Топ-новина 2022 року в офтальмології: нейропротекторні ефекти нікотинаміду та пірувату у пацієнтів з глаукомою

Топ-новина 2022 року в офтальмології: нейропротекторні ефекти нікотинаміду та пірувату у пацієнтів з глаукомою

За останній рік ми ознайомилися з багатьма чудовими статтями, присвяченими діагностиці та лікуванню пацієнтів з глаукомою. Зокрема, ця чудова стаття Де Мораеса та його колег розглядала «Святий Грааль» терапії глаукоми – запобігання втраті глаукоматозних гангліозних клітин шляхом їх захисту від пошкодження, пов’язаного з тиском. Зокрема, автори зазначили, що «мітохондріальні аномалії можуть бути раннім чинником дисфункції нейронів при глаукомі». Вони посилалися на дослідження за участю спеціальної закодованої DBA/2J мишачої моделі з очною гіпертензією, в якої пероральне застосування нікотинаміду (амідної форми вітаміну В3 та попередника нікотинамідного аденіндинуклеотиду, ключової молекули в енергетичному й окислювально-відновному метаболізмі) було успішним у запобіганні глаукоматозному пошкодженню, так що в 93% очей у мишачій моделі DBA/2J глаукома не розвинулася. Аналогічно, вони процитували дослідження за участю цієї та інших моделей глаукоми на тваринах, в яких «пероральне приймання пірувату захищало як щурячі, так і мишачі моделі глаукоми від нейродегенерації, причому комбінація нікотинаміду та пірувату була найбільш захисною в мишачій моделі».

На основі щойно описаного дослідження на тваринах автори повідомили про результати ІІ фази рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого клінічного дослідження, в якому 32 пацієнти завершили вивчення висхідних пероральних доз нікотинаміду (1000 мг – 3000 мг) і пірувату (1500 мг – 3000 мг) порівняно з плацебо (рандомізація 2:1). Метою дослідження було «перевірити гіпотезу про те, що комбінація нікотинаміду та пірувату може покращити функцію гангліозних клітин сітківки при глаукомі людини, виміряну за допомогою стандартної автоматизованої периметрії». Основна гіпотеза полягала в тому, що лікування покращить функцію мітохондрій і виробництво енергії, що призведе до покращення виживання гангліозних клітин у цих пацієнтів. Середня тривалість спостереження становила 2,2 (2,0-2,4) місяці. Основні результати та показники лікування базувалися на «кількості локалізацій тесту поля зору, що покращилися за межами нормальної варіабельності в досліджуваному оці; вторинними кінцевими точками були темпи зміни глобальних показників поля зору (середнє відхилення [MD], стандартне відхилення [PSD] та індекс поля зору [VFI])». Серйозних побічних ефектів не спостерігалося.

Автори повідомили, що «кількість поліпшень у тестових точках була значно вищою в групі лікування, ніж у групі плацебо (медіана [IQR], 15 [6-25] проти 7 [6-11]; P = 0,005). Темпи зміни PSD свідчили про покращення при лікуванні порівняно з плацебо (медіана -0,06 проти 0,02 дБ на тиждень; 95% ДІ від 0,02 до 0,24; P = 0,02), але не MD (0,04 проти -0,002 дБ на тиждень; 95% ДІ від -0,27 до 0,09; P = 0,35) або VFI (0,09 проти -0,02% на тиждень; 95% ДІ від -0,53 до 0,36; P = 0,71)».

Автори дійшли висновку, що лікування призвело до «значного короткострокового поліпшення зорової функції, що підтверджує попередні експериментальні дослідження, які вказують на роль цих агентів у нейропротекції у людей з глаукомою та підтверджують необхідність проведення довгострокових досліджень для встановлення їх корисності в уповільненні прогресування захворювання». Дивно, що будь-яку відповідь можна було виявити лише за 2 місяці лікування. Враховуючи  потребу в нейропротекторному лікуванні пацієнтів з глаукомою, ці обнадійливі результати вітаються, та ми з нетерпінням очікуватимемо на результати більш довгострокової оцінки.

