Склисте тіло – пам’ятаєш мене?

Склисте тіло – пам’ятаєш мене?

Джерело: https://www.optometrytimes.com/view/the-vitreous-remember-me-

На засіданні Великої Західної ради оптометрії у 2022 році Лео Семес, OD, FAAO – піонер оптометрії сітківки та постійний автор журналу Optometry Times Journal, – прочитав лекцію під назвою «Я піклуюся про склисте тіло, й ви теж маєте». Його доповідь мала сенс: ніхто не заперечує, що у кожного є склисте тіло, що гарантовано зазнає дегенеративних змін і, можливо, призводить до скарг пацієнтів на миготіння чи плавання, або до візуальних наслідків аномалій вітреомакулярної межі через еволюцію відшарування заднього склистого тіла (PVD). Це приваблює багато людей до нашого офісу та підкреслює назву лекції Семеса: ми маємо звернути увагу на склисте тіло.

Хоча і не до кінця зрозуміло, склисте тіло має кілька передбачуваних функцій, таких як дія амортизатором для навколишніх тканин, забезпечення прозорості та сприяння росту тканин ока під час розвитку. Воно також може відігравати роль у регулюванні рівня кисню, де в’язкопружні властивості можуть обмежувати вищу концентрацію кисню, потрібну для метаболічно активних клітин пігментного епітелію сітківки (ПЕ), від досягнення кисневочутливих епітеліальних клітин кришталика. Склисте тіло містить підвищений рівень антиоксиданту вітаміну С, але немає чітких доказів того, що воно захищає від активних форм кисню. Також відсутні дослідження, які б підтверджували гіпотезу про те, що вживання вітаміну С з їжею призводить до підвищення концентрації антиоксиданту в склистому тілі.

Анатомічно склисте тіло має об’єм 4 мл та оточене коровою оболонкою з щільно упакованого колагену, яка є найтоншою в макулі. Щоб уявити об’єм у перспективі, 4 мл дорівнює 10 флаконам зі штучною сльозою без консервантів. Склисте тіло на 98% складається з води, решта – це структурні білки, переважно колаген у вигляді фібрил і гіалуронан, глікозаміноглікан. Фібрили об’єднуються разом, утворюючи взаємопов’язану мережу, що відіграє ключову роль у підтримці склистого тіла в гелеподібному стані. Гіалуронан заплутується у цій мережі та притягує воду, що створює тиск набухання фібрил і сприяє в’язкопружності склистого тіла. Фібрили орієнтуються в різних напрямках, залежно від місця їхнього розташування. Вони йдуть у передньо-задньому напрямку та вставляються перпендикулярно біля основи склистого тіла, де їхня щільність є найвищою. Це пояснює відносно непорушну адгезію у цій ділянці.

В інших ділянках ока колагенові волокна йдуть паралельно вітреоретинальній поверхні та не вставляються безпосередньо у поверхню сітківки. Тому сила зчеплення між задньою склистою корою та внутрішньою обмежувальною мембраною (ВОМ) у цих ділянках може бути зумовлена подібним до клею шаром протеогліканів ламініну, фібронектину, хондроїтину й гепарансульфату. Ця адгезія найсильніша у місцях, де задня склиста кора чи ВОМ є найтоншими. Для ILM це кровоносні судини, краї зорового нерва та область від 500 мкм до 1500 мкм навколо фовеа. Задня частина склистого тіла також є найтоншою у всіх цих місцях, окрім зорового нерва, де вона відсутня, тому кільце Вейса має характерний вигляд.

Як згадувалося раніше, склисте тіло з віком дегенерує та зазнає як синхронізації, так і синерезису. Синхроноз – це розрідження склистого тіла та утворення зріджених кишень, що часто виникають спочатку в центральній частині склистого тіла та перед макулою. Це може бути пов’язано з дисоціацією гіалуронану від колагену. Більшість пацієнтів у віці понад 70 років мають щонайменше 50% розрідження склистого тіла, що може прискорюватися при високому ступеню короткозорості, травмі, запаленні чи внутрішньоочних операціях. Синерезис, з іншого боку – це розпад колагенової мережі та агрегація колагенових фібрил (також відома як міодезопсія).

