Офтальмологическая мина замедленного действия

12.05.2015 19:11

Несмотря на то, что поколение Baby boomer-ов (50-60-х годов 20 столетия) психологически настроены отрицать свой переход в старшую возрастную категорию, офтальмологи знают, что это не совсем так. А точнее, совсем не так. Основные заболевания, которые связаны со старением глаз, заключают в себе демографическую и экономическую мину замедленного действия.

Какие могут быть  последствия, если эта мина действительно взорвётся и возможно ли её разрядить?

Рассуждения Mark Hiiler.

В 2000 году было примерно 69 млн. людей в возрасте более 80 лет на планете. Это данные ЮНЕСКО.

Считается, что в 2050 году это количество возрастёт до 379 млн.(!), т.е. увеличится более чем в 5 раз.

В западных странах это увеличение ассоциируется с поколением Baby boomer-ов, т.е. поколением между второй половиной 40-х и 60-х годов, когда наблюдался колоссальный взрыв рождаемости после 2-й мировой войны.

Baby boomer-ы – это демографическая мина замедленного действия, которая готова в ближайшее время разорваться: совершенно потрясающий уровень заболеваний, связанных с возрастом, появится в ближайшие два десятилетия.

В данной статье мы рассмотрим, как стареющие Baby boomer-ы повлияют на офтальмологическую практику.

Baby boomer-ы в здоровье и болезни.

Ранее в своей жизни Baby boomer-ы, по данным Википедии – «наиболее богатое, наиболее активное, наиболее физически здоровое поколение людей до настоящего времени», поколение, которое поголовно ожидает, что мир со временем должен становиться лучше и лучше. Они также являются поколением, которое получает достаточный уровень прибыли и требуют высокого уровня жизни. Их современная мантра: 70 лет – это новые 50. И в чём-то они правы. Для них физическая работа стала не обязательной и скорее связна с периодическим занятием спортом, чтобы поддерживать свою физическую форму. Мало того, если какая-то часть их тела отказывается работать, она может быть заменена. Распространённая  вакцинация  в период их детства практически ликвидировала вопрос оспы, коклюша, полиомиелита. Прекрасные антибиотики прекрасно боролись с инфекцией и многие из них избегли смерти от тяжёлых инфекций.

И глаза также получили свои преференции. Именно Baby boomer-ы начали рефракционные вмешательства. Миллионам была сделана лазерная коррекция, и именно они начали делать рефракционную замену хрусталика для коррекции аметропии, и именно они сейчас являются основным двигателем развития рефракционной хирургии пресбиопии. Это именно они, как правило, требуют избавить их от очков для чтения, которые в их умах ассоциируются со старением. И в подавляющем большинстве случаев рефракционная замена хрусталиков при помощи хрусталиков премиум класса последних поколений даёт возможность откоррегировать любые нарушения рефракции и избавить от необходимости постоянного использования очков для чтения.

Но, вглядываясь в глубину, или, точнее, глядя за хрусталик, ситуация становится гораздо менее позитивной.

Заболевание сенсорного аппарата глаза постепенно крадёт у Baby boomer-ов их зрение. И, к сожалению, большинство из этих болезней всё ещё с нами. То, что эти заболевания не могут быть так легко вылечены и сброшены со счетов, должно озаботить не только самих Baby boomer-ов, но и их детей и детей их детей. Даже с самыми современными стандартами лечения и терапевтическими возможностями, которые есть сегодня, для проблем заднего сегмента глаза их результаты не однозначно положительны. На сегодняшний момент, кажется, совершенно неизбежно, что большая часть Baby boomer-ов в конце своей жизни будут иметь большие проблемы со зрением и социальные проблемы будут нарастать со скоростью ракет по мере того, как будут прогрессировать проблемы зрения Baby boomer-ов.

Это статья старается показать, насколько реально тяжела ситуация,  во всяком случае, насколько тяжело она выглядит сегодня и какие шансы у медицинской науки есть сегодня для того, чтобы избежать этого.

Мы рассмотрим 4 основных заболевания, которые составляют основные проблемы Baby boomer-ов, а именно – возрастная макулодистрофия, заболевания глаз, связанные с диабетом, катаракта и глаукома.

