ДМН: антитіла до VEGF другого покоління є лідерами

Діабетичний макулярний набряк: антитіла до VEGF другого покоління є лідерами

Джерело: https://www.medscape.com/viewarticle/diabetic-macular-edema-second-gen-anti-vegfs-lead-way-2025a1000m7h

На 131-му конгресі Французького офтальмологічного товариства у Парижі (Франція) обговорювалася роль інтравітреальних ін’єкцій анти-VEGF другого покоління порівняно з ін’єкціями кортикостероїдів у лікуванні діабетичного макулярного набряку (ДМН). Обидва методи лікування рекомендуються як варіанти першої лінії, але коли обидва доступні, Одрі Джоканті-Ореган, доктор медичних наук, доктор філософії, з лікарні Авіценн, AP-HP (Бобіньї, Франція), порадила, що біомаркери, виявлені за допомогою оптичної когерентної томографії (ОКТ), повинні керувати рішеннями щодо лікування.

«Візуалізація дає уявлення про потенційно запальну природу набряку», – пояснила вона, зазначивши, що в таких випадках лікування кортикостероїдами може бути доцільнішим.

Було визначено кілька структурних біомаркерів сітківки для прогнозування реакції на анти-VEGF або кортикостероїди при ДМН. Офтальмолог зазначила, що її відділення зараз використовує програмне забезпечення Mr-Doc на базі штучного інтелекту для аналізу структур сітківки за зображеннями ОКТ й допомоги в ухваленні терапевтичних рішень.

ДМС виникає, коли дрібні кровоносні судини, що живлять макулу – центральну частину сітківки, – починають пропускати рідину через пошкодження, спричинене діабетом. Цей витік викликає набряк макули, що призводить до прогресивної втрати зору. Діабет залишається основною причиною набутої сліпоти у дорослих.

Сучасні варіанти лікування ДМН включають інтравітреальні ін’єкції анти-VEGF або кортикостероїдів, таких як високі дози дексаметазону чи флуоцинолону ацетоніду, протизапальних препаратів тривалої дії. Лазерне лікування, таке як фотокоагуляція капілярних телеангіектазій, зазвичай використовується як терапія другої чи третьої лінії.

Запальні біомаркери

Серед ключових біомаркерів ДМН серозне відшарування сітківки вказує на запальний тип набряку. «ДМН із серозним відшаруванням сітківки пов’язане з вищим рівнем інтерлейкіну», – зазначила Джоканті-Ореган. Дексаметазон демонструє «кращу анатомічну відповідь, але не перевагу в гостроті зору», ніж терапія анти-VEGF.

Наявність гіперрефлективних плям на зображеннях сітківки також вказує на запальну активність, спричинену активацією мікрогліальних клітин. Хоча кортикостероїди зменшують запалення, вони не покращують гостроту зору порівняно з анти-VEGF-терапією.

Ще одним новим біомаркером є дезорганізація внутрішніх шарів сітківки (DRIL), що містить погано визначені межі між шарами сітківки. «DRIL може свідчити про активацію гліальних клітин Мюллера, які відіграють вирішальну роль у гомеостазі сітківки. У патологічних станах ці клітини не виконують свою роль», – пояснила Джоканті-Ореган.

Нещодавнє дослідження показало, що у пацієнтів з ДМН і DRIL підвищений рівень гліального фібрилярного кислого білка – білка, що виробляється виключно клітинами Мюллера. «У цих пацієнтів кортикостероїди можуть захищати клітини Мюллера, сприяючи відновленню натрієвих і калієвих каналів у цих клітинах», – сказала вона.

Анти-VEGF для лікування тяжкого ДМН

«Вибір між кортикостероїдами та анти-VEGF залежить від стану пацієнта», – пояснила Джоканті-Ореган, наголошуючи на численних протипоказаннях до кортикостероїдів. До них належать випадки афакії (відсутності природного кришталика) чи очна інфекція, коли анти-VEGF має бути терапією першої лінії.

