Толерантное и целевое давление при открытоугольной глаукоме

Авторы: Балалин С.В. – Волгоградское отделение МНТК им. С.Н. Фёдорова
Другие публикации этого автора
Фокин В.П. – Волгоградское отделение МНТК им. С.Н. Фёдорова
Другие публикации этого автора
01.09.2012 12:26

Автор изображения: Chris Becker.

Автор изображения: Chris Becker.

В настоящее время в литературе широко используются термины: индивидуальное, толерантное, интолерантное и целевое внутриглазное давление (ВГД). Впервые определение индивидуального переносимого (толерантного) ВГД при глаукоме было предложено А.М. Во­довозовым в 1975 году. Автор рассматривал толерантное давление как верхнюю границу нормального, присущего данному больному внутриглазного давления, выше которой оно становится патологическим – интолерантным. Были разработаны и предложены для практического применения кампиметрический, периметрический, электроокулографический и тоносфигмографический методы определения индивидуально переносимого внутриглазного давления.

Под целевым давлением понимают условно выбранный доктором безопасный уровень внутриглазного давления для данного пациента.

Наиболее распространена рекомендация о необходимости первоначального снижения ВГД на 20-40% ниже исходного уровня.

По данным литературы, толерантное и целевое давление иногда рассматриваются, как тождественные понятия, как определенный уровень или диапазон ВГД, который не оказывает отрицательного воздействия на глазное яблоко.

В связи с этим возникают вопросы:

1. В чем различие между толерантным и целевым давлением?

2. Насколько точна общепринятая формулировка: «Ведущая роль в лечении глаукомы принадлежит снижению ВГД до толерантного уровня?».

Внедрение в практику простого и надежного метода определения целевого ВГД – одна из важнейших задач патогенетического лечения глаукомы.

Цель исследования: разработать приемлемую для практики методику определения целевого ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на основе исследования толерантного давления.

Материалы исследования

Было обследовано 297 больных (459 глаз) ПОУГ. Начальная стадия глаукомы была отмечена в 64% случаях, развитая – в 19% и далекозашедшая – в 17% случаях. По уровню внутриглазного давления пациенты были распределены на следующие группы: с нормальными значениями (от 16 до 26 мм рт.ст.) в 45,4% случаев, с умеренно повышенным ВГД – в 32,2% случаев и с высоким офтальмотонусом в 22,4 % случаев. Контрольная группа состояла из 240 здоровых лиц (240 глаз).

Методы исследования

У всех пациентов проводилось стандартное офтальмологическое обследование, а также исследовалось толерантное ВГД, измерялось артериальное давление в плечевой артерии. Толерантное ВГД определяли по данным компьютерной тоносфигмографии по нормализации показателя эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) при снижении офтальмотонуса. ПЭСГ определяли по формуле О. Франка [1], который равен отношению систолического прироста пульсового объема (СППО) к амплитуде глазного пульса давления (АГПД): ПЭСГ = СППО /АГПД. При толерантном давлении показатель ПЭСГ больше значения 1,3 мм3/мм рт.ст. На данный метод нами был получен патент на изобретение № 2212866 от 26.11.2001 г.

Исследование толерантного внутриглазного давления также проводилось по данным компьютерной периметрии при медикаментозном снижении офтальмотонуса. Для медикаментозного снижения офтальмотонуса были использованы лекарственные препараты, которые не оказывают отрицательного действия на гемодинамику глаза: бетоптик, азопт, траватан, диакарб, 20%–й раствор глицероаскорбата. Внутриглазное давление, при котором регистрируется максимальное улучшение исследуемой функции, является толерантным и обозначается, как P tl.

Полученные данные были обработаны с помощью программы «Statistica 6.0» на IBM PC.

Результаты

Были получены следующие данные по распределению индивидуального ВГД у здоровых лиц: зона низкой индивидуальной нормы (истинное ВГД от 9 до 13 мм рт.ст.) отмечалась у 38% лиц контрольной группы (76 глаз), зона средней нормы (от 13 до 18 мм рт.ст.) – в 56% случаев (112 глаз) и зона высокой нормы (от 18 до 21 мм рт.ст.) – только в 6% случаев (12 глаз). Среднее значение истинного ВГД у здоровых лиц составляло 14 мм рт.ст.

Распределение толерантного ВГД у больных ПОУГ (459 глаз) было следующим: толерантное ВГД с уровнем офтальмотонуса выше 18,0 мм рт.ст. встречалось у больных ПОУГ только в 5% случаев. Поэтому зону высокой индивидуальной нормы (от 18 до 21 мм рт.ст.) с позиции толерантного давления следует рассматривать как опасную для 95% больных первичной открытоугольной глаукомой.

Толерантное ВГД в зоне низкой индивидуальной нормы (менее 13,5 мм рт.ст.) встречалось также только в 5% случаев. Это означает, что для 95% больных ПОУГ этот диапазон офтальмотонуса является безопасным – целевым давлением.