Возрастная макулодстрофия.

ВМД является ведущей причиной слепоты в развитых странах и 3-ей причиной слепоты в развивающихся странах. Глобально между 20 и 25-тью млн. человек страдают ВМД. По оценкам Всемирной организации Здравоохранения, 8 млн. людей являются официально слепыми в связи с макулодистрофией. По расчётам, количество людей с ВМД и её последствиям увеличится вдвое к 2050 году.

Средств лечения ВМД не много. Влажная ВМД лечится с удовлетворительным эффектом при помощи анти-VEGF терапии, лазерной коагуляции и даже низко энергетической рентгентерапии. Но влажная форма макулодистрофии составляет всего 10% от всех случаев. Очень мало можно сделать для того, чтобы лечить 90% пациентов с сухой макулодистрофией, не считая рекомендации принимать большие дозы витаминных пищевых добавок и антиоксидантов.

Факторы рисков развития ВМД идентифицированы. К сожалению, многие факторы избежать невозможно и один из них и самый неизбежный – это возраст. Наследственный фактор представляет из себя один из наиболее высоких факторов риска. Множественные генные мутации и изменения были описаны, но интерпретация генных мутаций и степени их воздействия по шкале рисков являются настолько сложными, что на сегодняшний день достаточно трудно конкретно о них говорить. Замена гена (или генов) в ранней жизни может помочь (но может и нет) , однако эта опция несёт мало надежд поколению Baby boomer-ов. Маловероятно, что простая добавка одиночного гена в их сенсорные клетки в макулярной зоне индуцируют омоложение сетчатки и улучшение зрения. И всё же, большое количество исследований, которые ведутся сейчас в этом направлении, дают обнадёживающие результаты в направлении геннозамещающей терапии в лечении возрастной макулодистрофии.

Есть несколько факторов риска, которые можно изменить, включающие курение, гипертензию, избыточный вес, холистерол, употребление жиров и окислительный стресс – очень неблагоприятный коктейль факторов, с которым Baby boomer-ы встречаются в своей жизни. Изменения в этом направлении могут быть очень высокоэффективными и экономически выгодными. Курение, гипертензия и избыточный вес – это массовая эпидемия, которая развивается сама по себе. Очень многие специалисты других медицинских профилей устраивали многочисленные атаки на эти состояния, однако без впечатляющих результатов. Гипертензия и холистерол достаточно хорошо контролируются при помощи лекарственной терапии, но этим успехам уже много десятилетий, а количество ВМД неуклонно растёт.

Увеличение пациентов, страдающих ВМД, ощущается во всём мире.

Ретинальные клиники переполнены пациентами и специалисты, как правило, работают только для того, чтобы успеть пролечить пациентов с влажной ВМД, потому что интравитреальные инъекции требуют ежемесячных повторений.

Новые методы лечение влажных форм ВМД,  которые требуют меньшего количества визитов в клинику, совершенно необходимы. В то же  время разработка новых подходов в лечении сухой ВМД является отчаянно необходимым.

Заболевания глаз, связанные с сахарным диабетом

Демография сахарного диабета очень настораживает. Распространённость во всех возрастных группах в 2000 году оценивалась как 2.8% населения и ожидается  прогрессия до 4.4% к 2030 году. Взрослое население поражено диспропорционально и наиболее широкое распространение именно у Baby boomer-ов.

Диабет, безусловно, является важнейшим фактором риска прогрессии глаукомы, заболеваний роговицы, катаракты и макулярного отёка. Более того, около 2/3 людей, страдающих сахарным диабетом, страдают в той или иной форме кератопатиями, которые включают в себя привычные эрозии, язвы, отёки роговицы и задержку заживления травмы. Из тех, у кого развивается кератопатия, страдающие  диабетом, будут иметь более тяжёлую форму, менее поддающуюся лечению и менее склонную к выздоровлению.

