Амблиопия

Chief Editor: Hampton Roy Sr, MD

Амблиопия – это снижение зрения, моно- либо бифокальное, причина которого не обнаруживается при обследовании глаза и не имеет явных анатомических объяснений. Термин функциональная амблиопия часто применяется для объяснения амблиопии, которая может быть устранена либо уменьшена с помощью лечения окклюзией.

В большинстве случаев амблиопия предотвратима и обратима при правильном лечении и своевременном выявлении. Восстановление зрения зависит от того, насколько глубока депривация зрения, как долго существует амблиопия и каков возраст пациента в момент начала лечения. Очень важно убедиться, что снижение зрения не связано с какими-либо органическими нарушениями, поскольку особенно у детей истинная причина снижения зрения, связанная с органическими изменениями глаза, может быть упущена.

Несмотря на существование различных вариантов амблиопии, считается, что все они базируются на едином механизме. В общем, амблиопия развивается из-за неиспользования макулы либо неадекватного бинокулярного взаимодействия (наличия не фовеолярной стимуляции на одном глазу), что приводит к различной степени активации фовеолы.

Три периода в развитии остроты зрения являются особенно значимыми:

• Развитие остроты зрения от 0.1 до 1.0, которое происходит от момента рождения до 3-5 лет.
• Период наибольшего риска депривационной амблиопии – с нескольких месяцев до 7 лет.
• Период, в течение которого возможно лечения депривационной амблиопии – подростковый возраст, но в некоторых случаях и молодой возраст.

Имеют ли различные функции зрения (контрастная чувствительность, стереоскопическое зрение и т.д.) критические периоды своего развития, до настоящего времени окончательно не выяснено. Возможно, выяснение этих деталей в будущем поможет в создании различных моделей лечения амблиопии.

Частоту встречаемости амблиопии трудно определить, однако среди здоровых детей она встречается в 1-3,5% и в 4-5,3% среди детей, имеющих офтальмологические проблемы, т.е. в среднем – в 2% общего детского населения.

По результатам исследования «Нарушение Остроты Зрения», инициированным Национальным Институтом Глаза США, амблиопия является лидирующей причиной монокулярной потери зрения у людей 20-40 лет. Различий в различных возрастных группах по частоте не было выявлено.

Амблиопия является серьёзной социально-экономической проблемой. Исследования показывают, что причина номер один монокулярного зрения среди взрослых – амблиопия. Более того, именно люди с амблиопией имеют более высокие риски потенциальной потери зрения амблиопичного глаза, поскольку на амблиопичном глазу они реже и позже замечают другую глазную патологию, нуждающуюся в лечении.

Диагноз амблиопии ставится при снижении зрения на 2 и более строк по отношению к другому глазу.

Диагноз не может быть поставлен ранее, чем ребёнок может чётко называть предъявляемые буквы, знаки либо рисунки.

В случаях, если ребёнок протестует против закрытия глаза, диагноз амблиопии может быть предположен. Также следует обратить внимание на характер фиксации, особенно в случаях косоглазия.

При кросс-фиксации следует обратить внимание, когда фиксация активизируется: если она появляется в первоначальном положении глаз – острота обоих глаз эквивалентна.

Страбизм и анизометропия значительно ухудшают контрастную чувствительность, что значительно усугубляет оценку степени амблиопии при исследовании.

Амблиопия, как правило, связана с нарушением бинокулярного и стереоскопического зрения.

Некоторые пациенты с амблиопией могут иметь не фовеолярную фиксацию. Характер фиксации легко определяется при прямой офтальмоскопии исследуемого глаза и закрытии второго. При не фовеолярной фиксации фиксированный луч осветителя не будет попадать на фовеолу.

Определение объективной рефракции на амблиопичном глазу должно проводиться только в условиях циклоплегии. В большинстве случаев амблиопичный глаз будет более гиперметропичным либо иметь больший астигматизм. Если это не так, необходимо проводить как можно более глубокое обследование амблиопичного глаза с целью обнаружения другой глазной патологии.