Джерело: https://www.ajo.com/

Ефективність блокади периферичного трійчастого нерва для лікування хронічного орбітального болю

У цьому одноцентровому ретроспективному дослідженні вивчали довгострокову реакцію на лікування 19 пацієнтів із хронічним орбітальним болем на блокади периферичного трійчастого нерва. Більшість пацієнтів (84,2%), які отримували блокаду периферичного трійчастого нерва, показали значне покращення симптомів протягом середнього періоду спостереження 2,4 року.

Ці результати свідчать про те, що блокада периферичного трійчастого нерва може бути клінічно корисною стратегією лікування багатофакторного хронічного орбітального болю.

Мета

Схарактеризувати хронічний орбітальний біль у пацієнтів, які отримали користь від блокади периферичного трійчастого нерва, та дослідити взаємозв’язок між етіологією й фенотипом болю, та позитивною відповіддю на лікування.

Методи

У цьому одноцентровому ретроспективному описовому дослідженні були відібрані пацієнти, які перенесли блокаду периферичного трійчастого нерва з приводу хронічного орбітального болю з листопада 2016 року по травень 2021 року. Переглянуті дані включали провокаційні чинники, невропатичні симптоми орбітального болю, поєднання ін’єкцій (один анестетик проти комбінації анестетика + дексаметазон) і ступені епітеліопатії рогівки. Основними оцінюваними результатами були відповідь на ін’єкцію, тривалість ефективності ін’єкції та загальна ефективність лікування. Були досліджені зв’язки між підгрупами хронічного орбітального болю, ознаками ін’єкцій та результатами лікування.

Результати

Було включено 19 пацієнтів, які пройшли загалом 94 блокади периферичного трійчастого нерва з приводу хронічного орбітального болю. Протягом середнього періоду спостереження 2,4 року після початкової ін’єкції (діапазон 7 днів – 4,6 року) 16 (84,2%) пацієнтів досягли часткового або повного покращення. Очне чи позаочне походження орбітального болю або наявність нейропатичних сенсорних характеристик не були пов’язані з результатом лікування. Ін’єкції, що містять дексаметазон, мали нижчу позитивну ефективність (відносний ризик, 0,88; 95% ДІ, 0,81-0,97) і не мали статистично значущого зв’язку з пролонгованим ефектом. 29 (50,9%) із 57 ін’єкцій, для яких була зареєстрована тривалість ефекту, викликали відповідь тривалістю понад 6 тижнів.

Висновки

Модуляція аферентної активності за допомогою блокади периферичного трійчастого нерва, що містить анестетик з дексаметазоном або без нього, може бути багатонадійною стратегією лікування хронічного орбітального болю різної етіології та фенотипу.

Оптогенетична терапія частково відновлює зір у пацієнта з пігментним ретинітом

Оптогенетична терапія частково відновлює зір у пацієнта з пігментним ретинітом

Дослідники вперше повідомляють про використання оптогенетичного лікування для відновлення часткового зору у пацієнта з пігментним ретинітом (РП).

Планування дослідження

Дослідження фази 1/2a PIONEER є багатоцентровим відкритим нерандомізованим дослідженням з підвищенням дози, що призначене для оцінки безпеки та переносності оптогенетичного лікування. Учасники дослідження з несиндромальним РП отримали одноразову ін’єкцію аденоасоційованого вірусного вектора, що кодує ChrimsonR (GS030-DP), в око, що погано бачить, і світлову стимуляцію за допомогою інженерних окулярів (GS030-MD). Окуляри активували оптогенетично перетворені гангліозні клітини сітківки, проєктуючи світлові імпульси на сітківку в режимі реального часу на основі локальних змін інтенсивності світла.

До кінця 2020 р. лікування отримали 3 когорти з 7 пацієнтів; однак лише один пацієнт зміг виконати всі 15 постін’єкційних тренувань під час пандемії COVID-19. У хворого 58 років до операції гострота зору була обмежена світловідчуттям. Дослідники провели тестування зорових функцій та електроенцефалографічні записи.

Результати

В окулярах пацієнт міг використовувати проліковане око, щоб сприймати, знаходити, рахувати та торкатися різних предметів. За допомогою багатоканальної електроенцефалограми автори виявили зміни коркової активності над зоровою корою, що відповідні за предметну активність. Пацієнт не міг візуально виявити об’єкти до ін’єкцій, незалежно від того, чи був він в окулярах, або після ін’єкцій без окулярів. Внутрішньоочне запалення не відзначено. 