Глюкоза, являющаяся питанием для всего клеточного дыхания, продуцирует высокоактивный альдегид, и некоторые промежуточные продукты обмена глюкозы могут быть повреждающими агентами для клеток. Для короткоживущих клеток, которые стандартно быстро обмениваются, это не представляет проблемы. Как правило, эти реакции не приводят к значительным проблемам. Но в долгоживущих клетках, в таких как нервные и клетки сетчатки, стабильные протеиновые структуры, таких как хрусталик и роговица, эти поврежденные клетки постепенно аккумулируются.

Ткани, в которых повышен уровень глюкозы, такие как селезёнка, сосудистая система в целом и поджелудочная железа, также накапливают изменения. В действительности корнем всех проблем в сетчатке и в сосудистой, поражённых при диабете, является сосудистая система, а затем уже локальные изменения в тканях, приводящих к воспалительным реакциям.

Эффективность современных терапевтических вмешательств вариабельна. Катаракта и глаукома лечатся по соответствующим методикам.

Диабетические кератопатии лечатся так же, как и другие кератопатии при не диабетическом состоянии – при помощи инстилляционных форм препаратов, деэпитализации либо лазерной терапии, заканчивая пересадкой роговицы при необходимости.

Проблема с последним вмешательством – недостаток донорских роговиц на сегодняшний день: и кажется очень невероятным то, что количество роговиц для трансплантации к 2030 году возрастёт и будет полностью покрывать необходимость.

Для  диабетического отёка макулы лечение при помощи лазера, анти-VEGF терапии и имплантации долгоживущих имплантов может быть эффективным. Так же, как и применение при влажной ВМД, анти-VEGF препараты должны применяться ежемесячно для того, чтобы ингибировать макулярную неоваскуляризацию, которая приводит к отёку и структурному нарушению макулы. Но, опять же, это требует ежемесячных визитов к офтальмологу и это то, что позволяет этой терапии быть адекватной и стабильной.

Если анти-VEGF терапия является неэффективной, то следующей линией лечения являются интревитреальные стероидные импланты. Стероиды действуют в направлении уменьшения макулярного отёка.Теперь эти импланты доступны в виде долгоживущих формул, которые дают возможность поддерживать терапевтическую дозировку до 3-х лет, ликвидируя необходимость  ежемесячных интравитреальных инъекций. С другой стороны, увеличивают риски побочных явлений – в первую очередь, катаракты. С этим легко справиться, но, как мы увидим из следующей главы, те, у кого разовьются катаракты, должны будут стать в свою очередь на лечение.

Катаракта

Несмотря на ранее высказанное утверждение о том, что катаракта очень успешно лечится хирургически, факт остаётся фактом, что катаракты представляют на сегодняшний день массовую и увеличивающуюся для здравоохранения и социальную проблему.

Из 39 миллионов людей, которые сегодня являются слепыми, 18 млн. (!!) слепы из-за катаракты. Конечно, существует огромная диспропорция между количеством слепых из-за катаракты в развитых и развивающихся странах.

Будут ли наши возможности лечения катаракты соответствовать  требованию момента – это большая проблема. Задержка развития катаракты хотя бы на 10 лет, или, другими словами, задержка снижения зрения, связанного с катарактой, сможет практически в 2 раза снизить количество необходимых хирургических вмешательств.

При отсутствии каких бы то ни было фармакологических препаратов, эффективно профилактирующих развитие катаракты, снижение воздействия факторов риска развития катаракты является центральным пунктом регулирования. Возраст играет роль, так же как и генетические факторы (особенно в педиатрической практике), но на это практически невозможно воздействовать.

Радиационное воздействие – тут мы в лучшем положении. Рентгеновские лучи, коротковолновое излучение, УФ-свет, особенно спектр В, как показали исследования, способствуют возникновению катаракты. Воздействие УФ В может быть резко уменьшено достаточно легко и с минимальными затратами путём использования солнечных очков, и есть свидетельство того, что действительно, использование солнечных очков защищает от развития катаракты. Однако, спросите у любого родителя, как трудно заставить ребёнка носить солнечные очки длительное время, даже в солнечные дни.

Курение – также фактор риска. Учитывая выше сказанное, ещё раз хотим подчеркнуть, как это реально сложно – провести эффективную компанию, которая бы заставила курильщиков бросить эту привычку.

