Факт чи вигадка: діагностика пігментної дегенерації сітківки

Факт чи вигадка: діагностика пігментної дегенерації сітківки

Джерело: https://reference.medscape.com/viewarticle/1001138

Пігментна дегенерація сітківки (ПДС) – це група спадкових дистрофій сітківки, що характеризуються прогресивною дегенерацією та дисфункцією сітківки. В першу чергу пігментна дегенерація сітківки впливає на функцію фоторецепторів, спочатку паличок, а потім колбочок, і призводить до вторинних порушень у пігментному епітелії сітківки, розташованому під фоторецепторами. Пігментна дегенерація сітківки часто починається з нечіткості зору, що ускладнює його раннє виявлення. Оскільки палички уражаються першими, типові ранні симптоми включають труднощі з нічним зором та адаптацією до умов низької освітленості; однак ці зміни можуть залишатися непоміченими при штучному освітленні.

Близько 40-50% пацієнтів з пігментним ретинітом повідомляють про наявність захворювання у сімейному анамнезі. Глобальна поширеність пігментного ретиніту оцінюється як 1 на 4000. Захворюваність на пігментну дегенерацію сітківки може бути вищою в ізольованих популяціях з високим рівнем спорідненості.

Висока генетична варіабельність захворювання призводить до широкого спектра початкових симптомів і часу початку, що ускладнює виявлення чітких ранніх ознак. Пацієнти зазвичай відчувають прогресивну втрату нічного та периферичного зору, що з часом призводить до звуження полів зору й значної втрати зору. При обстеженні очне дно може спочатку виглядати нормальним, а термін «пігментна дегенерація сітківки» використовується для опису сітківки, яка виглядає нормальною, попри задокументовану дисфункцію фоторецепторів під час спеціальних тестів функції сітківки. Класичні ознаки дегенерації сітківки включають характерні кістково-шпилькові відкладення, звужені кровоносні судини та воскову блідість зорового нерва, що може бути малопомітною. Клінічна картина й вік початку широко варіюють залежно від генотипу та рівня прогресування захворювання.

Термін «ретиніт» у назві «пігментний ретиніт» (ПР) є історично закріпленим, але з патоморфологічного погляду – некоректним, адже мова йде не про запалення, а про прогресивну дегенерацію фоторецепторів сітківки, передусім паличок.

В англомовній назві retinitis pigmentosa слово «pigmentosa» описує характерні пігментні зміни на периферії сітківки, що спостерігаються під час офтальмоскопії. Ці зміни є наслідком загибелі фоторецепторів і відповіді пігментного епітелію:

• клітини пігментного епітелію сітківки (RPE) мігрують у внутрішні шари сітківки;
• макрофагоподібні клітини, що поглинають меланін, накопичуються у пошкоджених ділянках.

Ці клітини створюють характерний «кісткоподібний» малюнок пігментації, типовий для цього захворювання.

Хвороба має й інші назви, зокрема:

• паличкоподібна дистрофія сітківки;
• тапеторетинальна дегенерація;
• пігментна ретинопатія.

Пігментний ретиніт охоплює цілий ряд розладів, що характеризуються різними генетичними моделями успадкування та аномаліями.

Несиндромальний пігментний ретиніт, який становить близько 65% випадків ПР у США, проявляється виключно очними симптомами та має різні моделі успадкування: 30% – аутосомно-домінантний, 20% – аутосомно-рецесивний, 15% – зчеплений з Х-хромосомою, 5% – рецесивний з раннім початком (наприклад, вроджений амавроз Лебера) та 30% – спорадичний. В аутосомно-домінантних випадках кожна дитина має 50% ризик успадкувати розлад, якщо один з батьків страждає на нього. На відміну від цього, при аутосомно-рецесивному ПР ризик становить 25%, якщо обоє батьків є носіями. Х-зчеплений ПР вражає переважно чоловіків, але симптоми можуть проявлятися й у жінок-носіїв; чоловіки не можуть передати цей ген своїм синам, але всі дочки будуть його носіями. Приблизно 30% випадків ПР – це форма синдромного ПР, наприклад, синдром Ашера та синдром Барде-Бідля.

Діагноз «пігментний ретиніт» передбачає кілька оцінок: анамнез пацієнта, включаючи симптоми нічної сліпоти (нікталопії) та втрати периферичного зору; дослідження очного дна, що може виявити воскову блідість зорового нерва, звуження артерій і пігментні зміни периферичної сітківки; а також допоміжні тести, такі як повнопольна електроретинографія (ЕРГ), яка виявляє знижену активність спочатку паличок, а потім колбочок, периметрія Гольдмана, що показує звуження поля зору, та аномальна адаптометрія у темряві.

