Закрытоугольная глаукома: особенности современной диагностики

Автор: Палёха Ольга Николаевна – врач высшей категории, кандидат медицинских наук, член Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, общества офтальмологов Украины, ассоциации офтальмологов Украины, занимающихся хирургической практикой, специалист центра «АЙЛАЗ»
Другие публикации этого автора
08.09.2016 13:38

Среди клинических форм глаукомы особое место занимает закрытоугольная глаукома (ЗУГ).

В руководстве Европейского глаукомного общества приводятся основные признаки ЗУГ: обструкция трабекулярной сети периферийной радужкой, присутствует глаукомная
оптическая нейропатия.

Закрытоугольная глаукома может быть первичной и вторичной.

Методы диагностики ЗУГ:

  • Методы измерения ВГД
  • Методы исследования переднего отрезка глаза, анатомических параметров глаза
  • Функциональные методы исследования (периметрия)
  • Методы исследования структуры диска зрительного нерва, нервных волокон

Методы измерения ВГД, функциональные методы исследования (периметрия), методы исследования структуры диска зрительного нерва, нервных волокон выявляют признаки, общие для открытоугольной и закрытоугольной глаукомы.

Методы исследования переднего отрезка глаза, анатомических параметров глаза позволяют выявить признаки, характерные для ЗУГ.

Гониоскопия позволяет определить топографию УПК, уровень прикрепления радужки, форму периферийного профиля УПК, ширину УПК, степень трабекулярной пигментации, наличие иридотрабекулярного прилегания или синехий.

Преимущества гониоскопии: качественная оценка УПК (наличие и вид пигментации: экзогенная, эндогенная; наличие гониосинехий), возможность осмотра нескольких секторов УПК одновременно.

Недостатки гониоскопии: невозможность количественного измерения структур УПК, метод контактный, производится в условиях засвета (возможна некорректная оценка ширины УПК – недооценка степени закрытия УПК).

Современным методом исследования является оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза ОСТ (ASOCT).

Преимущества ASOCT: возможность количественной оценки параметров УПК, метод неконтактный, проводится в естественных условиях (не требует засвета), обследование занимает мало времени.

Недостатки ASOCT: невозможна оценка наличия и вида трабекулярной пигментации, невозможна визуализация структур задней камеры, размеров хрусталика.

 

Ещё один метод, позволяющий исследовать передний отрезок глаза – ультразвуковая биомикроскопия (UBM).

Преимущества  UBM: возможность количественной оценки параметров УПК, а также задней камеры, размеров хрусталика.

Недостатки UBM: метод контактный (требуется водная среда), невозможна оценка наличия и вида трабекулярной пигментации.

 

Провокационные пробы на закрытие угла предоставляют мало дополнительной информации, поскольку, даже будучи отрицательными, они не могут исключить потенциал закрытия УПК. Кроме того, они могут быть опасными, вызывая острый приступ закрытия угла, даже пока пациент находится под контролем (EUGS 2014).

Многочисленные исследования легли в основу концепции генетической предрасположенности лиц, имеющих гиперметропический тип строения глазного яблока, к развитию первичной ЗУГ. При этом рассматриваются анатомо-топографические особенности короткого глаза как совокупность неблагоприятных факторов, ведущих к блокаде УПК:

  • меньший диаметр роговицы;
  • мелкая передняя камера; 
  • относительно толстый хрусталик;
  • меньший радиус передней кривизны хрусталика; 
  • более переднее положение хрусталика;
  • меньшая длина оси глазного яблока; 
  • переднее положение цилиарного тела; 
  • тёмно-коричневый цвет и губчатая структура радужки.

Блокада угла передней камеры прикорневой зоной радужки является основным звеном в патогенезе развития ЗУГ. 
Различают две фазы блокады УПК: 

1) функциональный блок – между корнем радужки и трабекулой нет спаек, при этом сосудистая система глаза сохранена;

2) органический блок – имеются спайки (гониосинехии) между трабекулой и прикорневой зоной радужки, сосудистая система глаза нарушена. 

Дифференциальная диагностика функционального и органического блока УПК базируется на результатах пробы Форбса. Если при гониоскопии с корнеокомпрессией УПК открывается до трабекулярной зоны, то имеет место функциональной блок. При органической блокаде УПК при корнеокомпрессии не открывается. 

Выделяют три основных патогенетических механизма блокады УПК: уровень радужки (относительный зрачковый блок); уровень цилиарного тела (синдром плоской радужки); уровень хрусталика (хрусталиковый блок). 

