Нові підходи до ін’єкцій розширюють горизонти догляду за сітківкою

Нові підходи до ін’єкцій розширюють горизонти догляду за сітківкою

Джерело: https://www.aao.org/education/headline/new-injection-approaches-expand-horizon-of-retinal

Євроретина 2025

Інтравітреальні ін’єкції були основним методом лікування захворювань сітківки, але на симпозіумі «Доставка ліків наступного покоління: за межами інтравітреальних ін’єкцій» на конгресі Європейського товариства спеціалістів з сітківки (EURETINA) 2025 року шість клініцистів описали різноманітні підходи та інновації, що відкривають нові двері у догляді за сітківкою.

Транссклеральні інтравітреальні імплантати: оновлення системи доставлення через порт

Од Кутюр’є, доктор медичних наук, доктор філософії, відкрила симпозіум з оновленої інформації про систему доставлення препарату через порт пролонгованої дії (PDS; Genentech/Roche). Маючи за плечима понад 10 років клінічних досліджень (наприклад, випробування Ladder, Archway, Portal, Pagoda та Pavilion), PDS ранібізумабу зарекомендував себе як надійний і сприятливий у лікуванні неоваскулярної вікової макулярної дегенерації (нВМД), діабетичного макулярного набряку (ДМН) та діабетичної ретинопатії (ДР). У своїй доповіді доктор Кутюр’є повідомила про дані 3-ї фази випробувань для всіх трьох захворювань, які вказують на те, що ~94-98% пацієнтів не потребували жодних додаткових ін’єкцій між повторними ін’єкціями протягом перших двох-трьох років після імплантації.^1-7 Вона також поділилася даними п’ятирічного дослідження Portal для нВМД, що продемонстрували довгострокове збереження функціональних та анатомічних результатів при використанні PDS ранібізумабу.

Д-р Кутюр’є пояснила, що профілі безпеки PDS також значно покращилися з часом, розповівши, як рівень крововиливів у склисте тіло знизився з приблизно 50% початково до 5,1% (дослідження Ladder), а рівень ендофтальміту – з 2% до 0,7-0,8% (дослідження Pavilion і Pagoda). Вона пояснила цей успіх хірургічними вдосконаленнями, такими як впровадження лазерної фотокоагуляції pars plana й точніше розсічення капсули Тенона та закриття кон’юнктиви. Д-р Кутюр’є також наголосила на покращенні розуміння поверхневого запалення та його негативного впливу на результати лікування пацієнтів, рекомендуючи, щоб «відбір пацієнтів проводився не лише на основі патології захворювання сітківки, але й на основі [поверхневого захворювання]».

PDS – це єдиний пристрій із пролонгованою дією, наразі схвалений Управлінням з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами США (FDA) для лікування нВМД, а схвалення для ДМН і ДР буде «сподіваємося, що незабаром», – сказав доктор Кутюр’є. Забігаючи вперед, доктор Кутюр’є поділився планами щодо розширення використання пристрою на інші препарати та застосування у майбутньому, такі як зифібанциміг, новий препарат подвійного інгібування анти-VEGF та антиангіопоетину-2 для лікування нВМД, що зараз проходить фазу 1/2 випробувань.⁸

Субретинальна доставка: генна та клітинна терапія

Фанні Нерінкс, доктор медичних наук, перенесла обговорення з інтравітреального до субретинального введення ліків – методу, що дозволяє цілеспрямовану доставку таких препаратів, як генна чи клітинна терапія, до фоторецепторів і пігментного епітелію сітківки.

«Ми живемо в еру нових лікарських методів лікування», – сказала доктор Нерінкс. Хоча субретинальні ін’єкції не є новою концепцією для хірургів сітківки, доктор Нерінкс пояснила, що існує багато технічних проблем, пов’язаних саме з субретинальною лікарською терапією. Ці методи лікування не тільки вимагають введення набагато більших об’ємів, ніж інші субретинальні ін’єкції, але й речовини, що вводяться, можуть викликати імунні реакції, а сама сітківка є ураженою та крихкою. Правильний вибір місця ін’єкції та ретельне створення бульбашки можуть допомогти пом’якшити ці ускладнення. Однак, «ми, як люди, стикаємося з деякими обмеженнями», – сказала вона. Навіть ретельні ручні ін’єкції природно пов’язані з тремором, наприклад, що призводить до більших ретинотомій, зсуву та ненавмисного внутрішньоочного рефлюксу введеного препарату.

