К вопросу о диагностике малых углов содружественного косоглазия
(авторы: Рыков С.А., Шевколенко М.В., Збитнева С.В., Коробков К.В.)

Центр Микрохирургии Глаза, Киев.

Статья печатается с разрешения авторов.

Автор изображения: JM Gershenson-Gates.

По мере накопления данных клинических наблюдений и научных исследований относительно этиологии, симптоматологии различных видов косоглазия и эффективности их лечения офтальмологи пришли к выводу, что формирование сенсорных и моторных аномальных бинокулярных связей у косящих больных зависит от величины угла девиации, что в свою очередь приводит к возникновению определенных клинических симптомокомплексов, требующих специфических методов диагностики и лечения. В этом аспекте достаточно важным является диагностика косоглазия с малыми углами девиации, так как взгляды офтальмологов относительно тактики, методов лечения больных с углами косоглазия больше 15° практически совпадают, чего нельзя сказать в отношении принципов и методов лечения пациентов с малыми углами девиации (углы от 5 до 15°), которые встречаются довольно часто – у 25 - 65 % косящих [3, 7, 15].

Поскольку единственным диагностическим признаком косоглазия с малым углом является величина угла девиации, то для дифференциальной диагностики этого вида косоглазия от микрострабизма (угол до 5°) и от косоглазия с углом девиации средней величины (15° и больше) очень важна точность метода страбометрии. Для измерения малых углов косоглазия малопригодны метод Гиршберга из-за большой погрешности измерения [14, 16] и метод страбометрии с помощью синоптофора в силу неестественности условий работы аккомодации и конвергенции [1, 7, 10 ]. Этих недостатков лишены призменные тесты, позволяющие в естественных условиях с высокой точностью измерять углы девиации. [4, 5, 12,13, 14, 16]. Для проведения призменной страбометрии необходимы наборы призм или призменные приспособления с достаточным диапазоном измерений. Точность страбометрии имеет большое значение для решения вопроса об объеме и дозировании антистрабических операций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами был проведен сравнительный анализ результатов страбометрии, методом определения углов косоглазия с помощью синоптофора и методом призменной страбометрии у 101 больного содружественным сходящимся косоглазием (эзотропией) с углами девиации до 15° по Гиршбергу. Дети были в возрасте от 2,5 до 18 лет (средний возраст 7,37 ± 0,39 лет), из них дошкольного возраста 65 человек (64,4 %) Средняя величина остроты зрения у исследованных составила 0,82 ±0,02, рефракция в преобладающем большинстве случаев была гиперметропической. Из общего количества обследованных 26 детей страдали частично аккомодационной эзотропией, 75 пациентов имели неаккомодационную эзотропию. Больные каждой из этих групп в свою очередь были разделены на подгруппы с первичной и вторичной (ранее оперированной) эзотропией.

При измерении угла косоглазия методом Гиршберга определялось месторасположение роговичного светового рефлекса отклоненного глаза относительно центра его зрачка в градусах ( ° ) и переводилось в призменные диоптрии (ПД). Одна ПД соответствует приблизительно 0,5° (34»). При диаметре зрачка 3,5 – 4 мм проекция светового рефлекса на точку между центром и краем зрачка соответствует углу девиации 5-6° (10-12 ПД), у края зрачка – 12- 15° (24- 30 ПД), на краю зрачка – 15° (30 ПД). Объективный угол косоглазия определялся по общепринятой методике с помощью синоптофора. Призменная страбометрия проводилась с помощью набора призменных компенсаторов косоглазия КК-42 (Патенты Украины на полезную модель №18152 от 16.10.2006 г. и № 25549 от 10.08.2007 г.). Этот набор был разработан совместно с сотрудниками Института проблем регистрации информации НАН Украины на основе модифицированных призм Френеля [8, 9]. Набор призменных компенсаторов косоглазия КК – 42 состоит из 42 призм (21 на каждый глаз), призматическое действие которых имеет значения от 0,5 до 30 ПД. Форма и размеры призменных компенсаторов набора КК-42 соответствуют конструкции линзодержателей пробных очковых оправ, что обеспечивает возможность их установления в такую оправу при необходимости одновременно с корригирующими аметропию линзами.