Кінцевим результатом цих процесів є еволюція PVD, що зазвичай відбувається у віці від 40 до 60 років. При розрідженні склистого тіла воно руйнується та стискається. Коли це відбувається одночасно з розривом вітреоретинальної адгезії, утворюється нешкідлива PVD. З іншого боку, може виникнути аномальна PVD, коли вітреоретинальна адгезія залишається неушкодженою, а склисте тіло відшаровується. Це призводить до перетягування, що може спричинити безліч ускладнень, таких як вітреомакулярна та вітреопапілярна тракція, макулярний отвір, розрив сітківки чи крововилив.

Рисунок 1. Еволюція вітреомакулярної адгезії (рис. 1a) до вітреомакулярної тракції (рис. 1b) і відшарування заднього склистого тіла (рис. 1c) у того ж пацієнта. Зображення люб’язно надано Джимом Вільямсоном, OD, FAAO, FORS

Рисунок 2a. Біомікроскопічне зображення під щілинною лампою повного заднього відшарування склистого тіла з колапсом. Переконайтеся, що є повне освітлення та фокусування ззаду. Зображення надане Джимом Вільямсоном, OD, FAAO, FORS

Рисунок 2b. Додавання очної лінзи дозволяє отримати ще більш задній огляд, який тут показує кільце Вайса. Пам’ятайте, що над зоровим нервом немає задньої склистої оболонки, яка надає кільцю Вайса характерної форми. Зображення люб’язно надане Джимом Вільямсоном, OD, FAAO, FORS

Оскільки існують ділянки сильнішої вітреоретинальної адгезії, процес ПВК відбувається поетапно (рис. 1). Спочатку відбувається відшарування склистого тіла у перифовеолярній ділянці, після чого на стадії 2 відбувається відшарування вітреофовеолярної адгезії. Стадія 3 позначає майже повну PVD з наявністю лише вітреопапілярної адгезії. Відшарування цієї останньої ділянки позначає 4 стадію чи повну PVD. Клінічно це проявляється у вигляді кільця Вайса над зоровим нервом або можливістю побачити задню частину склистого тіла за допомогою щілинної лампи (рис. 2). Кільце Вайса, однак, не підтверджує, що на периферійній сітківці все ще можуть бути прикріплення.

Рисунок 3a. Вітреошизис може відбуватися перед гіалоцитами, що призводить до рівномірнішої на вигляд товщини поділу (рис. 3а та 3в). Зображення люб’язно надане Джимом Вільямсоном, OD, FAAO, FORS

Рисунок 3b. Коли вітреошизис відбувається позаду гіалоцитів, залишається тонша мембрана (рис. 3b). Зображення люб’язно надане Джимом Вільямсоном, OD, FAAO, FORS

Рисунок 3c. Вітреошизис може виникати перед гіалоцитами, що призводить до рівномірнішої на вигляд товщини розшарування (рис. 3a та 3b). Розрив у задній частині склистого тіла показаний на рисунку 3c (стрілка). Зображення люб’язно надане Джимом Вільямсоном, OD, FAAO, FORS

Іноді під час аномальної PVD може виникати вітреошизис, коли задня частина склистого тіла розщеплюється, в результаті чого зовнішній шар кори залишається прикріпленим до сітківки. На оптичній когерентній томографії (ОКТ) це виглядає як 2 шари, що з’єднуються в один, утворюючи знак лямбда (l) або Y (рис. 3). Задня частина склистого тіла містить гіалоцити й коли розрив відбувається позаду них, залишається тонка мембрана. Якщо розрив відбувається спереду, гіалоцити залишаються на місці. Дослідники припускають, що перші відіграють роль у виникненні макулярних отворів, а другі – у зморшкуватості макули та тангенціальному скороченні склистого тіла.

Історично склалося так, що клінічна оцінка прозорого склистого тіла виявилася складним завданням для перших оптометристів, озброєних лише прямим офтальмоскопом або ультразвуком B-сканування. Зараз лікарі мають щілинну лампу для фокусування на передньому склистому тілі, а за допомогою очної лінзи – і на задньому склистому тілі. Бінокулярна непряма офтальмоскопія (BIO) розширює огляд через периферію склистого тіла.

