Первый опыт применения кросс-линкинга в лечении прогрессирующего кератоконуса у детей. Топографически ориентированный метод

Авторы: Ковалёв Андрей Иванович – к.м.н., врач высшей категории, член Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов, член Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, главный консультант компании Bausch&Lomb по лазерной коррекции зрения в Европейском регионе, официальный консультант швейцарской компании STAAR по имплантации внутриглазных контактных линз в странах Восточной Европы, официальный консультант американской компании Paragon в странах Восточной Европы по рефракционной терапии, главный врач медицинского центра АЙЛАЗ, офтальмолог-консультант – диплом Европейского образца FRCS (единственный в Украине), кавалер ордена «Хрест пошани України»
Другие публикации этого автора
Аверьянова Оксана Сергеевна – офтальмолог, кандидат медицинских наук, директор медицинского центра АЙЛАЗ, руководитель научно-методического центра рефракционной терапии
Другие публикации этого автора
Киреев Владимир Викторович – специалист медицинского центра АЙЛАЗ, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры офтальмологии Национального Медицинского Университета им. А.А. Богомольца, стаж работы – более 25 лет
Другие публикации этого автора
13.10.2011 13:51

Медицинский центр АЙЛАЗ, Киев, Украина.

VisualParadox.com ©

VisualParadox.com ©

В последнее десятилетие технология кросс-линкинга привлекает всё больший интерес среди офтальмологов как эффективный и безопасный метод стабилизации кератоконуса. Более чем десятилетний опыт применения кросс-линкинга в лечении кератоконуса доказал свою высокую эффективность и по достоинству был оценен в 2008 году премией Келлмана, как самое революционное достижение офтальмологии последнего десятилетия.

Множество научных и клинических исследований показали, что в результате кросс-линкинга плотность стромы роговицы увеличивается на 324% (E.Spoerl, 2006), а эффект стабилизации кератоконуса длится от 8 до 10 лет (Matthias M-Holz, 2008). По мировой статистике после проведения кросс-линкинга продолженный прогресс кератоконуса отмечается только в 1-3% случаев (Mazzotta C., 2010). Кроме того, проведенные повторные процедуры кросс-линкинга (по разным причинам в сроки от 6 месяцев до 10 лет) показали их безопасность и эффективность (Ihalainen A., 2010).

В процессе уплотнения тканей роговицы происходит и изменение профиля роговицы – её уплощение и уменьшение степени астигматизма. Это приводит к улучшению остроты зрения. По данным разных авторов, сферическая составляющая уменьшается в среднем на 1.7Д, а астигматизм на 2.3Д (Mazzotta C., 2010, Ковалёва А.И., 2006, 2007, Koller T., 2011).

В последние годы продолжается работа по оптимизации рефракционного эффекта кросс-линкинга (Kovalev A.I., 2009, J.Helzner, 2012).

Первые публикации о применении кросс-линкинга в лечении кератоконуса у детей появились в 2004 году (Caporossi A.), однако и до сих пор эти работы касаются небольшого количества наблюдений, а отдалённые результаты наблюдения не более 12 месяцев (Beatrice E.Frueh, 2009, Adel Barbara, 2011).

Между тем, известно, что именно у детей прогрессия кератоконуса происходит наиболее быстро и драматично, часто осложняется острым гидропсом и необходимостью пересадки роговицы. Чем ранее диагностирован кератоконус, тем более неблагоприятным является прогноз заболевания и более вероятна необходимость пересадки роговицы.

Цель работы: изучить эффективность и безопасность кросс-линкинга в лечении кератоконуса у детей и оптимизировать рефракционные результаты лечения с помощью топографически ориентированной методики кросс-линкинга, разработанной в медицинском центре АЙЛАЗ. Проанализировать отдалённые результаты лечения с точки зрения стабильности результатов и реабилитации зрения.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ 44 глаза 32 пациентов в возрасте от 11 до 18 лет (средний возраст 15.8 лет). У 12 пациентов был диагностирован двухсторонний прогрессирующий кератоконус. 8 пациентам лечение обоих глаз было проведено с интервалом в 3 – 6 месяцев. У 4-х пациентов лечение было проведено с интервалом в 12 месяцев.

Показанием к лечению была прогрессия кератоконуса. Критерием прогрессии являлось наличие хотя бы одного из следующих показателей (по отношению к данным 1 год назад):

- серия топограмм, указывающая на увеличение Kmax на 1 и более диоптрий,

- увеличение астигматизма на 1 и более диоптрий,

- ухудшения остроты зрения с оптимальной коррекцией на 2 строки и более,

- субъективное увеличение светорассеяния,

- частая (не менее 3-х раз) смена очков в течение года.

Определялись: острота зрения без и с коррекцией, кератометрия и рефракция, биомикроскопия роговицы (особое внимание уделялось наличию стрий Вогта, миелинизированных волокон, помутнений роговицы и их локализации), внутриглазное давление, топограмма роговиц, фоторегистрация роговицы, ОСТ роговицы (пахиметрия и послойное исследование для определения глубины расположения помутнений и исключения возможных разряжений ткани стромы), УЗ-пахиметрия, ультразвуковое и оптическое определение толщины эпителия роговицы на верхушке кератоконуса.

Процедура кросс-линкинга выполнялась при толщине стромы роговицы 400 микрон. С этой целью использовались изо- и гипотонические растворы 0.1% рибофлавина.

Процедура кросс-линкинга проводилась по классическому Цюрихскому протоколу либо по модифицированной нами методике топографически ориентированного кросс-линкинга (заявка на патент).