Призменная страбометрия с помощью набора КК-42 по разработанной нами методике производилась в тех же условиях при фиксации взгляда вблизи и вдаль, что и определение угла косоглазия методом Гиршберга. Для измерения угла девиации применялся альтернирующий тест прикрытия с призмами. Измерив межзрачковое расстояние, больному одевалась пробная универсальная очковая оправа. Первоначально определялся угол косоглазия в градусах по методу Гиршберга. Величина угла девиации в градусах переводилась в призменные диоптрии путем умножения на два. Затем в линзодержатель оправы перед лучше видящим или чаще фиксирующим глазом устанавливалась призма, сила которой сначала была на 8 – 10 ПД меньше величины угла девиации, определенной методом Гиршберга в ПД. Призма устанавливалась таким образом, чтобы вершина треугольного маркера призмы соответствовала направлению косоглазия. Поскольку у всех обследованных нами больных наблюдалось сходящееся косоглазие, направление вершины призмы было назальным. Проводился альтернирующий тест прикрытия (поочередно на 2-3 с закрывали правый и левый глаз), обращая внимание на наличие или отсутствие установочных, рефиксационных движений. Если подобные движения наблюдались, сила призмы увеличивалась или уменьшалась до полной нейтрализации таких движений, что означало нейтрализацию угла девиации. Если призма силой 30 ПД перед одним глазом не устраняла установочные движения, ставили призмы возрастающей силы и перед другим глазом, добиваясь полной нейтрализации установочных движений (призмы произвольно распределялись между двумя глазами). Альтернирующую окклюзию продолжали проводить до момента прекращения установочных движений. Сила призм, нейтрализующая движения глаз, определяла величину угла косоглазия в ПД. Альтернирующий тест прикрытия с призмами позволил определить общую девиацию – явную и латентную (гетеротропию и гетерофорию).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный нами сравнительный анализ результатов страбометрий методом Гиршберга с помощью синоптофора и по разработанной нами методике призменного альтернирующего теста с помощью набора КК-42 у больных содружественной эзотропией с малым углом подтвердил общеизвестное мнение о том, что величина угла косоглазия нестабильна и зависит от условий исследования, а также от состояния аккомодации и конвергенции[5, 16]. Нами установлено, что у одного и того же пациента с эзотропией величина угла девиации, определенная тестом с призмами, нередко была больше значения, полученного при страбометрии методом Гиршберга, но несколько меньше величины объективного угла, измеренного с помощью синоптофора. Существенное для планирования и дозирования антистрабической операции расхождение данных (на 8 – 21 ПД) призменной страбометрии и теста Гиршберга было выявлено у 27,8 ± 10,6% больных первичной и у 28,6±7,6% вторичной частично аккомодационной эзотропией при фиксации взгляд вблизи и у 36,4±14,5% этих пациентов при фиксации взгляда вдаль, а также у 28,6±7,6% больных первичной и 29,7±7,7% вторичной неаккомодационной эзотропией. Аналогичные величины расхождения призменной страбометрии и результатов страбометрии с помощью синоптофора установлены у 22,2+±9,8% больных первичной и 18,2±11,6% вторичной частично аккомодационной эзотропией, у 45,7±8,4% больных первичной и 16,2±6,0% вторичной неаккомодационной эзотропией.

