Витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны в лечении диабетического макулярного отёка, не поддающегося стандартной терапии

RetinaTiday, may/june. Vol. 11. №. 4

Несмотря не то, что эта процедура может быть достаточно эффективной, необходимо её избегать в глазах с определёнными особенностями.

Диабетический макулярный отёк (ДМО) – это важная причина потери остроты зрения у пациентов с диабетической ретинопатией.  Около 50% пациентов с  ДМО будут иметь потерю зрения на 2 и более строк при наличии ДМО в течение 2-х летнего наблюдения.

Исследователи университета Висконси обнаружили ДМО у 29% пациентов с длительностью диабета более 20 лет.

В 1992 году Lewis с колл. первыми описали удаление заднего гиалоида, которое привело к улучшению остроты зрения и исчезновению макулярного отёка. Gandorfer, Kerna Lahedgy и их коллеги продемонстрировали, что витрэктомия эффективно резорбирует макулярный отёк в глазах без классической витреомакулярной тракции. Необходимость удаления внутренней пограничной мембраны до сих пор остаётся спорной. Есть сообщения, говорящие о том, что существует задний прикортикальный витреальный карман, который  расположен впереди ретины в заднем полюсе. Задняя поверхность этого кармана присоединена  к внутренней пограничной мембране. Таким образом, после задней отслойки стекловидного тела, только передний слой этого кармана удаляется, оставляя на месте заднюю поверхность. Задняя поверхность, таким образом, может продолжать оказывать тракционные  воздействия на поверхность сетчатки. Улучшение структуры сетчатки в заднем полюсе после удаления внутренней пограничной мембраны может быть инициирована удалением остаточного витреального кортекса,  который сохраняется на поверхности сетчатки после стандартной витрэктомии.

Это предположение было высказано после исследований, которые показали, что после витрэктомии и полной задней отслойки стекловидного тела на поверхности сетчатки в заднем полюсе можно обнаружить остатки витреального кортекса. Остатки стекловидного тела могут вызывать продолжающийся тракционный эффект на макулу, который в последствии приводит к развитию отёка.

В последние годы многочисленные исследования показали, что витрэктомия может улучшать клиническое состояние при диффузном ДМО с и без утолщения и натяжения заднего гиалоида. Большее количество наблюдений и более длительные наблюдения, возможно, дадут более точные объяснения.

В данном исследовании мы оценили результаты витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны для лечения длительно существующего и клинически выраженного упорного ДМО у пациентов, которым предварительно было проведено лазерное лечение и/или антиангиогенная терапия.

Материалы и методы: Последовательное проспективное исследование проведено с июня 2014 года до октября 2015 года. Все пациенты имели не менее 14 месяцев наблюдения.

Критерии включения в исследование следующие: диабет 1 и 2 типа, клинически выраженный ДМО, пациенты, которым в течение ближайших 3-х месяцев не проводилось лечения, с толщиной сетчатки в центре макулы более 300 мкм.

Каждому пациенту было проведено ранее не менее 3-х инъекций антиангиогенных препаратов (авастин, луцентис). Глаза с классической макулярной тракцией, видимыми на ОСТ, были исключены из исследования.

Пациенты, включённые в данное исследование, прошли ранее лечение ДМО  без улучшения результатов, на основании чего им была проведена витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны.

Пациентов наблюдали каждый месяц, при этом обследовалась острота зрения с коррекцией, биомикроскопия, офтальмоскопия, ВГД и ОСТ. Толщина макулы оценивалась перед операцией, через 3 месяца после операции и во время последнего визита.

Через 3 месяца после операции пациентам, у которых наблюдался стойкий ДМО, подтверждённый ОСТ, могла быть проведена дополнительная инъекция антиVEGF препарата. Все витрэктомии проводились по стандартной методике с использованием портов 23G. После удаления стекловидного тела использовался трипановый синий для окраски и облегчения удаления гиалоида. Затем бриллиантовый голубой использовался для визуализации и удаления внутренней пограничной мембраны. В конце всех операций производилась замена жидкости на воздух.

Результаты:  Было проведено 15 витрэктомий у 14 пациентов. У всех было успешно удалены задний гиалоид и внутренняя пограничная мембрана.  Все операции, включенные в исследование, были закончены без осложнений.