Анти-VEGF-препарати також є кращими при запущеній глаукомі або коли кришталик залишається прозорим. Їм надається пріоритет при тяжкій діабетичній ретинопатії. Однак вони не рекомендуються пацієнтам, які нещодавно перенесли серцево-судинну подію, таку як інфаркт або інсульт; у таких випадках імплантат дексаметазону є кращим варіантом.

Нещодавно для лікування ДМН та вікової макулярної дегенерації (ВМД) шляхом інтравітреальних ін’єкцій стали доступні препарати другого покоління проти VEGF, включаючи бролуцизумаб, фарицимаб і 8 мг афліберцепту. Ці нові методи лікування дозволяють дотримуватися довших інтервалів між ін’єкціями, але вони несуть вищий ризик запалення, що вимагає обережності.

Препарати другого покоління, що запобігають розвитку VEGF, такі як препарати першого покоління ранібізумаб та афліберцепт 2 мг, все ще рекомендуються як препарати першої лінії. «Як запобіжний захід, я схильна надавати перевагу препаратам першого покоління, окрім випадків, коли пацієнт не може часто відвідувати лікаря», – сказала Джоканті-Ореган.

Афліберцепт 8 мг – перевага у другій лінії

Препарати першого покоління проти VEGF особливо рекомендуються для лікування першої лінії у випадках попереднього увеїту, монокулярного захворювання мозку чи двостороннього ДМН. «Ми надаємо перевагу використанню безпечних молекул з мінімальними побічними ефектами», – додала Джоканті-Ореган.

Однак рекомендації щодо анти-VEGF-препаратів другого покоління можуть змінюватися, оскільки будуть визначені біомаркери, які показують сприятливіші результати при застосуванні цих нових методів лікування. Наприклад, нещодавнє дослідження виявило кращі результати при застосуванні фарицимабу порівняно з 2 мг афліберцепту у випадках з численними ексудатами, видимими на зображеннях.

Якщо відповідь на анти-VEGF першого покоління незадовільна, слід розглянути перехід на препарат другого покоління проти VEGF. «Якщо ДМН недостатньо “висушений” після п’яти щомісячних ін’єкцій анти-VEGF, я швидко перейду на цей препарат, особливо якщо у пацієнта погана початкова гострота зору», – сказала Джоканті-Ореган.

При переході на анти-VEGF препарат другого покоління, 8 мг афліберцепту залишається препаратом вибору, особливо з огляду на останні дані реальної клінічної практики, що показують підвищений ризик запалення при застосуванні бролуцизумабу , – зазначила Бенедікта Дюпа, доктор медицини, офтальмолог Офтальмологічного центру Сорбонна-Сен-Мішель у Парижі, під час дискусії в кінці презентації.

Поєднання анти-VEGF і кортикостероїдів?

Дюпас повідомила, що нещодавнє дослідження виявило подібний ризик розвитку васкуліту сітківки як у пацієнтів з ДМН, так і у пацієнтів з ВМД, які отримували бролуцизумаб. «Однак бролуцизумаб залишається чудовою молекулою та його не слід виключати», – сказала вона, припустивши, що його можна розглядати для терапії другої чи третьої лінії, особливо коли потрібно зменшити частоту ін’єкцій.

Щоб зменшити ризик запалення, пов’язаний із застосуванням бролуцизумабу, Дюпас та її команда досліджують комбіноване лікування: ін’єкції бролуцизумабу з імплантатом дексаметазону. «Поки що ми бачимо багатообіцяльні результати та сприятливий профіль переносності», – додала вона.

Це поєднання анти-VEGF і протизапальної терапії розглядається як потенційний прорив. Хоча комбінована терапія показала обмежені переваги при ДМН, «з анти-VEGF-засобами другого покоління ми можемо побачити дуже цікаві результати», – сказав П’єр-Анрі Габріель, доктор медичних наук, доктор філософії, професор офтальмології в Університетській лікарні Діжона (Діжон, Франція).

Коментарі

Завантаження...