Существует много причин амблиопии.

Основные из них следующие:

Анизометропия.

Подавление фовеолы происходит для устранения ненормального бинокулярного взаимодействия, связанного с одним сфокусированным и одним несфокусированным изображением.

Такой тип амблиопии более характерен для пациентов с анизометропией, чем с аметропией. Небольшая гиперметропическая анизометропия (1-2 диоптрии) может индуцировать амблиопию. При миопии даже анизометропия в 3.0Д редко вызывает амблиопию.

Гиперметропическая анизометропия в 1.5Д и более – серьёзный и длительно существующий фактор для ухудшения зрения после проведения окклюзионной терапии.

Косоглазие.

Фиксация, прочно связанная с одним глазом, приводит к подавлению зрительного вклада второго глаза в ретоно-кортикальном пути.

Амблиопия чаще наблюдается при эзотропии, чем экзотропии.

Зрительная депривация.

Амблиопия связана с не поступлением ретинального стимула. Например, катаракта, птоз. Это состояние может быть как одно-, так и двухсторонним.

Органические причины.

Структурные аномалии сетчатки и зрительного нерва.

• В некоторых случаях, когда причина амблиопии не понятна, целесообразно провести МРТ и КТ исследования. Флюоресцентная ангиография в некоторых случаях может быть также полезна.
• Есть сообщения об электрофизиологических исследованиях нормальных и амблиопичных глаз. Однако они единичные и противоречивые.

Лечение амблиопии.

Клиницисты в первую очередь должны исключить органические причины амблиопии и устранить обскурационные причины (катаракта, птоз). При удалении катаракты вопрос коррекции также должен быть решён быстро.

Лечение анизометопии и нарушений рефракции должны быть следующим этапом. При амблиопии оптическая коррекция должна проводиться тщательно и быть максимально полной. Эти требования должны быть выполнены до назначения окклюзии!

Полная циклоплегическая рефракция должна быть назначена пациентам с аккомодационной эзотропией и амблиопией. В других случаях назначение оптической коррекции может быть несколько меньше полной с учётом переносимости разницы в силе стёкол.

Считается, что амплитуда аккомодации меньше на амблиопичных глазах, поэтому надо быть осторожными с назначением более слабых плюсовых линз.

Известно, что в 77% случаев только правильное назначение коррекции может улучшить зрение амблиопичного глаза.

Пациенты с бинокулярной рефракционной амблиопией показывают хороший прирост остроты зрения только от правильного и полного назначения коррекции. Большинство детей в возрасте от 3 до 10 лет получают зрение 0.7 -0.8 в течение одного года.

Следующий этап лечения амблиопии – окклюзионная терапия.

Окклюзию применяют в лечении амблиопии с 18 столетия.

Основные рекомендации в окклюзионной терапии следующие:

• Закрытие глаза может быть полнодневным или фракционным. В случае полной окклюзии ребёнок должен быть осмотрен каждую неделю на протяжении всего времени лечения для того, чтобы контролировать функции здорового (закрываемого) глаза.
• Оптимальной формой окклюзии является полупрозрачное стекло в очках перед здоровым глазом.
• Мультицентровое исследование Amblyopia Treatment Studies (ATS) выясняло преимущества полнодневной окклюзии перед фракционной. Исследование показало, что у детей в возрасте 3-7 лет с выраженной амблиопией (острота зрения ниже 0.1) полнодневная окклюзия даёт сходные результаты с окклюзией по 6 часов в сутки. Другое исследование показало, что при средней степени амблиопии (острота зрения выше 0.1) окклюзия на 2 часа в сутки даёт такие же результаты, как и 6-ти часовая окклюзия (в данном случае окклюзия назначалась в обязательной комбинации с одночасовой активной зрительной нагрузкой на близком расстоянии).
• Для пациентов от 7 до 13 лет Amblyopia Treatment Studies показало похожие результаты. 2-6 часовая окклюзия эффективна даже в тех случаях, когда ранее проводилось подобное лечение. Для пациентов в возрасте от 13 до 18 лет улучшение зрения возможно, однако незначительно в случаях, если ранее уже проводилось окклюзионное лечение. Результаты длительных наблюдений ещё не получены. Исследование продолжается.
• Исследование Amblyopia Treatment Studies (ATS) также выявило, что у четверти детей, прошедших окклюзионное лечение амблиопии с позитивными результатами наблюдается ухудшение зрения в течение последующего года, если не проводить поддерживающие курсы лечения. Кроме того, результаты этого исследования показали, что риск ухудшения зрения после резкого прекращения окклюзионного лечения у пациентов, получавших 6-ти часовую окклюзию ежедневно, больше, чем у детей, которые после проведения 6-ти часовой окклюзии перешли на 2-х часовую, а затем отменили её полностью. Рандомизированное исследование в этом направлении ещё продолжается.