Максимальная острота зрения с коррекцией в среднем значительно улучшилась (с 20/160 до 20/80). У одного пациента наблюдалась потеря остроты зрения на 1 строку и 86% пациентов улучшили своё зрение на 1 и более строк. Центральная толщина макулы уменьшилась с 650+146 мкм  в предоперационном периоде до 331+81 мкм после операции (p ≥0.01). Среднее изменение в толщине  центральной зоны макулы была 274 мкм. В трёх глазах пришлось провести по одной инъекции анти-VEGF препаратов  через 3 месяца после операции. Уменьшение толщины центральной зоны макулы наблюдалось у 86% пациентов. У 2-х в течение всего периода наблюдения она не изменилась. Ни у одного пациента не было увеличения толщины макулы.

Дискуссия: 

Улучшение зрения после витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны оценивается по разному в различных публикациях. Mester и Dilinger описали улучшение максимальной остроты зрения на 2 строки у 43% пациентов. При этом они отмечали анатомический успех в 93%. Gandorfer с колл. описали улучшение максимальной остроты зрения на 2 строки у 11 из 12 пациентов! Но они объясняли такой уровень успеха очень непродолжительным временем существования ДМО до лечения (до 14 месяцев).

Yan Yaliс с колл. наблюдал значительное уменьшение толщины макулы без значительного улучшения зрения.

В наших наблюдениях у  86% пациентов наблюдалось улучшение остроты  зрения в среднем на 1.5 строки. Принимая во внимание наличие хронического ДМО и историю безуспешного предварительного лечения у данной серии пациентов, нам представляется, что это значительное улучшение зрения.

В нашем исследовании уменьшение отёка макулы наблюдалось у большинства пациентов. Потенциал улучшения зрительных функций зависит от степени выраженности изменений сетчатки и их обратимости, так же как от наличия и распространённости зон ишемии сетчатки.

Мы обратили внимание на пациентов с большой фовеолярной макулярной кистой (толщиной сетчатки по крайней мере 500 мкм) и сопровождающимся нарушением структуры наружных слоёв сетчатки (появление больших элипсоидных кист в районе наружной пограничной мембраны). После хирургии у таких пациентов значительно уменьшается отёк в центральной зоне макулы и макулярные кисты исчезают, однако у них не наблюдается восстановления правильной структуры наружных слоёв сетчатки, что указывает на наличие выраженной субфовеолярной атрофии. Острота зрения у этих пациентов остаётся стабильной на протяжении всего времени наблюдения без значительного улучшения.

Romano  с колл. предложил термин для этого феномена и назвал его «floor effect» (эффект пола). Они наблюдали группу пациентов после витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны с выраженной субфовеолярной атрофией и с отсутствием структурированности наружных слоёв сетчатки. У всех этих пациентов не наблюдалось улучшения остроты зрения после операции, а у некоторых, несмотря на значительное уменьшение отёка сетчатки в макулярной зоне, было снижение остроты зрения. Они пришли к выводу, что  у пациентов с фовеолярной кистой больше 390 мкм не эффективно проведение витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны.

Пациент  с ухудшением зрения из нашего наблюдения попал именно в эту категорию: толщина его сетчатки в макуле была 657 мкм, при этом центральная киста была как минимум 500 мкм, но с сохранённой в определённой степени структурой наружных слоёв сетчатки. После операции и в течение всего наблюдения у этого пациента наблюдалось полное отсутствие кист и интраретинальной жидкости с сохранением наружных слоёв сетчатки и прибавкой зрения в две строчки.

Наличие сохранённой структуры наружных слоёв сетчатки, видимое на ОСТ до операции, являлось индикатором хорошего зрительного прогноза, несмотря на наличие значительно выраженного отёка и кист.

Заключение:

Основываясь на результатах наших исследований, мы считаем, что витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны является эффективным альтернативным методом лечении у пациентов с ДМО, у которых не наблюдается положительного эффекта от антиангиогенной терапии. Мы знаем, что антиVEGF терапия сегодня является золотым стандартом лечения ДМО, но она, к сожалению, не приносит ожидаемый эффект во всех случаях. Поэтому нам нужно искать новые, альтернативные методы лечения, которые могут работать в синергизме и сочетании с существующими методами лечения, а не заменять один другим.

Основываясь на размерах фовеолярной кисты и отсутствием  структурированности наружных слоёв сетчатки, можно прогнозировать, будет ли витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны иметь положительный результат либо нарастающую фовеолярную атрофию и прогрессивное ухудшение центрального зрения.

Коментарі

Завантаження...