Методи порятунку для атипових вивихнутих ІОЛ

Автори: Кірєєв Володимир Вікторович (адаптований переклад) – лікар вищої категорії, кандидат медичних наук, викладач кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, фахівець медичного центру «АЙЛАЗ», досвід роботи – понад 25 років
Інші публікації цього автора
Смідді Вільям Е. – доктор медичних наук
Інші публікації цього автора

Методи порятунку для атипових вивихнутих ІОЛ

Вам потрібно лише кілька перевірених підходів, щоб змінити положення майже будь-яких лінз.

Джерело: https://retinatoday.com/articles/2025-oct/rescue-techniques-for-atypical-dislocated-iols

Короткий погляд

• Під час лікування пацієнта з вивихнутою ІОЛ вигідно обирати методику, яка застосовується до широкого спектра ІОЛ, що використовуються хірургами-катарактологами.
• ІОЛ майже всіх стилів можна переміщувати за допомогою класичної склеральної фіксації з кількома індивідуальними модифікаціями.
• Щоб модифікувати техніку накладання склерального шва для ІОЛ з гаптичними силіконовими пластинами, ІОЛ типу Envista MX60 (Bausch + Lomb) або Raynor, хірурги можуть використовувати маневр рукостискання.

Коли вітреоретинальні хірурги стикаються з вивихнутою ІОЛ, у них є три варіанти лікування: спостереження, заміна чи репозиція. Спостереження є життєздатним варіантом, коли симптоми мінімальні чи якщо інше око задовольняє потреби пацієнта. Існує багато методів заміни, із загальною тенденцією до використання методів задньої камери, а не заміни на передню камерну ІОЛ. Хоча багато хто розглядає можливість накладання швів на склеру, хірурги також використовують новіші підходи, такі як використання швів з політетрафторетилену (Gore-Tex, WL Gore) для вставки ІОЛ Akreos (Bausch + Lomb) або безшовні методи, що передбачають екстерналізацію гаптики з ПММА (тобто техніка Ямане).

Методи обміну передбачають більше хірургічних маневрів, що, ймовірно, сприяє ризику декомпенсації рогівки. Можливо, що ще важливіше, вони передбачають відкрите відновлення, яке може бути складнішим за інших очних захворювань. Якщо у пацієнта в анамнезі є трансплантація рогівки чи операція з приводу глаукоми, відкрите відновлення створює додаткові ризики й труднощі.

Вибір правильної техніки

Таким чином, багато хірургів сітківки можуть надавати перевагу репозиції ІОЛ, коли це можливо. За наявності достатньої залишкової передньої капсули відносно легко перемістити ІОЛ у борозну, хоча це може призвести до певних ускладнень. Коли вивихнута ІОЛ пов’язана з ендокапсулярним вивихом, зонули та периферична капсула часто занадто пошкоджені, щоб забезпечити безшовну фіксацію у борозну.

У разі вивихнутої ІОЛ хірурги сітківки можуть скористатися перевагами однієї методики, що застосовується до широкого спектра стилів ІОЛ. Зосередження на одній або двох конкретних методиках дозволяє хірургу вдосконалити хірургічні кроки та підвищити ефективність і результативність роботи в операційній.

Для мене це техніка використання ІОЛ зі склеральним швом, про яку повідомлялося та яка широко використовується протягом десятиліть. Коротко кажучи, ця техніка містить обмотування гаптики поліпропіленовою ниткою 9-0 (введеною за допомогою голки 27-го калібру на 3 мм позаду лімба) через склеральні клапті (зазвичай розміщуються у позиціях 2 та 8 годин), зав’язування зовні з одночасним закріпленням гаптики всередині, а потім пропускання поліпропіленової голки для швів через основу клаптя для фіксації ІОЛ (з обох боків). Цей підхід добре підходить для трикомпонентних ІОЛ (з оптикою з ПММА чи акрилу) та навіть старіших цільних ІОЛ з ПММА (наприклад, ІОЛ типу CZ70BD [Alcon]).

Тут я обговорюю незначні модифікації класичної техніки накладання швів на склеру, що дозволяють її застосування до набагато ширшого спектра типів ІОЛ.

Одна техніка, багато об’єктів

ІОЛ Crystalens (Bausch + Lomb) можна ушити на склеру за стандартною технікою, але для цього потрібна ширша поліпропіленова петля для ласо-трансформації Т-подібної гаптики (рис. 1). Ключовим елементом стандартної техніки є використання внутрішньоочних щипців для захоплення оптики та проведення її через петлю. Для Crystalens хірурги мають спочатку використати щипці, щоб створити більший провис у внутрішньоочному комплексі поліпропіленової петлі та гаптики. Однак гаптичний комплекс Crystalens є крихким і вимагає м’якшого маневру петлі.

Рис. 1. Врятовану ІОЛ Crystalens можна фіксувати до склери за стандартною технікою з дещо ширшою поліпропіленовою петлею для ласо-зашивання ширшої гаптики. Зверніть увагу, що гаптика кришталика крихка та потребує обережного поводження. Зображення ІОЛ надано Bausch + Lomb; шов додано автором.