Обмеження

Необхідні більші дослідження і більш довгострокові дані, щоб встановити справжні клінічні наслідки й оцінити безпеку та ефективність. У цьому дослідженні повідомляється лише про одного пацієнта, оскільки подальше спостереження за іншими пацієнтами було обмежено через ситуацію, пов’язану з COVID-19.

Клінічне значення

Це чудова та знаменна демонстрація підтверджує концепцію того, що оптогенетична терапія може відновити зорову функцію у пацієнтів, які осліпли через дегенерацію фоторецепторів.

Джерело: https://www.aao.org/editors-choice/optogenetic-therapy-partially-restores-vision-in-p

Новини корекції пресбіопії

Новини корекції пресбіопії

Lynda Charters
6 травня 2022 року

Джерело: https://www.optometrytimes.com/authors/lynda-charters

Погляд на поточний і майбутній спектр варіантів лікування цього вікового стану.

Статтю рецензувала Каролінн Майя Роша, доктор медичних наук, доктор філософії.

За словами Каролінн Майя Роша, доктора медичних наук, директора рогівкового відділення та рефракційної хірургії в Медичному університеті Південної Кароліни (Чарльстон), сьогодні корекція пресбіопії переповнена інноваціями, що включають процедури на рогівці, фармакологічні засоби, склеральні, факічні та інтраокулярні (ІОЛ) лінзи.

Втручання на рогівці

Варіантом втручання на рогівці є фокальна денатуризація колагенових волокон, що здійснюється фемтосекундним лазером шляхом зміни показника заломлення рогівки.

Іншим варіантом є лентикулярна інтрастромальна кератопластика, при якій попередньо сформована донорська стромальна лінза вводиться або під фемтосекундний клапоть, або в кишеню рогівки.

Також доступні вкладки/накладки на рогівку з модифікованим ексімер-лазерним пресбіопічним профілем і модифікований монозір.

Фотоабляція кришталика

Фемтосекундні лазерні імпульси можуть пом’якшити пресбіопічний кришталик і відновити акомодацію.

Фармакологічні методи лікування

Оптичну систему малою апертурою можна сформувати шляхом звуження зіниці, індукованої фармакологічно. Очні краплі Liquid Vision (терапія пресбіопії), офтальмологічний розчин CSF-1 (Orasis Pharmaceuticals), AGN-190584 (Vuity; Allergan, компанія AbbVie) і FOV Tears (розроблений колумбійським дослідником Феліпе Вехарано).

«Отвір, розміщений перед оком, може обмежити периферичний зір», - сказала вона. – «Однак перевага полягає в тому, що, коли точковий отвір “розташовується” на площині райдужної оболонки, глибина фокусування розширюється без обмеження периферичного зору».

«Така зміна призводить до звуження зіниці в діапазоні від 40% до 50% від природного розміру зіниці, що дозволяє досягти розширеної глибини фокусування без шкоди для зору на відстані», - сказала вона.

Оцінка цього підходу в клінічному дослідженні фази 3 GEMINI 1 з використанням AGN-190584 показала, що пацієнти в дослідженні поліпшили зір на 3 лінії зору через 6 годин після закапування краплі на 30-й день користування краплями. Пік ефекту препарату був через 1 годину після закапування зі збереженням змін до 24 годин.

Інші підходи до лікування пресбіопії включають зменшення жорсткості кришталика та відновлення його еластичності за допомогою EV06 (Novartis) та корекції зору (NanoDrops), що викликає зміну показника заломлення.

Процедури на склері

Процедура лазерних склеральних мікропор (LSMTM) виконується в 4 квадрантах протягом менше ніж 8 секунд у кожному квадранті, в результаті чого роз’єднуються склеральні міофібрили, відновлюючи, таким чином механічну ефективність природного механізму акомодації та покращуючи біомеханічну рухливість війкового тіла, сприяючи досягненню акомодаційної здатності.

Інтраокулярні лінзи

Для лікування пресбіопії при операції на кришталику доступні декілька конструкцій ІОЛ, а саме: акомодаційні ІОЛ з розширеною глибиною фокусування, ІОЛ з малою діафрагмою та мультифокальні ІОЛ.

Крім того, для усунення пресбіопії існує процедура, що змінює показник заломлення монофокальної акрилової ІОЛ.

