Первый опыт применения кросс-линкинга в лечении прогрессирующего кератоконуса у детей. Топографически ориентированный метод
Інші публікації цього автора
Авер'янова Оксана Сергіївна – лікар-офтальмолог вищої категорії, кандидат медичних наук, директорка клініки «АЙЛАЗ», головний редактор журналу «Світ офтальмології», керівник науково-методичного центру рефракційної терапії в країнах СНД, член Європейського товариства катарактальних і рефракційних хірургів, член Всесвітньої асоціації ортокератології, викладач Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, офіційний Консультант Клінічних Досліджень – Clinical Research Consultant від компанії Paragon (США)
Інші публікації цього автора
Кіреєв Володимир Вікторович - лікар вищої категорії, кандидат медичних наук, викладач кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, фахівець медичного центру «АЙЛАЗ», досвід роботи – понад 25 років
Інші публікації цього автора
Медицинский центр АЙЛАЗ, Киев, Украина.
VisualParadox.com ©
В последнее десятилетие технология кросс-линкинга привлекает всё больший интерес среди офтальмологов как эффективный и безопасный метод стабилизации кератоконуса. Более чем десятилетний опыт применения кросс-линкинга в лечении кератоконуса доказал свою высокую эффективность и по достоинству был оценен в 2008 году премией Келлмана, как самое революционное достижение офтальмологии последнего десятилетия.
Множество научных и клинических исследований показали, что в результате кросс-линкинга плотность стромы роговицы увеличивается на 324% (E.Spoerl, 2006), а эффект стабилизации кератоконуса длится от 8 до 10 лет (Matthias M-Holz, 2008). По мировой статистике после проведения кросс-линкинга продолженный прогресс кератоконуса отмечается только в 1-3% случаев (Mazzotta C., 2010). Кроме того, проведенные повторные процедуры кросс-линкинга (по разным причинам в сроки от 6 месяцев до 10 лет) показали их безопасность и эффективность (Ihalainen A., 2010).
В процессе уплотнения тканей роговицы происходит и изменение профиля роговицы – её уплощение и уменьшение степени астигматизма. Это приводит к улучшению остроты зрения. По данным разных авторов, сферическая составляющая уменьшается в среднем на 1.7Д, а астигматизм на 2.3Д (Mazzotta C., 2010, Ковалёва А.И., 2006, 2007, Koller T., 2011).
В последние годы продолжается работа по оптимизации рефракционного эффекта кросс-линкинга (Kovalev A.I., 2009, J.Helzner, 2012).
Первые публикации о применении кросс-линкинга в лечении кератоконуса у детей появились в 2004 году (Caporossi A.), однако и до сих пор эти работы касаются небольшого количества наблюдений, а отдалённые результаты наблюдения не более 12 месяцев (Beatrice E.Frueh, 2009, Adel Barbara, 2011).
Между тем, известно, что именно у детей прогрессия кератоконуса происходит наиболее быстро и драматично, часто осложняется острым гидропсом и необходимостью пересадки роговицы. Чем ранее диагностирован кератоконус, тем более неблагоприятным является прогноз заболевания и более вероятна необходимость пересадки роговицы.
Цель работы: изучить эффективность и безопасность кросс-линкинга в лечении кератоконуса у детей и оптимизировать рефракционные результаты лечения с помощью топографически ориентированной методики кросс-линкинга, разработанной в медицинском центре АЙЛАЗ. Проанализировать отдалённые результаты лечения с точки зрения стабильности результатов и реабилитации зрения.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ 44 глаза 32 пациентов в возрасте от 11 до 18 лет (средний возраст 15.8 лет). У 12 пациентов был диагностирован двухсторонний прогрессирующий кератоконус. 8 пациентам лечение обоих глаз было проведено с интервалом в 3 – 6 месяцев. У 4-х пациентов лечение было проведено с интервалом в 12 месяцев.
Показанием к лечению была прогрессия кератоконуса. Критерием прогрессии являлось наличие хотя бы одного из следующих показателей (по отношению к данным 1 год назад):
- серия топограмм, указывающая на увеличение Kmax на 1 и более диоптрий,
- увеличение астигматизма на 1 и более диоптрий,
- ухудшения остроты зрения с оптимальной коррекцией на 2 строки и более,
- субъективное увеличение светорассеяния,
- частая (не менее 3-х раз) смена очков в течение года.
Определялись: острота зрения без и с коррекцией, кератометрия и рефракция, биомикроскопия роговицы (особое внимание уделялось наличию стрий Вогта, миелинизированных волокон, помутнений роговицы и их локализации), внутриглазное давление, топограмма роговиц, фоторегистрация роговицы, ОСТ роговицы (пахиметрия и послойное исследование для определения глубины расположения помутнений и исключения возможных разряжений ткани стромы), УЗ-пахиметрия, ультразвуковое и оптическое определение толщины эпителия роговицы на верхушке кератоконуса.
Процедура кросс-линкинга выполнялась при толщине стромы роговицы 400 микрон. С этой целью использовались изо- и гипотонические растворы 0.1% рибофлавина.
Процедура кросс-линкинга проводилась по классическому Цюрихскому протоколу либо по модифицированной нами методике топографически ориентированного кросс-линкинга (заявка на патент).
Модификация классического протокола достигалась смещением (децентрацией) зоны облучения на верхушку кератоконуса, ориентированного по топограмме и ОСТ пахиметрии. При этом зона деэпителизации уменьшалась до диаметра 6.5 и 7.5 мм, в зависимости от распространённости верхушки кератоконуса. Это позволяло провести кросс-линкинг в ограниченной его верхушкой зоне и ускорить процесс эпителизации, а также ограничить зону уплощения роговицы областью её наибольшей эктазии.