Если образ жизни не может быть реально изменён, какие у нас реальные шансы отсрочить развитие катаракты?

Одно время казалось, что антиоксидантные пищевые добавки могут задержать или превентировать развитие катаракты. Но при более тщательных и широких исследованиях оказалось, что это не так.

Таким образом, до того момента, как у нас возникнут препараты, которые предотвратят помутнение хрусталика или смогут вернуть его прозрачность, скорее всего, большинство Baby boomer-ов уже станут в свою очередь на хирургию катаракты.

Клиники должны принимать во внимание эту возрастающую потребность в катарактальной хирургии для того, чтобы соответствовать требованию момента. Уменьшение времени хирургического вмешательства может помочь. Хотя на сегодня стало понятно, что внедрение фемтосекундных лазеров в практику резко удлинило время проведения одной операции.

Одним из возможных направлений изменения структуры работы операционных является передача как можно большего количества этапов операции  поддерживающему персоналу, тем самым офтальмологам остаётся только часть процедуры экстракции катаракты, что может напоминать роботизированную линию по типу конвейера.

Ужасающей альтернативой является снижение социальной активности с возрастом, связанное со снижением зрения, и людям поэтому придётся  становиться глубоко инвалидизированными прежде, чем они смогут дождаться своей очереди на операцию.

Глаукома

В соответствии с данными ВОЗ 60.5 млн. людей во всём мире страдают от глаукомы. При этом от 1 до 2% всего населения мира заболевают глаукомой ежегодно. Из 60.5 млн. больных глаукомой сегодня 8.4 млн. человек безвозвратно слепые.

Наиболее часто встречающейся является открытоугольная глаукома, которой поражено 45 млн. человек, 10% из которых – безвозвратно слепые.

Однако, по прогнозам на 2020 год общая заболеваемость глаукомой составит 80 млн. человек. Большинство из вновь заболевших будут baby-boomer-ами. Для такой разрушительной болезни, связанной с возрастом, будущее baby-boomer-ов, страдающих глаукомой, не так мрачно, как это звучит на первый взгляд, но только в том случае, если тотальный скрининг и ранняя диагностика будут развиты. В Великобритании, в соответствии с данными Международной Ассоциации Глаукомы, 95% пациентов с глаукомой, диагностированной в ранней стадии, сохраняют социально значимое зрение до конца своей жизни. Функциональное зрение, в отличие от слепоты, крайне важно. Оно даёт возможность людям, страдающим глаукомой, жить независимо и предотвращение слепоты у этих пациентов является колоссальным экономическим и социальным преимуществом.

Для пациентов, у которых диагностирована развитая глаукома, всё гораздо менее оптимистично.  Полную слепоту можно отодвинуть на какое-то время, но функциональная слепота раньше или позже наступает.

Ранняя постановка диагноза – не простая задача, т.к. при глаукоме снижение зрения происходит медленно и постепенно. Большинство пациентов с первичной открытоугольной глаукомой являются асимптоматичными  до тех пор, пока не возникает значительное снижение зрения.

Патогенез глаукомы сложный, включающий множество конкурентных процессов, а не только повышение ВГД. Сюда включаются и гибель пигментного эпителия сетчатки, поражение зрительного нерва, дегенерация нервов, которые происходят внутри мозга, и даже нарушение структур переднего сегмента глаза. Некоторые случаи глаукомы протекают без зафиксированного подъёма ВГД.

Изменения глаза могут быть выявлены комбинацией офтальмоскопических и ОСТ признаков, которые должны быть добавлены к тонометрии для стандартного скрининга по глаукоме.

Это хорошие новости. Плохая новость состоит в том, что перегруженная система здравоохранения может быть не способна посвятить достаточно времени и средств для тотального скрининга глаукомы.

В этом заболевании практически не выявлено факторов риска, на которые можно было бы оказать воздействие для борьбы с ним. Единственная возможность состоит в том, что люди с глаукомой более вероятно имеют гипертензию и их артериальное давление должно быть более тщательно контролируемо всеми возможными современными средствами медицины.

