Роль НПВС в лечении послеоперационной воспалительной реакции

Авторы: Ковалёв Андрей Иванович – к.м.н., врач высшей категории, член Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов, член Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, главный консультант компании Bausch&Lomb по лазерной коррекции зрения в Европейском регионе, официальный консультант швейцарской компании STAAR по имплантации внутриглазных контактных линз в странах Восточной Европы, официальный консультант американской компании Paragon в странах Восточной Европы по рефракционной терапии, главный врач медицинского центра АЙЛАЗ, офтальмолог-консультант – диплом Европейского образца FRCS (единственный в Украине), кавалер ордена «Хрест пошани України»
Другие публикации этого автора
Аверьянова Оксана Сергеевна – офтальмолог, кандидат медицинских наук, директор медицинского центра АЙЛАЗ, руководитель научно-методического центра рефракционной терапии
Другие публикации этого автора
01.09.2012 15:25

Медицинский центр АЙЛАЗ

Copyright © visualparadox.com

Copyright © visualparadox.com

Любое повреждение тканей, будь то хирургическая травма, ишемия, патогенная инвазия, сопровождается воспалительной реакцией. Как только факт повреждения установлен, инициируется механизм воспаления: из фосфолипидных компонентов клеточных мембран высвобождается арахидоновая кислота. Под действием ферментов метаболизма – цитооксигеназы (ЦОГ) и липооксигеназы (ЛОГ) арахидоновая кислота преобразуется с образованием медиаторов воспаления: циклические эндоперекиси, простагландины (ПГ), тромбоксан, лейкотриены (и др.).

Простагландины являются основными «действующими лицами» вгенезе воспаления, боли и повышения температуры, поскольку они:

а) являются медиаторами местной воспалительной реакции – вызывают локальное расширение сосудов, отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов, повышают чувствительность сосудистой стенки к медиаторам воспаления (гистамину, серотонину), что приводит к локальному расширению сосудов (покраснению кожи) и увеличению сосудистой проницаемости (отёку); и

6) сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности;

Ключевой элемент механизма действия нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) – угнетение синтеза простагландинов, обусловленное торможением активности ЦОГ, основного фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты.

НПВС подавляют преимущественно фазу экссудации. Наиболее мощные препараты – индометацин, диклофенак, фенилбутазон – действуют (хотя и в меньшей степени) и на фазу пролиферации (уменьшая синтез коллагена и связанное с этим склерозирование тканей).

Помимо выраженной противовоспалительной активности, НПВС обладают и значительным анальгетическим потенциалом. Он обусловлен как снижением воспаления в зоне повреждения, так и уменьшением миграции лейкоцитов в очаг воспаления и влиянием на баланс цитокинов.

Вторым мощным инструментом подавления воспалительных реакций являются глюкокортикоиды. Кортикостероидные гормоны в значительной степени подавляют продукцию цитокинов, интерлейкина 1 (ИЛ-1), фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) и других факторов воспаления. Глюкокортикоиды снижают уровень лейкотриенов и простагландинов, играющих ключевую роль в развитии воспалительной реакции. Глюкокортикоиды подавляют и продукцию ЦОГ-2, дублируя таким образом действие НПВС. Учитывая более широкое действие глюкокортикоидов на механизмы воспаления, следует признать их более активными препаратами в купировании воспалительного процесса. В то же время кортикостероиды имеют ряд серьёзных побочных действий, таких как повышение внутриглазного давления, задержку репарации тканей, подавление местного иммунитета, увеличение риска присоединения вторичной инфекции.

В современной офтальмологической практике наиболее распространённой схемой лечения послеоперационной воспалительной реакции является сочетание препаратов обеих групп. Однако, учитывая перечисленные выше серьёзные побочные эффекты кортикостероидов, в случаях неосложнённых факоэмульсификаций применение комбинированной схемы может быть не обязательным.

Целью нашего исследования явилось сравнение течения послеоперационного периода у пациентов после факоэмульсификации катаракты, получавших с профилактической целью комбинацию – НПВС + кортикостероидный препарат и только НПВС.

В литературе имеется большое количество сообщений о мультицентровых исследованиях, посвящённых сравнительным характеристикам различных НПВС в лечении офтальмологических заболеваний. В основном они касаются применения в катарактальной и рефракционной хирургии и лечении кистозного отёка макулы. Исследования показали, что диклофенак и индометацин обладают в одинаковой степени противовоспалительной активностью в лечении послеоперационной воспалительной реакции, но диклофенак обладает более выраженным анальгезирующим действием (Diestelhorst,1996, Rho, 2003) и реже вызывает явления жжения (Scuderi B., 2003).

Поэтому в нашем исследовании мы применяли Дифталь (диклофенак 0.1%, Фармак, Украина).

Под нашим наблюдением находилось две группы пациентов, сходных по возрасту (средний возраст 76.4 года) и степени выраженности катаракты (плотность ядра по Буратто 2-4). Из исследования исключались пациенты по следующим критериям: псевдоэксфолиативный синдром, аутоиммунные заболевания и сахарный диабет в анамнезе, глаукома, травма и увеит в анамнезе.