Повнопольна ЕРГ є наріжним каменем у діагностиці ПР з 1950-х років, вимірюючи електричну реакцію сітківки на світлові подразники. У цьому тесті електрод розміщується на рогівці або шкірі повік, а світло різної інтенсивності та кольору використовується для стимуляції паличок і колбочок окремо чи разом. При ПР це призводить до помітного зменшення та затримки електричних сигналів, що корелює зі ступенем втрати поля зору. ЕРГ особливо корисна не тільки для діагностики ВМД у пацієнтів з явними симптомами, але й для виявлення осіб з групи ризику, наприклад, членів сім’ї пацієнтів з діагностованою ВМД, навіть якщо їх сітківки виглядають нормальними.

Станом на 2022 рік генетичне тестування вважається корисним у діагностиці та лікуванні ПР, чому сприяє, головним чином, прогрес у секвенуванні наступного покоління. Це тестування, часто доступне за мінімальну плату чи є безплатним для пацієнта завдяки спонсорованим генетичним панелям з відкритим доступом, надає результати протягом декількох тижнів, що суттєво впливає на лікування та прогноз пацієнта. Однак генетичні причини виявляються лише у близько 60% випадків ПР; решта випадків залишаються незрозумілими через неідентифіковані генетичні чинники або неоднозначні генетичні варіанти, що ускладнює інтерпретацію результатів. Проте, оскільки генетичне тестування стає все поширенішим, а генетичні панелі постійно оновлюються, очікується, що розуміння та можливості діагностики спадкових захворювань сітківки покращаться.

Офтальмологи мають вирішувати кілька проблем, пов’язаних з генетичним тестуванням, включаючи можливість відсутності точної ідентифікації генотипу, варіанти з невизначеною значущістю та варіабельність панелей секвенування. Точна інтерпретація генетичних тестів залежить від ретельного передтестового фенотипування, що включає детальну історію хвороби та огляд діагностичних зображень і тестів. Рекомендується співпраця з генетичним консультантом, який допоможе вибрати відповідні тест-панелі та повідомити пацієнтам результати й наслідки, включаючи прогноз, моделі успадкування та прогресування захворювання. Такий спільний підхід має вирішальне значення, особливо з огляду на те, що такі методи лікування, як генна терапія, стають все інтегрованішими у практику, про що свідчить схвалення Управлінням з контролю за продуктами та ліками США першої генної терапії сітківки ока у 2017 році для лікування мутацій RPE65.

Деякі стани можуть імітувати ПР, маючи схожі симптоми, спричинені різними основними чинниками. Травматична ретинопатія, що часто виникає внаслідок тупих або проникних травм очей, може створювати вигляд сітківки, схожий на ПР; однак, на відміну від ПР, який зазвичай вражає обидва ока, травматична ретинопатія, як правило, є односторонньою. У цих випадках, хоча сітківка стає атрофічною, а пігменти мігрують поверхнево, імітуючи кістково-спікулярну картину ПР, втрата зору не прогресує, та ЕРГ може допомогти виключити діагноз. Медикаментозна токсичність таких препаратів, як фенотіазини та хлорохін, що накопичуються у сітківці, також може призвести до пігментних змін, які нагадують ранні стадії ПР. Ці препарати, особливо у високих дозах або протягом тривалого часу, викликають пігментну ретинопатію з типовими знахідками на ЕРГ, що відрізняються від ПР.

Інфекційні та запальні захворювання, такі як краснуха, сифіліс, токсоплазмоз і герпесвірус, можуть викликати пігментну ретинопатію. Наприклад, вроджена краснуха може спричинити пігментну ретинопатію та втрату слуху, іноді помилково вказуючи на синдром Ашера – генетичне захворювання, що впливає на слух і зір. Аналогічно, сифіліс і вірусні інфекції сітківки можуть проявлятися плямистими пігментними змінами та серйозними пошкодженнями сітківки, що іноді плутають з ПР; однак їхні картини ЕРГ зазвичай залишаються лише незначними відхиленнями від норми. Аутоімунні паранеопластичні ретинопатії, пов’язані з раком, наприклад, дрібноклітинний рак легенів і шийки матки, також супроводжуються тяжкою дегенерацією сітківки, а наявність антиретинальних аутоантитіл призводить до пошкодження сітківки та відхилень на ЕРГ, відмінних від тих, що спостерігаються при ПР.

Коментарі

Завантаження...