Реальные результаты применения анти-VEGF препаратов разочаровывающие!

В реальной практике применение анти-VEGF препаратов для лечения неоваскулярной возрастной макулодистрофии, применяемой в офтальмологической практике, показали худшие результаты, по сравнению с теми, которые ожидались по результатам клинических испытаний.

Проведен анализ 750 000 пациентов и это первое крупное исследование в США по результатам применения анти-VEGF, которое проводится после рандомизированных контролируемых клинических испытаний. Результаты этих исследований согласуются с данными аналогичных исследований, проведенных в Европе.

Доктор Ciulla из медицинской школы Индианы (Индианаполис) представила результаты её исследований на очередном ежегодном конгрессе американского общества ретинологов ASRS в 2016 году.

В клинических исследованиях исследовались результаты применения трёх анти-VEGF  препаратов – ранибизумаб, бивацизумаб и афлиберсепт. Во всех клинических исследованиях были получены великолепные результаты. К примеру, в MARINA исследовании пациенты, получающие монотерапию инъекциями Луцентиса по 0.5 мг, получили прибавку максимальной остроты зрения  в среднем на 7.2 буквы в течение 12-ти месяцев. «Но пациенты и врачи встречаются с гораздо более скромными результатами в реальной жизни вне условий вышеупомянутых исследований», - говорит доктор Ciulla.

«Это вызывает большую обеспокоенность и, наверное, нужно искать лучшие пути для решения этой глобальной проблемы пациентов и здравоохранения, -  говорит доктор Tomas Ciulla. – Эти инъекции далеко не самая комфортабельная вещь в мире. Многие пациенты пожилого возраста и у многих есть серьёзные сопутствующие заболевания, что затрудняет, а для многих делает и невозможным придерживаться жёсткого графика посещения врача. Зачастую дети наших пациентов должны брать выходные на своей работе, для того, чтобы привести наших пациентов в клинику на лечение. Ежемесячный режим инъекций является также колоссальной нагрузкой для врачей в клиниках, так как очень много пациентов из поколения бэйби-бумеров имеют возрастную макулярную дегенерацию и нуждаются в таком лечении».

Для иллюстрации этих данных и как в реалии обстоят проблемы с лечением данной группы пациентов, доктор Ciulla с колл. использовал обобщённые  данные централизованных баз данных: Vestrum Health Retina Research Dataset.

To be included in the database, patients had to have received at least 3 months of anti-VEGF injections in the first 4 months between January 2011 and July 2013.

The patients' mean age was 82 years at initial presentation. About 70% received bevacizumab. Of the remaining 30%, half received aflibercept and half were given ranibizumab, Dr Ciulla reported.

In general, the results did not differ among the three drugs.

The researchers divided the patients into three cohorts: 97 with records available up to 6 months but not beyond; 195 with records available up to 12 months but not beyond; and 1921 with records available up to at least 24 months. In addition, the researchers stratified the patients by baseline visual acuity.

The 24-month cohort fared best, as did those with the worse visual acuity at baseline.

Table. Change in EDTRS Letters

Для того, чтобы быть включёнными в эту базу данных, пациенты должны были получить по крайней мере 3-х кратные ежемесячные инъекции анти-VEGF, начиная с января 2011 по июль 2013 года. Средний возраст пациентов составил 82 года. Около 70% из них получали инъекции авастина, из остальных 30% половина – АИЛИя и половина луцентис.

В общем и целом результаты во всех группах не отличались.

Исследователи разделили всех пациентов на три группы – 97 пациентов с наблюдением до 6 месяцев, 195 – с наблюдением до 12 месяцев и 1 921 пациент с наблюдением по крайней мере 24 месяца.

В дополнение исследователи разделили пациентов по максимальной остроте зрения на момент начала исследования.

Группа пациентов, которая находилась под наблюдением в течение 24 месяцев, получила лучшие результаты, так же как и те пациенты, у которых начальная острота зрения была хуже.

Табл. 1. Изменения в остроте зрения (по прибавке букв) по месяцам

Исходная острота зрения	Группы 6 месяцев	12-месяцев	24-месяцев
20/200	+8.8	+8.9	+19.9
20/70 to 20/200	-4.6	-1.3	+2.6
20/40 to 20/70	-1.9	-5.6	-1.2
20/40 or better	-5.2	-4.5	-5.2

Группа пациентов, находившаяся под наблюдением 6 месяцев, получила в среднем 5.4 инъекции. Группа 12 месяцев – получила 7.3 инъекции. Группа 24 месяца получила в средней 12.1 инъекции.

В то же время, пациенты в клинических исследованиях (MARINA, CAAT и др.) обычно получали одну инъекцию в месяц.

«Вывод, который мы должны сделать из этого, что нужно быть честными с нашими пациентами и сразу же сказать им, что, скорее всего, более частые и регулярные инъекции дадут нам лучший результат», - говорит доктор Ciulla.

«Это совершенно типичная ситуация, которая происходит по всем США. Основываясь на опросе практикующих офтальмологов, членов американской ассоциации ретинологов, было выявлено, что не более 1.5% пациентов получают инъекции анти-VEGF ежемесячно, не зависимо от наличия субретинальной жидкости, отёка и динамики заболевания».

Основная группа пациентов, примерно 64.8% получают регулярное лечение до появления «сухой макулы» по результатам ОСТ, а затем лечение переходит на протокол, известный как «treat and extend» (лечи и увеличивай промежутки), другие переходят на протокол «as needed» (по необходимости) или какую-то комбинацию из последних двух протоколов.

Не удивительно, что пациенты с лучшей остротой зрения в начале исследования получили худшие результаты. Естественно, что при небольших первоначальных изменениях в макуле, снижение зрения проявилось сильнее при малейшем изменении архитектоники к худшему.

«Мы должны правильно сказать пациентам с первоначальной хорошей остротой зрения, что наша задача – сохранить ваше зрение, а не улучшить его, но если исходная острота зрения плохая, то мы можем надеяться на её улучшение. Однако, всегда надо помнить, что пациенты с хорошим зрением могут потерять гораздо больше, если им не будет проводиться никакой анти-VEGF терапии», - подчеркнул доктор.

«Результаты данного реального исследования не стали сюрпризом, учитывая результаты исследований, проведенных в Европе, которые так же показали, что пациенты в реальной практике имеют такие же результаты», - доктор Jeff Heier, проф., медицинский директор группы офтальмологических консультантов Бостона.

Многие клиницисты надеялись, что «treat and extend» (лечи и увеличивай промежутки) будет хорошим мостиком или компромиссом между ежемесячной терапией и режимом «as needed» (по необходимости) с менее агрессивным и более оптимизированным мониторингом.

Есть некоторые исследования с первоначально очень обещающими результатами, но, тем не менее, режим «treat and extend» ещё нуждается в более тщательном изучении и обсуждении, если мы хотим достичь в реальной практике совпадающих, или хотя бы похожих на те результаты, которые мы видели при клиническом испытании препаратов в режиме ежемесячных инъекций.

Клиницисты должны лечить каждого пациента по индивидуальному графику, выбирая не только между режимами, но и, возможно, меняя при необходимости различные препараты для одного и того же пациента.