Всем пациентам факоэмульсификация катаракты проводилась в медицинском центре АЙЛАЗ одним хирургом на одном оборудовании (OS-3 швейцарской ком­па­нии OERTLY). Раскол ядра проводился по методу вертикального чопа, при плотности ядер 2 и 3 применялся режим ультразвука «холодное фако», при более плотных ядрах применялся пульсовой режим ультразвука. Аспирация-ирригация проводилась по бимануальной технике. Для шлифовки капсулы использовалась перистальтическая аспирационная помпа, все остальные этапы операций выполнялись с использованием режима ventury.

Пациентам первой группы (28 глаз) назначался Дифталь за 3 дня до операции 4 раза в день и после операции в течении последующих 2-х недель.

Второй группе пациентов (21 глаз) в день операции назначалось 4-х кратное закапывание комбинации дифталя и дексаметазона сроком на 2 недели.

В обеих группах после операции пациенты получали в течение 1 недели офтаквикс.

Через сутки после операции пациенты заполняли опросник, в котором по 5 бальной шкале оценивался дискомфорт (боль, чувство засоренности и инородного тела, слезотечение) в первые сутки после операции.

Воспалительная реакция оперированного глаза определялась в первый, третий и 7 дни после операции по следующим параметрам:

  • конъюнктивальная гиперемия,
  • наличие роговичной реакции(от 0 до 3),
  • острота зрения с оптимальной коррекцией,
  • реакция зрачка на свет,
  • флёр в передней камере (от 0 до 3)

 

Поскольку классическим проявлением воспаления является подъём температуры, мы включили и этот показатель в шкалу оценки воспаления. Температура области лимба с носовой стороны измерялась специальным термометром для измерения биологических поверхностей (точность измерения 0.10 С компании Comark Instruments, США). Предварительные измерения температуры области лимба с носовой стороны были проведены всем исследуемым пациентам накануне проведения факоэмульсификации, что позволило оценивать не только абсолютную температуру в процессе наблюдения, но и оценивать изменение температуры в ходе лечения.

Роговичная реакция и флёр в передней камере выявлялись и оценивались с помощью биомикроскопии.

Реакция зрачка на свет определялась по разнице диаметра зрачка регистрируемого в мезо и скотопических условиях по метрической программе топографа Orbiscan компании Bausch&Lomb.

Анализ анкетирования пациентов показал, что в группе пациентов, получавших дифталь накануне операции, дискомфорт и болевые ощущения были в среднем оценены в 1.3 балла, в то время, как у пациентов, не получавших в предоперационном периоде НПВС, он составил 2.4 балла.

В таблице 1 представлены результаты оценки воспалительной реакции пациентов первой группы (только Дифталь). 

 Показатель

 1-й день

 3-й день

 7-й день

 Острота зрения

 0.52

 0.74

 0.79

 Гиперемия

 +

 -

 -

 Роговичная р-ция

 1.3

 0.28

 0.036

 Флер в пер.камере

 0.4

 0

 0

 Реакция зрачка

 0.42+0.07

 0.62+0.15

 1.34+0.31

 t0C

 абсолютн. / разница

 32.8+2.0/1.1+0.6

 (р<0.01)

 31.9+1.2/0.3+0.3

 (р>0.01)

 31.43+0.4/-0.3+0.7

 (р>0.01)

В таблице 2 представлены результаты оценки воспалительной реакции пациентов второй группы (Дифталь + дексаметазон). 

 Показатель

 1-й день

 3-й день

 7-й день

 Острота зрения

 0.56

 0.75

 0.80

 Гиперемия

 +

 -

 -

 Роговичная р-ция

 1.42

 0.23

 0

 Флер в пер.камере

 0.42

 0

 0

 Реакция зрачка

 0.39+0.09

 0.58+0.21

 1.59+0.24

 t0C

 абсолютн. / разница

 33.1+1.6/1.4+0.6

 (р<0.01)

 31.8+0.9/0.23+0.12

 (р>0.1)

 31.7+0.6/0.0+0.4

 (р>0.1)

Сравнение полученных данных показало, что в обеих группах динамика послеоперационных воспалительных проявлений была сходной и в обеих группах пациентов клинические признаки воспаления к 7 дню после операции практически отсутствовали. К 7-му дню в обеих группах пациентов зрачковая реакция практически соответствовала возрастной норме (1.7+0.5, OHara, 2004).

Температура области лимба в первый день после хирургического вмешательства была достоверно выше, чем до операции, однако к 3-му дню практически нормализовалась в обеих группах и оставалась такой на 7 день обследования.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что применение только НПВС в лечении послеоперационных реакций не осложнённых факоэмульсификаций адекватно купирует послеоперационную реакцию и может быть рекомендовано как монотерапия в случаях, когда кортикостероиды нежелательны.

Кроме того, применение НПВС в качестве предоперационной подготовки (в виде 4-х кратных закапываний за 3 дня до операции) уменьшает ранний послеоперационный дискомфорт в 2 раза.

Следует так же напомнить, что НПВС являются эффективными в лечении и профилактике кистозного макулярного отёка и обязательно должны включаться в курс лечения пациентов, входящих в группу риска развития макулярного послеоперационного отёка: увеальные катаракты, пациенты с диабетом, с глаукомой и пигментным ретинитом, имеющим травму глаз в анамнезе, при наличии эпиретинальных мембран и витрео-ретинальных изменениях.

Коментарии

Загрузка...

 
 
Офтальмологические события
 
Facebook