Стандартна техніка накладання склерального шва легко адаптується до цільних акрилових ІОЛ, таких як AcrySof SA60AT (Alcon) та інших подібних типів (рис. 2), попри їхню конструкцію для фіксації у мішку (тобто менший латеральний розмір і незалежну гаптичну розтяжність порівняно з трикомпонентними ІОЛ з гаптикою з ПММА). Під час адаптації цієї техніки до цільних ІОЛ уникайте надмірного затягування початкового вузла, що кріпить поліпропілен до гаптики, оскільки шовний матеріал легко прорізає гаптику (тобто, дротяний вузол). Важливою модифікацією є інтерналізація вузла гаптичного шва для підвішування ІОЛ, оскільки розміри лінзи занадто малі, щоб закріпити гаптику на стінці ока без створення нахилу. Крім того, якщо ІОЛ занадто сильно тягнути під час перетягування ІОЛ у протилежний бік, шовний матеріал може прорізати гаптику. Інші конструкції ІОЛ використовують ту саму концепцію деякого підвішування лінзи.

Рис. 2. AcrySof SA60AT, хоча й розроблений для фіксації у мішку, може бути фіксований на склері; хірурги мають дозволити інтерналізувати гаптичний шовний вузол для підвішування ІОЛ. Зображення ІОЛ надано Alcon; шов додано автором.

Важливою особливістю будь-якої ІОЛ, що дозволяє постійну фіксацію, є те, що гаптика має бути чи достатньо довгою, чи мати зворотне звуження, при цьому гаптика ширша на кінчику, ніж на вершині. ІОЛ Tecnis Symfony (Johnson & Johnson) не має такого звуження, тому модифікація для фіксації склерального шва вимагає закріплення поліпропіленового шва до гаптики проксимальніше оптичного елемента, використовуючи виїмку на оптично-гаптичному з’єднанні (рис. 3). Хоча це вимагає, щоб поліпропіленовий шов був більш внутрішнім, дистальні гаптики все ще функціонують як спейсери, щоб уникнути скручування ІОЛ.

Рис. 3. Оскільки ІОЛ Tecnis Symfony не має зворотного звуження (тобто гаптика ширша на кінчику, ніж на верхівці), хірурги мають використовувати виїмку на оптично-гаптичному з’єднанні, щоб закріпити шов до гаптики проксимальніше оптичного елемента. Зображення ІОЛ надано Johnson & Johnson; шов додано автором.

Кілька інших конструкцій ІОЛ можна ушивати склерально за допомогою відповідних модифікацій. Для ІОЛ з силіконовими пластинчастими гаптиками, Envista MX60 (Bausch + Lomb) або ІОЛ типу Raynor, хірурги можуть використовувати маневр рукостискання, при якому голка 27-го калібру, що містить поліпропіленовий шовний матеріал, направляється через отвір у гаптиці, а щипці, що утримують оптику, звільняються та використовуються для захоплення шва (рис. 4). Окремі щипці 25-го калібру (чи менші) вводяться попереду від місця початкового введення голки 27-го калібру, щоб захопити шов з перших щипців (рукостискання) та витягнути назовні. Потім шов тимчасово зав’язують, доки не буде закріплена інша сторона, щоб забезпечити гнучкість для центрування оптики. Хоча подібний метод можна використовувати, якщо є кільце капсулярного натягу, часто краще видалити кільце капсулярного натягу та оголити гаптику для зміни положення.

Рис. 4. Для фіксації склери Envista MX60 хірурги можуть використовувати маневр рукостискання для накладання швів через отвір у гаптичній частині. Зображення ІОЛ надано Bausch + Lomb; шов додано автором.

Для конструкцій ІОЛ без отворів початкова голка 27-го калібру, що містить поліпропілен, може бути використана для проколювання ІОЛ у ширшій зоні на оптико-гаптичному з’єднанні та аналогічного маневру рукостискання (рис. 5).

Рис. 5. Для зміни положення ІОЛ Aspira (HumanOptics), що не має отворів і має конічну гаптику, хірурги можуть використовувати модифікацію проколювання чи імплантаційного проштовхування. Зображення ІОЛ надано HumanOptics; шов додано автором.

ІОЛ Akreos можна фіксувати на склері за допомогою подібного прийому рукостискання, але для використання отворів у всіх чотирьох гаптиках потрібна інша модифікація (рис. 6).  Голка 27-го калібру, що містить поліпропілен, вводиться через радіальний розріз склери часткової товщини приблизно за 2 години від склерального клаптя, спрямовується через один гаптичний отвір і захоплюється першими внутрішньоочними щипцями. Другі щипці вводяться через основу звичайного склерального клаптя через отвір у другій гаптіці з цього боку, маневр рукостискання використовується для зняття нитки з перших щипців, а кінець без голки витягується з ока. Потім кінець нитки з голкою знаходиться на розрізі через радіальний розріз склери; її захоплюють голкотримачем і пропускають інтрасклерально до склерального клаптя часткової товщини, де кінці потім зав’язують (тимчасово, доки інший бік не буде зав’язаний для центрування оптики).

Рис. 6. Під час виймання лінзи Akreos зі склеральною фіксацією хірурги можуть використовувати модифіковану техніку, щоб використовувати отвори у кожній з чотирьох гаптичних волокон. Зображення ІОЛ надано Bausch + Lomb; шов додано автором.

Замінити чи рятувати

Рятувальна ІОЛ не є ідеальним варіантом, якщо є пошкоджена чи розірвана гаптика, або якщо пацієнт приймає тамсулозин (Фломакс, Санофі), що несе ризик подальшого синдрому увеїту-глаукоми-гіфеми та зрештою може вимагати заміни ІОЛ.

Якщо ви рятуєте кришталик, майже всі типи вивихнутих ІОЛ можна перемістити за допомогою тієї ж техніки базової склеральної фіксації, але з кількома індивідуальними модифікаціями. Оволодійте класичним підходом і лише кількома хитрощами в операційній, і ви зможете забезпечити безпроблемне відновлення ІОЛ, незалежно від лінзи.

Коментарі

Завантаження...