Комбіноване застосування астигматомії і LASIK для підвищення ефективності і безпечності хірургічної корекції астигматизму

Перші спроби хірургічної корекції астигматизму ока були зроблені Снелленом і відносяться до 1869 р. Місцем прикладання була склера і лімбосклеральна зона, де проводились дугові розрізи.

На сьогодні найбільш динамічно розвивається операція LASIK для корекції аномалій рефракції. Метод характеризується високою передбачуваністю рефракційного результату і є оптимальним при корекції слабких і середніх ступенів астигматизму.

Але, як відомо, втілення нових технологій потенціює появу нових задач, які потребують розв’язання. Так, при корекції аметропій високого ступеня навіть застосування найсучасніших програм щадної абляції призводить до видалення великих об’ємів рогівкової тканини. Це в свою чергу вимагає формування оптичної зони меншого діаметру, а в деяких випадках потребує і повної відмови від корекції даним методом.

Тому особливий інтерес представляє астигматична кератотомія, яка дозволяє створити натуральну кругову симетричність поверхні рогівки без зменшення об’єму рогівкової тканини. При цьому оптичний центр залишається інтактним. Застосування дугових лімбальних чи паралімбальних релаксуючих насічок дає можливість сформувати достатню оптичну зону для комфортного зору при розширеній зіниці в умовах сутінкового і нічного освітлення, забезпечує регулярне сплощення рогівки в сильному меридіані.

Мета дослідження: підвищення ефективності і безпечності хірургічної корекції аметропій високого ступеня з астигматизмом шляхом застосування комбінованого, поетапного застосування астигматомії і LASIK.

Матеріал: в дослідження включено 63 пацієнти (85 операцій) віком в середньому 34 років (від 19 до 56 років). Тривалість спостереження склала 17,31 ± 1,61 міс. Астигматизм становив від -1,00 D до -7,00D (в середньому – 3,54 ± 1,34 D), сферична частина аметропії складала в середньому – 1,78D ± 4,63 D від + 7,50 D до -11,00D, сфероеквівалент був у межах 3,75 ± 4,60 D (від + 5,63 D до -12,63D).

Методи: пацієнтам було проведено повне офтальмологічне обстеження за допомогою найсучаснішого обладнання до і після операції. Для розрахунку кількості, глибини, довжини лімбальних дугових насічок використовувалась номограма Лідстрома. При цьому враховувався вік, дані рефрактометрії, кератотопографії, кератопахіметрії і при наявності асиметрії в розрахунки вводився коефіцієнт асиметрії.

При необхідності нанесення двох пар насічок корекцію проводили поетапно. При розрахунках другого етапу ми враховували відсоток результативності після першого етапу за формулою: А4 = А3 б Х%, Х% = А2 б 100% / A1,
А1 – розрахунковий циліндр на перший етап,
А2 – величина відкоригованого циліндра після першого етапу астигматомії,
А3 – ступінь астигматизму, що потребує корекції другим етапом,
А4 – розрахунковий циліндр на другий етап астигматомії.

Другий етап астигматомії проводився через три місяці після першого. Астигматомія виконувалася за допомогою аркутома Палікаріса виробництва «D & K Ltd», Великобританія.

Аркутом Палікаріса складається з корпуса і мікрометричного алмазного ножа. В корпусі розміщено два взаємно рухомих кільця, при повороті яких встановлюється довжина дуги, і орієнтир центру і сильного меридіану. За допомогою вкладиша регулюється кут нахилу мікрометричного ножа і діаметр оптичної зони, всі параметри встановлюються до початку операції. Вкладиш розміщується в корпус. На початку операції відмічається оптичний центр і діаметр оптичної зони. Встановлюється глибина насічки, яка регулюється з кроком 20 мкм. Корпус фіксується нерухомо за допомогою вакуума в паралімбальній зоні, після чого проводиться насічка. При необхідності нанесення пари насічок маніпуляція повторюється в сильному меридіані з протилежного від центру боку. В кінці операції перевіряється регулярність глибини насічки.

В дослідженні проведено і проаналізовано теоретичні розрахунки об’єму абляції рогівки для корекції від 1,0D до 6,0D циліндра і від 1,0D до 6,0D сфери. Розрахунки проводились різними програмами корекції і для різних оптичних зон. Проведено теоретичні розрахунки планування ексимерлазерної корекції всім пацієнтам до і після астигматомії.