Травма и другие заболевания глаз тоже могут привести к глаукоме, но с ними в профилактическом смысле практически невозможно бороться. Остаются такие факторы риска, как генетический и этнический. Для обозримого будущего максимальная надежда для контроля глаукомы является ранний и эффективный скрининг.

Может ли эта мина быть разряжена??

Абсолютное большинство baby-boomer-ов  уже пациенты офтальмологии и они практически повсеместно нагрузили систему офтальмологической помощи практически до её пределов. Количество этих пациентов продолжает нарастать и ещё далеко не приблизилось к своему пику. Минимальным злом может быть то, что большинство baby-boomer-ов получат субоптимальное лечение, в худшем случае может рухнуть вся современная система здравоохранения. Улучшение системы здравоохранения абсолютно необходимо.

В частности, офтальмологов будет катастрофически не хватать. Сегодня  количество офтальмологов, вновь начинающих свою практику, равно количеству офтальмологов, которые прекращают свою практику. Ситуация находится в сбалансированном состоянии. В это же время, исходя из прогнозов по возрастанию количества пациентов, требуется  и  линейный рост количества офтальмологов уже сегодня. Учитывая длительность обучения офтальмологов, которое требуется для того, чтобы состоялся достаточно опытный офтальмолог, сегодня нет очевидного решения этой части проблемы.

Другие отрасли медицины также встречаются со своими собственными проблемами, связанными с поколением baby-boomer-ов. Поэтому можно предположить, что в будущем борьба за молодых врачей между разными специальностями будет жёстко нарастать.

Совершенно очевидно, что работа офтальмологов в ближайшие 10-20 или даже через 5 лет не будет выглядеть такой, какой она есть сегодня. Рутинные процедуры будут ещё больше переведены на поток, часть из них будет передана для исполнения среднему медицинскому звену. Приём офтальмолога и беседа будут «премиум процедурой». И, конечно, это повлияет на  результаты лечения пациентов не лучшим образом.

Конечно,  будут и позитивные сдвиги в развитии данной области и, возможно, даже революционно меняющими её. Без сомнения новые, более эффективные процедуры будут разработаны и множество новых медикаментов и биологически активных веществ будут внедрены в практику.

Объединённые медико-биологические данные в масштабах всей страны  могут, конечно, показаться вмешательством в личную жизнь, но, с другой стороны, они, безусловно, будут помогать выявлять пациентов с повышенными факторами риска таких заболеваний, как глаукома и макулодистрофия, и автоматически предлагать таким пациентам пройти обследование. Ведение таких медико-биологических карт,  несомненно, может спасти зрение миллионам baby-boomer-ов в следующем десятилетии.

Возможно,  что через два десятилетия станет возможным делать совершенно потрясающие вещи при помощи стволовых клеток, включая выращивание тканей in vitro с последующей имплантацией их путём хирургической процедуры, или инъекции стволовых клеток, скажем, в сетчатку для замены и восстановления повреждённых клеток.

Ретинальные импланты станут повседневной технологией в недалёком будущем. И те ежедневные улучшения, которые мы видим сегодня, говорят о том, что со временем такие импланты будет значительно легче имплантировать и они будут давать гораздо более высокое зрение, чем то, которое они дают теперь.

Однако эти высоко технологичные и сложные процедуры никогда не станут массовыми и будут доступны только некоторым.

Сегодня невозможно сказать, куда приведёт нас биомедицинская наука. Фундаментальные исследования продолжают выявлять всё новые терапевтические цели, которые в будущем могут дать нам возможность излечивать болезни, которые сегодня не излечимы, такие, например, как ВМД.

Целый ряд новых химических соединений, которые являются «кандидатами в лекарства» офтальмологических болезней, исследуются и апробируются уже сегодня. Безусловно, это вселяет большие надежды. Однако, на сегодняшний день у нас есть очень много работы на уровне работы с населением, для того, чтобы снизить риски для пациентов с развивающимися катарактой, диабетом, ВМД, и людьми, находящимися в группе риска развития глаукомы.

Baby-boomer-ы заслуживают лучшего!!

Коментарии

Загрузка...

 
 
Офтальмологические события
 
Facebook