Мультицентровое исследование Amblyopia Treatment Studies продемонстрировало, что пенализация атропином у детей в возрасте от 3 до 7 лет со средней степенью амблиопии эффективно так же, как и окклюзия и во многих случаях психологически лучше воспринимается детьми.Исследование также показало, что применения атропина с целью пенализации только по выходным приводит к аналогичному положительному эффекту, что и ежедневная пенализация в группе детей со средней и слабой степенью амблиопии.

Пенализация иногда применяется в комбинации с окклюзией. В исследовании Amblyopia Treatment Studies использовалось комбинированное применение обеих методик в сочетании с 1-часовой зрительной нагрузкой амблиопичного глаза для близи.

Пенализация может использоваться в сочетании с часовой зрительной нагрузкой для близи в качестве поддерживающего лечения, особенно это касается пациентов с амблиопией средней степени.

Конечная цель терапии – чередование фиксации и эквивалентной зрительной активности обоих глаз. Когда зрительная активность становится более стабильной, время закрытия лучшего глаза может быть постепенно уменьшено, с учётом тенденции амблиопичного глаза с рецидиву.

Поскольку отмечается тенденция к рецидивированию амблиопии, тактика поддерживающей терапии либо очень постепенное уменьшение времени окклюзии крайне важно. Надо учитывать, что мнение специалистов о постепенном сокращении сроков оклюзии противоречиво. В каждом конкретном случае приходится принимать индивидуальное решение.

Лечение косоглазия, как правило, проводится последним этапом. Конечная цель лечения амблиопии при косоглазии – свободная альтернирующая фиксация при эквивалентной остроте зрения. Хирургия обычно проводится после достижения этой цели.

Недостатком хирургического лечения косоглазия до лечения амблиопии является ложное впечатление об улучшении ситуации, поскольку устраняется косметический эффект. Улучшение косметического состояния ребёнка психологически позволяет родителям ослабить внимание в отношении контроля амблиопии.

Постоянное наблюдение за ребёнком в период окклюзии необходимо для того, чтобы убедиться, что ребёнок не «подглядывает» здоровым глазом. Различные методы предупреждения снятия окклюзии могут применяться, начиная от награждений для старших детей до одевания специальных варежек для младших.

Наблюдение за пациентами должно продолжаться и после завершения курса плеоптического лечения, поскольку, как было сказано раньше, ухудшение зрения возможно.

Ещё раз хотим подчеркнуть, что, по данным мультицентрового исследования Amblyopia Treatment Studies, у одного из четырёх успешно лечённых детей наблюдается в течение года после прекращения лечения ухудшение зрения. Исследование, проведенное Levartovsky и коллегами, показало ухудшение зрения в 75% случаев у детей с анизометропией более 1.75Д после окончания плеоптического лечения. Рецидив амблиопии может возникнуть и через несколько лет после первоначально проведенного лечения – по данным автора в 53% случаев в течение 3-х лет.

Коментарі

Завантаження...