом обследовании: острота зрения с коррекцией 20/25 (0.8). Реакция зрачков нормальная.

ВГД на правом глазу 19 мм рт.ст и 17 мм рт.ст на левом глазу. Передний сегмент без особенностей, сетчатка в норме. Экскавация 0.6 на правом глазу и 0.6 – на левом (см. рис. 1). У пациента заподозрена глаукома. Рекомендовано исследование поля зрения, которое оказалось нормальным.

Figure 1. Цветная фотография дисков зрительного нерва правого и левого глаз.

Пациент не показывался к врачу в течение 3-х лет и вернулся с жалобами на нечёткое зрение на обоих глазах. За прошедший промежуток времени он наблюдался у терапевта по поводу гипертонии и дважды лечился в стационаре по поводу гипертонических кризов.

При обследовании выявлено: острота зрения с коррекцией 20/40 (0.5) Реакция зрачков на свет нормальная.

Внутриглазное давление правого глаза 21 мм.рт.ст и 14 мм рт.ст левого глаза. Передний сегмент без особенностей. Сетчатка без видимых изменений. Экскавация зрительного нерва 0.7 на обоих глазах.

Figure 2. Humphrey 30-2 (глаукомный) тест на правом (а) и левом (в) глазах демонстрируют нижний дефект поля зрения с выраженной депривацией центрального поля зрения.

Узнать правильный ответ.

Дифференциальный диагноз:

Затылочный инсульт наиболее вероятный диагноз. Классическая картина затылочного инсульта включает нормальную анатомическую картину обследования глаз с частой выраженной потерей зрения и гомонимной гемианопсией. В то же время достаточно часто присутствует и депривация центрального поля зрения. Изредка бывают зрительные галлюцинации.

Диагноз глаукомы маловероятен. Несмотря на то, что у пациента увеличена экскавация зрительного нерва, не отмечается корреспондентного дефекта в поле зрения.

Ишемическая оптическая нейропатия сопровождается, как правило, отсутствием экскавации. Дефекты в поле зрения имеют алтитудинальную (горизонтальную) границу и не сопряжены с центром (макулой).

Окклюзия вены сетчатки сопровождалась бы характерными изменениями на глазном дне в виде геморрагий и зон ишемии. При окклюзии вен двухсторонний одновременный процесс наблюдается крайне редко.

Системное исследование и клиническое направление:

В случае подозрения на инсульт рекомендовано МРТ.

В нашем случае исследование выявило изменения в обеих затылочных долях, связанных с старым микроинсультом.

Figure 3. MRI – старый ишемический процесс виден в обеих затылочных долях.

Обсуждение:

Затылочный инсульт, который ещё часто называют корковой слепотой, чаще всего бывает ишемическим. Процесс обусловлен окклюзией задней церебральной артерии.

Симптомы включают гомонимную гемианопсию при нормальном глазном дне. Зрачковый рефлекс нормальный, поскольку пупиллярный рефлекс независим от функций затылочной доли мозга. Инфаркт затылочной доли мозга может ассоциироваться с зрительными галлюцинациями и способностью воспринимать движущиеся, но не статические объекты (феномен Ридоча – Riddoch phenomenon).

При подозрении на затылочный инсульт офтальмолог обязан провести полное офтальмологическое обследование, автоматизированную периметрию и МРТ.

Лечение заключается в стабилизации кардио-васкулярных функций, тромболитических препаратах. К сожалению, потеря зрения, как правило, выраженная и шансы улучшения зрения при двухсторонней потере зрения очень ограничены.

Коментарі

Завантаження...