Д-р Нерінкс розповіла про те, як такі інновації, як 3D-дисплеї на лобовому склі та інтраопераційне ОКТ-наведення, вже значно покращили методи ручного введення ін’єкцій. Крім того, вона розповіла про потенційні переваги автоматизованих систем ін’єкцій (наприклад, системи мікроін’єкцій DORC INICIO) та робототехніки (наприклад, робота Acusurgical Luca), що може забезпечити ще більший контроль у майбутньому.

Девід Стіл, доктор медичних наук, продовжив обговорення субретинальної доставки ліків презентацією про різні параметри, що впливають на форму бульбашки. У своїй доповіді він надав численні практичні поради щодо оптимізації субретинальних ін’єкцій та зменшення ризику пошкодження сітківки:

• вибір місця ін’єкції – щоб мінімізувати навантаження на сітківку, уникайте ділянок стоншення чи атрофії сітківки й тримайтеся на відстані щонайменше 2-3 мм від фовеа. Також враховуйте, що підвищена жорсткість сітківки вздовж країв кровоносних судин відведе пухирець від судин, що може допомогти вам визначити, куди розмістити пухирець;
• температура – адгезія сітківки частково залежить від температури; використання розчину, нагрітого до кімнатної температури перед ін’єкцією, може зменшити ризик пошкодження внаслідок відшаровування;
• швидкість ін’єкції – повільна швидкість ін’єкції (1-3 мкл/с) є оптимальною для мінімізації пошкодження тканин, сприяючи поступовому відділенню сітківки та формуванню нижчого, ширшого пухирця, що спричинить менше навантаження на тканину сітківки;⁹
• контроль внутрішньоочного тиску – підтримуйте низький внутрішньоочний тиск (15 мм рт. ст.) під час ін’єкції, щоб мінімізувати потрібну силу ін’єкції та дозволити бульбашкам розширитися, а не збільшитися у висоту, але обов’язково усуньте гіпотонію у кінці операції, щоб стимулювати швидше всмоктування препарату;
• множинні бульбашки – кілька маленьких бульбашок замість однієї великої розширюють зону лікування при використанні тієї ж дози, зменшують механічне навантаження на сітківку, мінімізують рефлюкс препарату та скорочують час розсмоктування (менша дегенерація фоторецепторів через коротший період відшарування);
• використання PFCL – перфторвуглецева рідина (PFCL) може допомогти контролювати висоту бульбашки та напрямок її поширення, зменшуючи ризик її розриву.¹⁰

Супрахоріоїдальний підхід: новий рубіж

Троє інших доповідачів – Зігфрід Пріглінгер, доктор медичних наук; Домінік Фішер, доктор медичних наук, доктор філософії, FEBO, MRCOphth; та Ехаб Ель Райес, доктор медичних наук, доктор філософії – обговорили аспект одного з новіших підходів до ін’єкцій у сітківку: супрахориоїдальні ін’єкції.

Супрахоріоїдальні ін’єкції, як тип субретинальних ін’єкцій, використовують потенційний простір між склерою й судинною оболонкою (супрахоріоїдальний простір) як резервуар для ліків та є «бажаним інструментом у нашому арсеналі для доставки ліків у сітківку», за словами доктора Фішера. Супрахоріоїдальні ін’єкції пропонують кілька переваг порівняно з іншими варіантами доставлення ліків у сітківку, включаючи легкість застосування, можливість доступу до всієї сітківки, продовження ефекту ліків і зменшення внутрішньоочних ускладнень.^11,12 Доктори Пріглінгер і Фішер описали різні підходи до впливу на супрахороїдальний простір:

• транссклеральні ін’єкції в амбулаторних умовах, або за допомогою стандартної голки 30-го калібру, чи спеціально розробленої мікроголки, є відносно простими та недорогими, але вони залежать від точних тактильних сигналів, мають обмежену область доставлення, а ефекти можуть бути тимчасовими;
• супрахоріоїдальні катетери з гнучкими наконечниками для ін’єкцій розширюють доступ до заднього полюса для цілеспрямованішого доставлення, але цю процедуру неможливо виконати в офісних умовах;
• пряме хірургічне оголення судинної оболонки («відкритий хірургічний» підхід) є найінвазивнішим та найтрудомісткішим варіантом, але для деяких пацієнтів він може служити альтернативою інтравітреальному введенню імплантатів.