В своевременной диагностике ЗУГ несомненными преимуществами перед другими клинико-функциональными методами исследования обладает ультразвуковая биомикроскопия (UBM), позволяющая с микронной точностью в режиме реального времени визуализировать основные структуры иридоцилиарной зоны, участвующие в блокаде УПК. При исследовании методом UBM для всех пациентов с ЗУГ характерным явилось закрытие УПК с прилеганием прикорневой зоны радужки к эндотелию роговицы. Однако, анатомо-топографические соотношения основных структур иридоцилиарной зоны: радужки, цилиарного тела, задней камеры, хрусталика, волокон цинновой связки, участвующих в блокаде УПК, были различны между глаукомными глазами. Основные отличия проявлялись, прежде всего, в изменении параметров и конфигурации задней камеры, что отражало различные пространственные и объёмные соотношения структур её составляющих: радужки, цилиарного тела, передней капсулы хрусталика и волокон цинновой связки.

Относительный зрачковый блок на протяжении более вековой истории рассматривается как основной и наиболее частый патогенетический механизм блокады УПК при первичной ЗУГ. Сущность зрачкового блока заключается в дисбалансе объёмов и давления между передней и задней камерами в результате нарушения сообщения между ними. Повышение давления в задней камере смещает корень радужки кпереди, что приводит к блокаде УПК и повышению ВГД. Методом UBM определены специфические признаки относительного зрачкового блока:

 

- выраженная проминенция преимущественно прикорневой зоны радужки,

- сохранность треугольной конфигурации задней камеры при достоверном увеличении её глубины и площади сечения в 1,3 раза по сравнению с нормой.

Блокада УПК прикорневой зоной радужки может иметь место при специфических особенностях анатомии вследствие крайне переднего прикрепления радужки к цилиарному телу, т.е. синдроме плоской радужки. При расширении зрачка за счёт образования складки на периферии радужки может произойти полное или частичное закрытие УПК. С использованием метода УБМ работами Pavlin C. и Егоровой Э.В. доказано, что данный механизм блокады УПК не представляется столь редким, как было принято считать ранее, и встречается в 42% случаях на глазах гиперметропического типа строения с первичной ЗУГ.

Cпецифичным для синдрома плоской радужки явилась триада симптомов:

  • прямой профиль радужки,
  • закрытие цилиарной борозды,
  • ротированные кпереди пышные цилиарные отростки, которые на значительном протяжении прилегали к задней поверхности радужки.

 Задняя камера сохраняла треугольную форму, но параметры её по глубине и протяженности были достоверно сокращены за счёт частичного закрытия задней камеры ротированными кпереди цилиарными отростками. Рассчитанная площадь сечения задней камеры, свободной от цилиарных отростков части, резко сокращалась, отличаясь от параметров здоровых лиц в 2 раза. 

 

Блокада УПК и возможность возникновения системы блоков, включая хрусталиковый и циклохрусталиковый, может быть индуцирована хрусталиком. Принято считать, что увеличение толщины хрусталика с возрастом или при прогрессировании катарактальных помутнений, усиливают относительный зрачковый блок. Проведенные исследования показали, что увеличение толщины хрусталика и смещение его вперёд не усиливает относительный зрачковый блок, а даёт совершенно иную специфику иридоцилиарной зоны. В отличие от синдрома плоской радужки и зрачкового блока характерной явилась равномерная проминенция всей поверхности радужки, которая как бы повторяла контур проминирующего вперёд хрусталика. При этом расстояние между хрусталиком и радужкой сокращалось в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. Задняя камера утрачивала треугольную конфигурацию, принимая форму неправильного овала, которая по своей площади была в 1,3 раза меньше нормы, что соответствовало уменьшению её объёма в отличие от ранее существующего общепринятого мнения. Достоверное сокращение расстояния между экватором хрусталика и цилиарными отростками вплоть до полного контакта в некоторых сегментах дополняло симптоматику блока, индуцированного хрусталиком, демонстрируя готовность глаза к циклохрусталиковому блоку.

 

Следует отметить, что в 92,5% случаев блокады УПК, индуцированной хрусталиком, при исследовании методом В-сканирования выявлено наличие полной задней отслойки стекловидного тела с формированием ретровитреального пространства, что в совокупности с вышеперечисленными симптомами свидетельствовало о предрасположенности или возможной комбинации с витреохрусталиковом блоком. 

 

Определение патогенетических механизмов ЗУГ помогает  в выборе  обоснованной тактики лечение ЗУГ (медикаментозное, лазерное или хирургическое лечение).

UBM является методом выбора в диагностике патогенетических механизмов закрытоугольной глаукомы, позволяет быстро и точно поставить диагноз и сократить время принятия решения в тактике лечения.

Коментарии

Загрузка...

 
 
Офтальмологические события
 
Facebook