Ексимерлазерна корекція залишкової аметропії проводилась методом «холодний LASIK» через три місяці після останньої астигматомії.

Результати дослідження:

• через три місяці після астигматомії ефект корекції був в межах від -0,25 D до -3,25 D (в середньому 2,87 D);
• сферична частина аметропії складала в середньому -2,72D ± 4,43D від +7,00D до -11,00D, сфероеквівалент був в межах -4,51 ± 4,60D (від +5,50D до -12,50D);
• у всіх пацієнтів з астигматизмом до 3.0D вдалось досягнути його повної корекції;
• в 11 випадках при змішаному астигматизмі зі сфероеквівалентом близьким до -0,50D досягнута еметропічна рефракція ±0,50D;
• після операції гострота зору без корекції покращилась на 28%, з корекцією – на 14%;
• більш комфортний зір без корекції відмітили 70% пацієнтів;
• інтрата післяопераційних ускладнень не спостерігалось. В 60% (51 випадок) досягнуто можливості корекції МКЛ чи окулярами без циліндричного компоненту;
• в 30% рекомендовано другий етап дугових рогівкових насічок для докорекції залишкового циліндра;
• в 94% (80 випадків) стало можливим провести LASIK з максимальним збереженням об’єму рогівкової строми для докорекції залишкової сферичної аметропії.

Аналіз теоретичних розрахунків об’єму абляції рогівки для корекції від 1,0D до 6,0D циліндра і від 1,0D до 6,0D сфери показав, що при оптичній зоні діаметром в 5,5 мм корекція 1,0D як сфери, так і циліндра вимагає об’єму абляції в 15 мкм. Проте при збільшенні ступеня аметропії об’єм абляції збільшується прогресивно, але не однаково. Для сфери це збільшення складає 0,92 мкм ± 0,031 мкм, для циліндра – 1,12 мкм ± 0,02.

Об’єм абляції залежить від розміру оптичної зони і при її збільшенні на кожні 0,5 мм прогресивно збільшується, в залежності від ступеня аметропії від 3 до 10 мкм згідно різних програм корекції (в середньому 4,37± 2,52 мкм). Так, наприклад, при оптичній зоні 6,0 мм корекція 1,0D як сфери, так і циліндра вимагає об’єму абляції в 18 мкм. При збільшенні ступеня аметропії об’єм абляції збільшується прогресивно.

При плануванні ексимерлазерної корекції до астигматомії в 32,94% (28 випадків) проведення LASIK було неможливим через потребу зменшення товщини залишкової строми до критичного рівня (250 мкм). Після проведення астигматомії це стало можливим в 94% випадків. Решта отримали можливість комфортного зору в МКЛ і окулярах без циліндричного компоненту.

Проведене дослідження підтвердило вірність переконань всесвітньо відомих рефракційних хірургів, що астигматомія дає можливість плавно коригувати астигматизм, зберігаючи інтактною велику оптичну зону, не збільшує рівень індукованих аберацій. Порівняно з ручною кератотомія, що виконується за допомогою автоматизованого інструменту, дає можливість предення насічки регулярної глибини і чітко заданої довжини, що не допускає можливості перфорації, знижує ймовірність помилки в осях і забезпечує точність в отриманні необхідного рефракційного ефекту.

Метод базується на законі Госса для жорстких куполів. При нанесенні насічки в сильному меридіані рогівка змінює свою форму під впливом врівноваження внутрішньоочного і атмосферного тисків. Таким чином крутий меридіан сплощується, і його заломлююча сила стає слабшою. Крім того, відповідно закону Госса зміни відбуваються і в протилежному, слабкому меридіані — він стає крутішим (радіус його кривизни зменшується). Ця особливість зміни поверхні рогівки в різних меридіанах носить назву «парний ефект». Парність ефекту має максимальну вираженість при нанесенні насічок на середині відрізку «центр рогівки — лімб», в середньому це 5 мм оптична зона (coupling-ефект складає половину циліндра). Чим ближче до лімба, тим менше змінюється сферична частина рефракції (в 10 мм зоні coupling-ефект складає третину циліндра).

Ефект операції також залежить від глибини насічки, довжини насічки і кількості насічок. Всі ці параметри враховуються при розрахунку ефекту операції. Порівняльний аналіз планування ексимерлазерної корекції до астигматомії і після показав значне зниження об’єму абляції після астигматомії, причому при більшій оптичній зоні зекономлюються відповідно більші об’єми абляції строми рогівки.

Коментарі

Завантаження...