Чи пропонуєте ви трабекулектомію як первинне втручання при пізній стадії глаукоми?

Чи пропонуєте ви трабекулектомію як первинне втручання при пізній стадії глаукоми?
Джерело зображення: AdobeStock

Джерело: https://www.healio.com/news/ophthalmology/20221004/do-you-offer-trabeculectomy-as-a-primary-intervention-in-advanced-glaucoma

Необхідно агресивне лікування

Причина, за якою з боку NICE рекомендується трабекулектомія при зверненні з пізньою стадією глаукоми, полягає в тому, що найбільшим чинником ризику серйозної втрати зору є саме пізня стадія хвороби.

Рандомізовані клінічні випробування, такі як Moorfields Primary Treatment Trial і Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study, чітко встановили, що у порівнянні з медикаментозною терапією, трабекулектомія досягає більшого зниження ВОТ у пацієнтів з первинною глаукомою, які не мають ризику невдачі трабекулектомії.

Фактично основною причиною того, що ця відносно груба, дещо непередбачувана 54-річна процедура, яка передбачає трудомістке раннє післяопераційне спостереження та післяопераційні маніпуляції, все ще широко виконується, є те, що, окрім низької вартості, її ефективність не має собі рівних.

 Кіт Бартон

Враховуючи те, що трабекулектомія є найефективнішим із доступних методів лікування, є дві причини її пропонування при зверненні з прогресивною хворобою. По-перше, стандартною практикою лікування глаукоми є управління рівнем агресії лікування відповідно до швидкості прогресування хвороби. При початковому плануванні лікування слід сформулювати приблизну ціль лікування щодо рівня ВОТ, який, найімовірніше, усуне або принаймні мінімізує швидкість прогресування глаукоми. Загальновизнано, що подальше пошкодження зорового нерва, пов’язане з глаукомою, легше підтримувати у ситуаціях, коли вже є значне пошкодження. Тому очі з найбільшим пошкодженням на початку мають найвищий ризик подальшого пошкодження. Це стало загальновизнаним постулатом протягом останніх 3 десятиліть, підкріпленим ретроспективним аналізом Advanced Glaucoma Intervention Study, відповідно до якого пацієнти з прогресивною глаукомою мають найнижчі темпи прогресування захворювання, коли ВОТ знаходиться біля нижньої межі нормального діапазону. Перераховані вище дослідження чітко показують, що медикаментозна терапія навряд чи досягне необхідних рівнів, і широко визнано, що трабекулектомія має значні шанси досягти необхідних рівнів.

Друга причина досить проста. У деяких пацієнтів із пізньою стадією глаукоми будь-яке прогресування може призвести до серйозної втрати зору, тому спроба менш агресивної терапії несе величезні потенційні витрати, якщо вона буде неефективною та відбудеться подальше прогресування.

Хірургічне втручання необхідне не кожному пацієнту

Високоякісні рандомізовані контрольовані дослідження, такі як Дослідження лікування прогресивної глаукоми (TAGS), є наріжним каменем практики, заснованої на доказах. Однак клініцистам все ще потрібно судити, як застосовувати докази до окремих пацієнтів.

 Августо Азуара-Бланко

Дослідження TAGS включало пацієнтів із нещодавно діагностованою глаукомою з важким перебігом хвороби принаймні одного ока. Було порівняно два варіанти: рання трабекулектомія та медикаментозне лікування. Через 2 роки отримані наступні важливі результати: хірургічне втручання є безпечним та ефективнішим, ніж медикаменти, для зниження ВОТ. Середнє ВОТ через 2 роки становило 12,4 ± 4,7 мм рт. ст. та 15,1 ± 4,8 мм рт. ст. у хірургічній групі й групі лікування відповідно. Інші важливі результати, такі як прогресування захворювання та якість життя, не відрізнялися між групами.

Було б справедливо припустити, що хірургічне втручання буде пов’язане з кращими результатами при довгостроковому спостереженні та що його слід рекомендувати всім пацієнтам з діагнозом тяжкої глаукоми. Але це не обов’язково так. Будь ласка, врахуйте такі факти:

• по-перше, існує велике стандартне відхилення даних ВОТ – таким чином, значна частка пацієнтів, які отримували медикаментозне лікування, мала ВОТ у межах 15 мм рт.ст., що може бути достатнім для контролю захворювання. Разом з тим, у значної частини пацієнтів, які перенесли раннє хірургічне втручання, було встановлено, що ВОТ у межах 15 мм рт.ст. не є оптимальним;
• по-друге, критерії участі у дослідженні включали прогресивну глаукому принаймні одного ока. Однак існував широкий діапазон виразності хвороби – середня втрата девіації була вище –15 дБ, зі стандартним відхиленням вище 6 дБ. Ухвалення рішень у пацієнта середнього віку з двосторонньою прогресивною глаукомою та середнім відхиленням понад 20 дБ на обох очах дуже відрізняється від літнього пацієнта із середнім відхиленням –12 дБ на одному оці й легкою формою глаукоми на другому оці з некомпенсованим ВОТ нижче 2

Нарешті, важливо вказати на те, що нам треба говорити з нашими пацієнтами та розуміти їхні цінності й проблеми, обмеження зору і те, що для них важливо. Пацієнти з важкою формою глаукоми є вразливими та потребують нашої додаткової підтримки й співчуття на їхньому важкому шляху.

Література

• The Advanced Glaucoma Intervention Study Investigators. Ophthalmology. 1994;doi:10.1016/s0161-6420(94)31171-7.
• Cairns JE. Am J Ophthalmol. 1968;doi:10.1016/0002-9394(68)91288-9.
• King AJ, et al. Br J Ophthalmol. 2018;doi:10.1136/bjophthalmol-2017-310902.
• Lichter PR, et al. Ophthalmology. 2001;doi:10.1016/s0161-6420(01)00873-9.
• Migdal C, et al. Ophthalmology. 1994;doi:10.1016/s0161-6420(94)31120-1

Медичний центр «АЙЛАЗ» проводить синусотрабекулоектомію для більшості пацієнтів з важким перебігом хвороби. Але все більш поширено ми застосовуємо мікроімпульсну діодну циклокоагуляцію. Особливо це стосується випадків значного дефіциту світловідчуття, звуження поля зору на фоні високого тиску. Методика діє щадно та в більшості випадків ефективна.

Коментарі

Завантаження...