Ультрафиолетовое облучение проводилось длиной волны 364нм, при плотности потока 3mW/см2, суммарная доза в 5Дж/см2 достигалась за 30 минут облучения.
По окончанию процедуры всем пациентам одевалась защитная контактная линза до полной эпителизации роговицы, закапывались офтаквикс и оксиал. Выбор препаратов обусловлен широким противобактериальным спектром действия офтаквикса, его низкой эпителиотоксичностью и выраженным увлажняющим действием оксиала.
Пациенты наблюдались в сроки на следующий день, через 5 дней (снятие линзы), через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Затем все пациенты были осмотрены через 2 года после проведения кросс-линкинга. Все пациенты продолжают находиться под наблюдением в медицинском центре АЙЛАЗ.
Результаты: сроки наблюдения составили от 12 до 46 месяцев (в среднем – 26.5 мес.).
Ни в одном случае не было прогресса кератоконуса. Внутриоперационных осложнений не было. Из ранних послеоперационных осложнений отмечалась поздняя реэпителизация – 2 случая (через 7 и 9 дней), стерильные инфильтраты – в 2 случаях, усиленное рефлектирование (haze) – в 3-х случаях.
Для анализа данных использовалась программа SPSS (версия 16). Проводился сравнительный анализ результатов до и через 12 месяцев после лечения отдельно в двух группах пациентов – лечение по классическому протоколу (23 глаза) и по модифицированной нами методике (21 глаз). Результаты представлены в таблице 1 и 2 соответственно.
Табл.1. Результаты кросс-линкинга кератоконуса в педиатрической группе.
Параметры |
До операции |
После операции |
Преоп/постоп |
р |
||||
1 группа |
2 группа |
1 группа |
2 группа |
1 группа |
2 группа |
1 группа |
2 группа |
|
Остр.зрения |
0.29 |
0.24 |
0.39 |
0.49 |
0.1 |
0.27 |
0.001 |
0.008 |
Остр.зрен с корр. |
0.38 |
0.5 |
0.53 |
0.57 |
0.15 |
0.07 |
0.089 |
0.179 |
Sph |
-4.43 |
-5.11 |
-3.05 |
-3.24 |
-1.38 |
-1.87 |
0.102 |
0.086 |
Cyl |
4.15 |
5.45 |
3.3 |
3.86 |
-0.86 |
-1.59 |
0.003 |
0.002 |
Kmax |
49.6 |
51.2 |
48.5 |
48.9 |
-1.1 |
-2.3 |
0.338 |
0.076 |
Kmin |
45.9 |
44.2 |
43.8 |
43.2 |
-2.1 |
-1.0 |
0.286 |
0.673 |
IOP |
12.4 |
12.2 |
12.9 |
12.4 |
0.47 |
0.2 |
0.532 |
0.812 |
Пахиметрия |
412 |
404 |
409 |
387 |
-3 |
-17 |
0.776 |
0.647 |
Обсуждение результатов: эффективность кросс-линкинга в клинике оценивается следующими критериями:
- улучшение остроты зрения (либо стабильной остротой зрения)
- уплощением крутого меридиана роговицы,
- уменьшением степени роговичного астигматизма,
- улучшением индекса кератоконуса.
Во всех наблюдаемых нами случаях достигнута стабилизация кератоконуса.
Возникшие осложнения были устранены. При отсроченной деэпителизации роговицы мы расценивали это как осложнение движения глаза в момент облучения и травматизации ростковой зоны эпителия. В настоящее время проводится обязательная защита зоны лимба и ростковой зоны эпителия непрозрачным для ультрафиолета фильтром (заявка на полезную модель). Стерильные инфильтраты, описанные в литературе, не превышали частоты встречаемости у взрослых и лечились более длительным закапыванием нестероидных противовоспалительных препаратов (Дифталь) и кортикостероидов. Во всех случаях остаточное помутнение роговицы находилось в оптически неактивной зоне и в дальнейшем не мешало зрению пациентов. Более интенсивное рефлектирование роговицы наблюдалось чаще, чем в группе взрослого контингента пациентов, и сопровождалось выраженным уплощением роговицы (на 4 и более диоптрий). Очевидно, процесс кросс-линкинга у детей протекает более бурно, чем у взрослых, с чем и связано более частое появление интенсивного рефлектирования. Повышенное рефлектирование сопряжено с более выраженным эффектом уплощения роговицы. Ни в одном случае данное осложнение не вызвало ухудшения зрения, напротив, у этих пациентов зрение улучшилось на 2 и более строк.
Улучшение остроты зрения в группе пациентов, лечённых по модифицированной методике, было большим, а уплощение роговицы и уменьшение астигматизма более выраженным.
Тем не менее, в обеих группах статистически достоверным различиям подверглись одинаковые показатели – острота зрения и степень роговичного астигматизма.
Следует отметить, что ни в одном случае проведения кросс-линкинга по модифицированной методике мы не отмечали задержки эпителизации роговицы, а сроки эпителизации уменьшились с 4.5 до 3.2 дня.
Выводы: кросс-линкинг является безопасной и эффективной методикой лечения кератоконуса у детей. Процесс кросс-линкинга у детей происходит более бурно, чем во взрослой группе пациентов.
Модифицированная методика топографически ориентированного кросс-линкинга позволяет добиться более короткого срока эпителизации и даёт более выраженные оптические результаты (улучшение зрения, уменьшение астигматизма).
Коментарі
Завантаження...