Чи варто офтальмологам розглядати вітректомію як метод лікування деструкції склоподібного тіла?

Чи варто офтальмологам розглядати вітректомію як метод лікування деструкції склоподібного тіла?

Джерело: https://www.healio.com/news/ophthalmology/20250618/should-ophthalmologists-consider-vitrectomy-for-vitreous-floaters

Ключові положення

Малоінвазивна вітректомія – безпечна та ефективна. Один з експертів наголосив, що не слід відмовляти у хірургічному лікуванні пацієнтам із вираженими скаргами на симптоми деструкції склоподібного тіла, оскільки за сучасних умов операція має сприятливий профіль безпеки.

Правильний добір пацієнтів – критично важливий. Інший фахівець звернув увагу на потребу ретельної оцінки психологічного стану пацієнта, оскільки сприйняття симптомів є суб’єктивним і не всі можуть отримати очікувану користь від втручання.

Севілья, Іспанія. Наскільки комфортно себе почувають хірурги, пропонуючи вітректомію як варіант лікування симптоматичних флотерів? Як вони реагують на пацієнтів, які настільки страждають від візуальних порушень, що готові погодитися на оперативне втручання попри потенційні ризики?

Двоє фахівців із різними позиціями обговорили це питання під час Конгресу з суперечливих питань в офтальмології.

Позиція «За»

Жодне хірургічне втручання не є повністю позбавленим ризиків. Проте вибіркові процедури – такі як LASIK або рефракційна заміна кришталика – вже протягом багатьох років успішно використовуються для покращення якості життя. Чому ж тоді вітреоретинальні хірурги не поспішають рекомендувати вітректомію при симптомних флотерах?

За словами д-рки Ісабель Релімпіо (Isabel Relimpio, MD), за умови виконання досвідченим хірургом із використанням сучасних інструментів малого калібру, задньокамерна вітректомія (pars plana vitrectomy, PPV) має прийнятний рівень ризику, порівняний із таким при факоемульсифікації катаракти.

Хоча більшість пацієнтів поступово адаптуються до флотерів (нейроадаптація), приблизно 33% зазнають клінічно значущого зниження зорової функції – про це свідчать дані опитування, проведеного Веббом і колегами серед користувачів смартфонів.

«Мене щиро вразило, що пацієнти, які страждають від флотерів, готові скоротити очікувану тривалість життя на 11% і прийняти ризик смертності в 11% та сліпоти у 7% заради усунення цих симптомів», – зазначила Релімпіо.

Сучасні ширококутні системи OCT дозволяють оцінювати весь об’єм склоподібного тіла аж до периферії.

«Завдяки такому OCT ми можемо точніше визначати клінічний статус пацієнтів, зокрема при виявленні патологічного відшарування склоподібного тіла. Це дозволяє не лише покращити діагностику, а й розглядати вітректомію як профілактичний захід проти відшарування сітківки, а не як втручання з косметичним ефектом», – додала вона.

Завдяки сучасним системам ендоілюмінації візуалізація більше не обмежує хірургічні можливості.

«Мікрохірургічні техніки суттєво зменшили післяопераційне запалення. Найбільшою перевагою вважаю використання троакарів: раніше, без них, ми мали справу з ятрогенними розривами у ділянці плоскої частини циліарного тіла. Сьогодні такі ускладнення практично не виникають», – зазначила Релімпіо.

Як альтернативу хірургії, пацієнтам можуть запропонувати YAG-лазерний вітреолізис, що є менш інвазивним, але ефективним лише при невеликих ізольованих опацитетах.

«На сьогодні немає рандомізованих контрольованих досліджень, що б порівнювали результати YAG-вітреолізису та PPV, тому ми не можемо зробити остаточний висновок щодо переваг», – зазначила вона.

За даними Європейського вітреоретинального товариства (EVRS), ефективність лазерного лікування обмежена: значна частина пацієнтів має залишкові чи рецидивні флотери, а також існує ризик ураження сітківки.

У тому ж огляді EVRS наводить результати опитування, що демонструє високий рівень задоволеності пацієнтів після PPV. Дані досліджень групи Себага (Sebag) також свідчать про 94% рівень задоволеності після вітректомії проти 65% після YAG-лазеротерапії.

Релімпіо підкреслює: попри певну варіабельність у частоті ускладнень у різних дослідженнях, загальний профіль безпеки вітректомії подібний до факоемульсифікації катаракти.

«На мою думку, повна задньокамерна вітректомія має розглядатися як стандарт лікування при симптомних флотерах, що зберігаються понад 6 місяців і суттєво впливають на якість життя – як візуально, так і психологічно. Ідеальний кандидат – псевдофакічний пацієнт старше 55 років, особливо з мультифокальними ІОЛ, за наявності повного відшарування заднього склоподібного тіла», – підсумувала вона.

Позиція «Проти»

Попри потенційні переваги вітректомії, не кожному пацієнту вона показана, зауважує д-р Вільям Ф. Мілер (William F. Mieler, MD).

«У переважній більшості випадків флотери – це радше функціональний дискомфорт, ніж справжнє патологічне порушення. Хоча іноді вони можуть знижувати зорову чутливість і контрастність», – сказав він.

Втручання може бути виправданим, однак критично важливо ретельно підходити до відбору пацієнтів.

«Потрібно обов’язково оцінювати психологічний стан пацієнта. Часто люди, які звертаються за вітректомією, мають завищені чи нереалістичні очікування й можуть залишитися незадоволеними результатом. Крім того, потрібно виключити інші причини помутнінь, зокрема лімфому або амілоїдоз», – підкреслив він.

10 років тому Коен і співавтори оприлюднили дані, згідно з якими 25% вітреоретинальних хірургів виконували вітректомію для усунення флотерів. Зазвичай ці лікарі мали великий загальний обсяг втручань (понад 100 PPV на рік). Основними бар’єрами були ризики процедури, очікування пацієнтів і страх критики з боку колег.

«Хоча за ці роки ми перейшли від 20G до 25G і 27G технік, і результати покращилися, проте у випадку флотерів це не обов’язково означає вищу ефективність або безпечність. Ми все ще стикаємося з залишковими чи рецидивними опацитетами, крововиливами, ятрогенними розривами сітківки, її відшаруванням, навіть ендофтальмітом», – пояснив Мілер.

Метааналіз Dysager et al. (2022), що включав 2077 очей із 12 баз даних, показав високий рівень задоволеності пацієнтів, але також підтвердив значну частоту ускладнень: катаракта – у 31,7% випадків, розриви сітківки – у 2,92%, крововиливи – у 1,97%.

Також Мілер вказав на недоліки обмеженої вітректомії, описаної Себагом, при якій не індукується повне відшарування заднього склоподібного тіла.

«За тривалого спостереження приблизно 14% пацієнтів після первинної обмеженої вітректомії потребують повторного втручання у зв’язку з формуванням відшарування заднього склоподібного тіла», – зазначив він, посилаючись на публікацію 2023 року.

Попри деяке зростання прихильності до хірургічного лікування флотерів серед офтальмологів, процедура залишається суперечливою.

«Якщо пацієнт повністю усвідомлює ризики й демонструє стабільний психологічний стан, я все одно схиляюсь до того, щоби направити його до іншого спеціаліста для виконання втручання», – підсумував Мілер.

Коментарі

Завантаження...