Щодо транссклерального мікроголкового підходу, доктор Фішер зазначив, що ранні дослідження на тваринних моделях показали ефективність у короткостроковій перспективі (до одного місяця), хоча дослідження більшої тривалості продемонстрували втрату сигналу.^13,14 Поточні випробування на людях спрямовані на розв’язання цих питань довговічності. Однак дані щодо безпеки видаються позитивними. Доктор Фішер поділився результатами огляду та метааналізу 621 пацієнта, які отримували мікроголковий підхід для субретинального доставлення ліків, в якому було виявлено лише один випадок відшарування сітківки та жодних повідомлень про супрахороїдальну кровотечу чи ендофтальміт^.15

Сесія доктора Прігліндера була зосереджена на «відкритому хірургічному» підході до розміщення імплантату в супрахороїдальний простір, що він описав як альтернативу інтравітреальному розміщенню в очах з певними станами, які в іншому випадку можуть призвести до ускладненого розміщення чи міграції імплантату (наприклад, при нестабільній діафрагмі райдужка-кришталик). Доктор Прігліндер обговорив неопубліковані результати продовження одного зі своїх попередніх досліджень за участю пацієнтів з кістозним макулярним набряком, які отримували пристрій Ozurdex дексаметазону як супрахороїдальний, а не інтравітреальний імплантат.¹⁶ Нові дані, що охоплюють загалом 70 пацієнтів, продемонстрували значне зменшення набряку та покращення гостроти зору через 4 тижні після встановлення супрахороїдального імплантату.

На заключній сесії симпозіуму доктор Ел Райєс розширив обговорення супрахороїдальних ін’єкцій за межі введення ліків, описавши, як супрахороїдальний простір також можна використовувати для лікування розривів сітківки. «Вам не потрібна склера, щоб закрити розрив сітківки... лише судинна оболонка», – пояснив він. Його малоінвазивна транскон’юнктивальна техніка супрахороїдальної застібки використовує прототип голки 25-го калібру зі спеціалізованим оливосхожим кінчиком для введення гіалуронової кислоти-філера у супрахороїдальний простір, вдавлюючи судинну оболонку та закриваючи розрив сітківки.

Визнаючи, що «звичайно, існує крива навчання», доктор Ел Райєс повідомив про високі показники анатомічного успіху при застосуванні супрахороїдального багетного підходу. У нещодавньому клінічному дослідженні 38 з 41 ока (91%) досягли повторного прикріплення за допомогою однієї операції з використанням супрахороїдального багетного підходу; решта 3 ока були успішно закриті з другої спроби. Крім того, не було жодних ускладнень, пов’язаних із підходом з використанням філерів або ін’єкцій.¹⁷ Доктор Ел Райєс повідомив, що, як менш інвазивна процедура, супрахороїдальне багетування дозволяє уникнути хірургічних ускладнень, пов’язаних із традиційними процедурами повторного прикріплення сітківки (наприклад, склеральний багетний підхід, вітректомія), і його можна виконувати амбулаторно для окремих пацієнтів.

Ера нових методів лікування

Різні методики, представлені на цьому симпозіумі, продемонстрували не лише можливості догляду за сітківкою зараз, але й те, що чекає на нас у майбутньому, підкреслюючи вступні слова модераторки Грації Пертіле, доктора медичних наук, коли вона сказала: «Ми живемо у дуже захопливий час». Ці інновації – від імплантів пролонгованої дії до субретинальної генної терапії й нових супрахороїдальних методик – представляють фундаментальний зсув у підході клініцистів до лікування захворювань сітківки. Питання еволюціонувало від того, чи можуть офтальмологи вводити ліки поза традиційними інтравітреальними ін’єкціями, до того, який метод доставлення найкраще відповідає індивідуальним потребам кожного пацієнта, що зрештою пропонуватиме цілеспрямованіше, триваліше лікування зі зменшеним навантаженням.

Список літератури

1. Hwang DK et al, Presented at APAO 2023.
2. Nielsen J et al. Ophthalmol Retina. 2024;S2468–6530:00305-1.
3. Lai T et al. Presented at AVPRS 2023.
4. Regillo D et al. Presented at Retina Society 2024.
5. Awh C et al. Presented at ASRS 2024.
6. Chang M et al. Presented at ASRS 2024.
7. Emanuelli A et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2023;64:3754.
8. Beckmann R et al. Nat Commun. 2021;12:708.
9. Scruggs B et al. Gene Ther. 2021;28:28.
10. Steel D et al. Retina. 2023 Sep 1;43(9):1612–1615.
11. Bill A et al. Eye (London). 1990;4:319–325.
12. Chiang B et al. Adv Drug Deliv Rev. 2018 Feb 15;126:58–66.
13. Han I et al. Hum Gene Ther. 2020 Dec;31(23–24):1288–1299.
14. Yiu G et al. Mol Ther Methods Clin Dev. 2020;16:179–191.
15. Sharma S et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62:1209.
16. Asani B et al. Sci Rep. 2025;15:20166.
17. El Rayes E et al. Retina. 2017;37:622–629.

Коментарі

Завантаження...