Модификация классического протокола достигалась смещением (децентрацией) зоны облучения на верхушку кератоконуса, ориентированного по топограмме и ОСТ пахиметрии. При этом зона деэпителизации уменьшалась до диаметра 6.5 и 7.5 мм, в зависимости от распространённости верхушки кератоконуса. Это позволяло провести кросс-линкинг в ограниченной его верхушкой зоне и ускорить процесс эпителизации, а также ограничить зону уплощения роговицы областью её наибольшей эктазии.

Ультрафиолетовое облучение проводилось длиной волны 364нм, при плотности потока 3mW/см2, суммарная доза в 5Дж/см2 достигалась за 30 минут облучения.

По окончанию процедуры всем пациентам одевалась защитная контактная линза до полной эпителизации роговицы, закапывались офтаквикс и оксиал. Выбор препаратов обусловлен широким противобактериальным спектром действия офтаквикса, его низкой эпителиотоксичностью и выраженным увлажняющим действием оксиала.

Пациенты наблюдались в сроки на следующий день, через 5 дней (снятие линзы), через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Затем все пациенты были осмотрены через 2 года после проведения кросс-линкинга. Все пациенты продолжают находиться под наблюдением в медицинском центре АЙЛАЗ.

Результаты: сроки наблюдения составили от 12 до 46 месяцев (в среднем – 26.5 мес.).

Ни в одном случае не было прогресса кератоконуса. Внутриоперационных осложнений не было. Из ранних послеоперационных осложнений отмечалась поздняя реэпителизация – 2 случая (через 7 и 9 дней), стерильные инфильтраты – в 2 случаях, усиленное рефлектирование (haze) – в 3-х случаях.

Для анализа данных использовалась программа SPSS (версия 16). Проводился сравнительный анализ результатов до и через 12 месяцев после лечения отдельно в двух группах пациентов – лечение по классическому протоколу (23 глаза) и по модифицированной нами методике (21 глаз). Результаты представлены в таблице 1 и 2 соответственно.

Табл.1. Результаты кросс-линкинга кератоконуса в педиатрической группе.

Параметры

До операции

После операции

Преоп/постоп

р

1 группа

2 группа

1 группа

2 группа

1 группа

2 группа

1 группа

2 группа

Остр.зрения

0.29

0.24

0.39

0.49

0.1

0.27

0.001

0.008

Остр.зрен с корр.

0.38

0.5

0.53

0.57

0.15

0.07

0.089

0.179

Sph

-4.43

-5.11

-3.05

-3.24

-1.38

-1.87

0.102

0.086

Cyl

4.15

5.45

3.3

3.86

-0.86

-1.59

0.003

0.002

Kmax

49.6

51.2

48.5

48.9

-1.1

-2.3

0.338

0.076

Kmin

45.9

44.2

43.8

43.2

-2.1

-1.0

0.286

0.673

IOP

12.4

12.2

12.9

12.4

0.47

0.2

0.532

0.812

Пахиметрия

412

404

409

387

-3

-17

0.776

0.647

 

Обсуждение результатов: эффективность кросс-линкинга в клинике оценивается следующими критериями:

- улучшение остроты зрения (либо стабильной остротой зрения)

- уплощением крутого меридиана роговицы,

- уменьшением степени роговичного астигматизма,

- улучшением индекса кератоконуса.

Во всех наблюдаемых нами случаях достигнута стабилизация кератоконуса.

Возникшие осложнения были устранены. При отсроченной деэпителизации роговицы мы расценивали это как осложнение движения глаза в момент облучения и травматизации ростковой зоны эпителия. В настоящее время проводится обязательная защита зоны лимба и ростковой зоны эпителия непрозрачным для ультрафиолета фильтром (заявка на полезную модель). Стерильные инфильтраты, описанные в литературе, не превышали частоты встречаемости у взрослых и лечились более длительным закапыванием нестероидных противовоспалительных препаратов (Дифталь) и кортикостероидов. Во всех случаях остаточное помутнение роговицы находилось в оптически неактивной зоне и в дальнейшем не мешало зрению пациентов. Более интенсивное рефлектирование роговицы наблюдалось чаще, чем в группе взрослого контингента пациентов, и сопровождалось выраженным уплощением роговицы (на 4 и более диоптрий). Очевидно, процесс кросс-линкинга у детей протекает более бурно, чем у взрослых, с чем и связано более частое появление интенсивного рефлектирования. Повышенное рефлектирование сопряжено с более выраженным эффектом уплощения роговицы. Ни в одном случае данное осложнение не вызвало ухудшения зрения, напротив, у этих пациентов зрение улучшилось на 2 и более строк.

Улучшение остроты зрения в группе пациентов, лечённых по модифицированной методике, было большим, а уплощение роговицы и уменьшение астигматизма более выраженным.

Тем не менее, в обеих группах статистически достоверным различиям подверглись одинаковые показатели – острота зрения и степень роговичного астигматизма.

Следует отметить, что ни в одном случае проведения кросс-линкинга по модифицированной методике мы не отмечали задержки эпителизации роговицы, а сроки эпителизации уменьшились с 4.5 до 3.2 дня.

Выводы: кросс-линкинг является безопасной и эффективной методикой лечения кератоконуса у детей. Процесс кросс-линкинга у детей происходит более бурно, чем во взрослой группе пациентов.

Модифицированная методика топографически ориентированного кросс-линкинга позволяет добиться более короткого срока эпителизации и даёт более выраженные оптические результаты (улучшение зрения, уменьшение астигматизма).

Коментарии

Загрузка...

 
 
Офтальмологические события
 
Facebook