«У майбутньому ми зможемо використовувати фемтосекундний лазер для формування бажаного коефіцієнта заломлення акрилової ІОЛ шляхом створення 3-вимірних структур в ІОЛ, що забезпечить модифікацію акрилової монофокальної ІОЛ на мультифокальну ІОЛ і навпаки», - сказала Роша.

Міжнародна зустріч експертів «Кератоконус і крос-лінкінг»

Міжнародна зустріч експертів «Кератоконус і крос-лінкінг»

17 та 18 грудня пройшла міжнародна зустріч експертів «Кератоконус і крос-лінкінг».

Основними темами обговорення були:

• базові питання крос-лінкінгу;
• розробка нових протоколів крос-лінкінгу;
• лікування кератитів PACK-CXL;
• порівняння безпеки та ефективності лікування з та без видалення епітелію;
• нові методики крос-лінкінгу з різними характеристиками довжини хвилі опромінення та фотосенсибілізаторами;
• оцінка стану рогівки після проведення крос-лінкінгу.

У ході зустрічі було обговорено необхідність оцінки стадії кератоконуса за системою ABCD.

Всі автори дійшли висновку, що раніше використовувана класифікація Амслера не відповідає сучасним вимогам і не використовує інформації про задню поверхню рогівки, а отже, не враховує ранні прояви кератоконуса – елевацію задньої поверхні рогівки. Дослідницькі роботи показали тісну кореляцію між біомеханічними властивостями рогівки та кривиною задньої поверхні рогівки.

До питання про ефективність і безпеку крос-лінкінгу. 

Заведено вважати, що при класичному протоколі проведення крос-лінкінгу глибина впливу УФ-опромінення у присутності рибофлавіну становить до 350 мкм. Демаркаційна лінія після проведення крос-лінкінгу є маркером глибини дії. Демаркаційну лінію, на думку експертів, найкраще ідентифікувати за допомогою лінійного сканувального ОСТ-дослідження рогівки через 1 місяць після процедури. Приблизно у 10-15% вона не визначається. Через 4-6 місяців демаркаційна лінія девізуалізується.

Велика секція була присвячена лікуванню кератитів, методика отримала офіційну назву PACK-CXL. Автори вказують на високу ефективність PACK-CXL у лікуванні бактеріальних і грибкових кератитів та низьку при лікуванні вірусних кератитів. Багато авторів вказують на можливість збільшення сумарного опромінення до 10.2 Дж для більшої ефективності.

Акантомебний кератит до та після PACK-CXL лікування з сумарною дозою впливу 7.2 Дж

Велику увагу було приділено оцінці прогресії кератоконусу. Результати Делфі-дослідження у 2015 році дозволили розробити сучасний консенсус щодо кератоконуса та визначити ознаки прогресії – зміну радіусу передньої поверхні рогівки, задньої, товщини та гостроти зору. Заведено вважати, що прогрес підтверджується зміною двох із зазначених параметрів.

Розроблений на основі протоколів Белліні (ABCD-класифікація) дисплей прогресії дозволяє врахувати всі 4 параметри прогресії кератоконуса та оцінити їх зміни (з урахуванням можливої помилки вимірювання).

Отримані звіти дуже чітко візуалізують можливість прогресії кератоконуса. Проте слід зважати на можливість великої девіації протягом перших 6 місяців. Тому оцінку ефективності лікування та стабільності результатів слід проводити через 6 місяців.

При повному підтвердженні прогресії через 6 місяців після лікування (менш ніж 3%) можна повторювати процедуру. 

Доповідачі зазначили, що на очах з інтенсивнішим розвитком хейзу при порівняльній оцінці топографічних карт (відеокератотопографи) можлива помилкова інтерпретація результатів як прогресія. Це пов'язано з артефактом товщини та профілю рогівки через зміну денситометричних показників. У цих випадках має сенс проводити порівняльну оцінку рогівки таких пацієнтів за допомогою ОСТ рогівки, коли зміни щільності рогівки та поява хейз-ефекту не впливають на результати.     

Цікаві дані представила дослідницька група з Франції, яка використовує для досягнення крос-лінкінгу колагену рогівки опромінення 525 нм лазером у присутності хромофора – Rose Bengal. Ця методика може стати альтернативою класичному крос-лінкінгу ультрафіолетом у присутності рибофлавіну.