Метод Гиршберга является достаточно простым, однако имеет значительную погрешность в измерениях, которая, по мнению самого автора, составляет +5 (±10 ПД), что делает этот метод менее точным при измерении малых углов девиации (до 15° или 30 РD). Используя этот метод мне трудно рассчитывать на точность результата исследования из-за индивидуальной изменчивости ширины зрачка и диаметра роговицы, большой величины шага между структурами глаза, являющимися ориентирами при определении величины угла косоглазия и игнорирования угла «каппа». Учитывая достаточную частоту гипоэффектов при проведении хирургических вмешательств с целью устранения малых углов содружественной эзотропии, можно предположить, что получаемый офтальмологами частый гипоэффект антистрабических операций, дозированных с учетом величины угла девиации, определенной методом Гиршберга, обусловлен тем, что метод Гиршберга определяет не всю девиацию, поскольку страбометрия с его помощью проводится в условиях бификсации. Альтернатирующий тест с призмами осуществляется в условиях монофиксации, при которой угол косоглазия увеличивается за счет эзофории или уменьшается за счет экзофории. Последнее при эзотропии отмечается редко. Изменение угла косоглазия с помощью синоптофора проводится в неестественных для зрительной системы гаплоскопических условиях, при которых неадекватно работают аккомодация и конвергенция.

Призменная страбометрия проводится в естественных условиях, а предложенный для ее проведения набор призменных компенсаторов косоглазия КК-42 является достаточно удобным, так как призменные компенсаторы косоглазия изготовлены на основе модифицированных призм Френеля, имеющих определенные конструктивные преимущества перед применяемыми ранее гибкими френелевскими призмами[6]. В процессе эксплуатации гибких призм Френеля поверхность с микропризменным рельефом непосредственно контактирует с окружающей средой и не защищена от загрязнений, вследствие чего ухудшается прозрачность элементов и точность измерений угла косоглазия из-за рассеивания луча света. Эластический материал, из которого изготовлена такая призма, постоянно поддается оптическим аберрациям в результате деформации пластины. Преимуществом диагностического набора КК-42 является плотность и полная герметичность новых изделий, так как микропризменный рельеф располагается внутри оптического компенсатора косоглазия и защищен специальной защитной пластиной из поликарбоната толщиной 0,6 мм. При этом микропризменный растр не контактирует с окружающей средой, не подвергается загрязнениям и оптическим аберрациям. Точное значение призматического действия реализуется только при строго нормальном падении луча на микропризменную структуру со стороны образующей поверхности (обратной рельефу). Использование при диагностике микропризменных элементов в пробной оправе вместо толстых и тяжелых стеклянных призм позволяет легко обеспечить строго нормальное расположение микропризмы относительно направления зрительной оси и тем самым повысить достоверность диагностики. Такие призменные компенсаторы пригодны для измерения малых углов косоглазия, так как обеспечивают высокую точность измерения (± 1 ПД).

В ходе проведенных исследований мы установили, что процедура страбометрии с помощью предложенного нами набора КК-42 проста, занимает мало времени (2-3 минуты), пригодна для обследования детей дошкольного возраста и может быть использована при профосмотрах, обследованиях детей в домашних условиях, в офтальмологических кабинетах поликлиник.

ВЫВОДЫ

1. Из известных методов измерения угла косоглазия метод Гиршберга позволяет измерить только явную девиацию (гетеротропию), в то время как с помощью синоптофора и альтернирующего теста прикрытия с призмами определяется общая девиация – гетеротропия и гетерофория. Однако измерение угла косоглазия на синоптофоре происходит в неестественных для зрительной системы гаплоскопических условиях при неадекватной работе аккомодации и конвергенции. В отличие от этого призменная страбометрия проводится в условиях, максимально приближенных к естественным.

2. Для проведения призменной страбометрии удобно использовать набор призменных компенсаторов косоглазия КК-42, который позволяет с высокой точностью (± 1ПД) измерять малые углы косоглазия и дифференцировать их от микростабизма и углов косоглазия средней величины.

3. Возможность измерения полного угла девиации (гетеротропии с гетерофорией) с помощью альтернирующего теста прикрытия с призмами позволяет с максимальной точностью планировать и дозировать антистрабические операции с целью устранения малых углов содружественного косоглазия.

Коментарі

Завантаження...