Толерантное ВГД в зоне средней индивидуальной нормы (от 13,5 до 18 мм рт.ст.) встречалось в 90% случаев. С позиции толерантного давления зона средней индивидуальной нормы для врача оказывается наиболее сложной. Здесь важно определить у пациента толерантное ВГД или знать его индивидуальное внутриглазное давление – офтальмотонус до заболевания.

Среднее значение толерантного истинного ВГД у больных ПОУГ было равно 16,5±0,25 мм рт.ст., что на 2,5 мм рт.ст. выше среднего значения индивидуального давления у здоровых лиц. Это означает, что толерантное давление соответствует верхней границе индивидуальной нормы ВГД, что согласуется с данными А.М. Водовозова и соавторов [5,6].

При проведении корреляционного анализа была установлена слабая зависимость толерантного давления от стадии глаукомы – прогрессирование заболевания приводит к незначительному снижению толерантного давления (в среднем на 0,25 мм рт.ст. на каждую стадию глаукомы), так что данной зависимостью можно пренебречь. Эти данные также согласуются с результатами исследований А.М. Во­довозова и соавт. [5,6].

На основании корреляционного анализа было установлено, что толерантное ВГД у больных глаукомой достоверно (p<0,05) зависит от возраста и уровня диастолического артериального давления в плечевой артерии:

Р0tl = 12,2 + 0,07xАД диаст. – 0,024xВозраст

Из формулы видно, что повышение диастолического артериального давления приводит к повышению толерантного офтальмотонуса, а увеличение возраста – к его уменьшению.

На основании полученной формулы составлена таблица 1 для определения толерантного ВГД у больных ПОУГ с учетом возраста и диастолического артериального давления.

Из таблицы видно, что толерантное истинное внутриглазное давление у больных ПОУГ находится в диапазоне от 13,5 до 19,6 мм рт.ст., а тонометрическое ВГД – от 18 до 22 мм рт.ст.

Учитывая, что индивидуальное ВГД у здоровых лиц в среднем ниже толерантного давления у больных ПОУГ на 2,5 мм рт.ст., то целевое давление также должно быть ниже толерантного уровня на 2,5 мм рт.ст. и соответствовать индивидуальному офтальмотонусу у здоровых лиц.

Поэтому формула для определения целевого давления приобретает следующий вид:

Р0 targe = 9,5 + 0,07xАД диастол. – 0,024xВозраст

На основании данной формулы составлена таблица для определения целевого давления у больных ПОУГ с учетом возраста и диастолического артериального давления (табл. 2). Целевое истинное внутриглазное давление у больных первичной открытоугольной глаукомой находится в диапазоне от 11 до 17 мм рт.ст., а тонометрическое ВГД – от 16 до 22 мм рт.ст.

В течение 12 месяцев наблюдений у больных глаукомой (459 глаз) внутриглазное давление на фоне медикаментозного или после хирургического лечения было нормализовано и не превышало толерантное давление, и у них была отмечена стабилизация зрительных функций по данным компьютерной статической периметрии в 94,9% случаев (436 глаз).

Заключение

Полученные данные указывают на существенные различия между толерантным и целевым ВГД. Толерантное ВГД с позиции индивидуального давления соответствует верхней границе индивидуальной нормы пациента, что совпадает с положением А.М. Водовозова и соавторов [5,6]. Целевое давление соответствует средней величине индивидуального офтальмотонуса пациента.

По толерантному ВГД (верхней границе индивидуальной нормы), в отличие от целевого давления, возможно более точно проводить оценку нормализации офтальмотонуса у конкретного пациента.

Целевое давление – снижение ВГД до уровня индивидуального офтальмотонуса пациента. На основании полученных данных установлено, что значение целевого давления ниже верхней границы индивидуальной нормы (толерантного давления) в среднем на 2,5 мм рт.ст.

Важным в патогенетическом лечении глаукомы является снижение повышенного (интолерантного) офтальмотонуса до целевого ВГД (индивидуального офтальмотонуса), которое не должно превышать толерантное давление (верхнюю границу индивидуальной нормы).

Выводы

1. Целевое внутриглазное давление ниже толерантного уровня и соответствует индивидуальному ВГД. Целевое истинное внутриглазное давление у больных первичной открытоугольной глаукомой находится в диапазоне от 11 до 17 мм рт.ст., а тонометрическое ВГД – от 16 до 22 мм рт.ст.

2. Толерантное ВГД соответствует верхней границе индивидуальной нормы. По толерантному давлению легче проводить оценку нормализации ВГД у конкретного пациента. Толерантное истинное внутриглазное давление у больных ПОУГ находится в диапазоне от 13,5 до 19,6 мм рт.ст., а тонометрическое ВГД – от 18 до 25 мм рт.ст.

3. Использование таблиц для определения толерантного и целевого ВГД с учетом возраста пациента, диастолического уровня АД в плечевой артерии не требует каких–либо дополнительных навыков и доступно в условиях поликлиники и стационара.

Коментарии

Загрузка...

 
 
Офтальмологические события
 
Facebook