Рисунок 4. Широкопольна оптична когерентна томографія Spectralis з переднім фокусуванням 2 пацієнтів. a) Задня прекортикальна кишеня склистого тіла (PPVP). b) Виражена супрамакулярна бурса (вставка) у порівнянні з менш помітною (стрілка). c) Лише близько половини очей мають збірний канал. d) Перегородка. e) Зона Мартегіні. f) Канал Клоке. Зображення люб’язно надане Джимом Вільямсоном, OD, FAAO, FORS

Рисунок 5a. Надширокопольна оптична когерентна томографія (ОКТ) через область темряви без тиску (рис. 5a) показує ослаблену зону еліпсоїда (рис. 5b, коло). Зображення люб’язно надане Джимом Вільямсоном, OD, FAAO, FORS

Рисунок 5b. Надширокопольна оптична когерентна томографія (ОКТ) через область темряви без тиску (рис. 5a) показує ослаблену зону еліпсоїда (рис. 5b, коло). Зображення люб’язно надане Джимом Вільямсоном, OD, FAAO, FORS

Рисунок 5c. Протилежна картина спостерігається у білому без тиску (рис. 5c, коло), де еліпсоїдна зона має високу рефлективність. Таким чином, ОКТ демонструє, що білий колір без тиску не є аномалією вітреоретинальної межі. Зображення люб’язно надане Джимом Вільямсоном, OD, FAAO, FORS

Деталізація структури, однак, вимагала інших методів. Ранні роботи включали сканувальну електронну мікроскопію, а потім фарбування флуоресцеїном посмертних очей. Часова ОКТ (TD-OCT) дозволила отримати прижиттєве зображення склистого тіла, не схоже на те, що бачили раніше. Сьогодні спектральна ОКТ з вищою роздільною здатністю (SD-OCT) та ОКТ з розширеним джерелом (SS-OCT) дозволяють виявляти специфічніші особливості (рис. 4). Крім того, застосування ОКТ на периферії сітківки спростувало раніше наявну думку про «зміну вітреоретинальної межі» як причину темного чи білого кольору без тиску, та довело, що джерелом є ослаблена або гіперрефлективна зона еліпсоїда (рис. 5).

Однією з найцікавіших знахідок ранніх дослідників склистого тіла є задня прекортикальна кишеня склистого тіла (PPVP), яку також іноді називають премакулярною бурсою чи просто бурсою, що означає мішок або сумку (рис. 4). Розташований над макулярною ділянкою, цей куполоподібний або човноподібний рідкий простір має в середньому близько 0,7 мм заввишки та 6,4 мм завширшки. Його задня межа містить тонкий шар склистого тіла, тоді як передня межа окреслена склистим гелем.

Таким чином, PPVP захищає премакулярну кору склистого тіла від переднього стиснення гелю, що відіграє ключову роль при дегенерації склистого тіла. Це також пояснює появу «вовчої щелепи» при проліферативній діабетичній ретинопатії, коли фіброваскулярна проліферація має вигляд «вовчої пащі». Верхня та нижня скроневі локалізації вздовж аркад збігаються зі стінкою ППВП (рис. 6). Якщо відбувається кровотеча у ППВП, крововилив набуває човноподібного вигляду, оскільки збирається на дні стінки під дією сили тяжіння.

 
Рисунок 6a. Вигляд «вовчої щелепи» внаслідок фіброваскулярної неоваскуляризації через те, що вона межує зі стінкою прекортикальної склистої кишені (рис. 6a). Зображення люб’язно надане Джимом Вільямсоном, OD, FAAO, FORS

Рисунок 6b. Кровотеча у прекортикальну кишеню склистого тіла спричиняє дугоподібний крововилив (рис. 6b). Зображення люб’язно надане Джимом Вільямсоном, OD, FAAO, FORS

Після того, як ми розібралися з анатомією, слід пам’ятати кілька клінічних моментів. Обстежуючи пацієнтів з гострими симптомами, не завжди слід очікувати повної ПВД. Понад 25% пацієнтів можуть мати неповний варіант. У будь-якому випадку, життєво важливо задокументувати наявність або відсутність крововиливу в склисте тіло (КЗС) і дегенерації сітківки. Ймовірність розриву сітківки збігається з кількістю ВГ.

Що стосується решітки, то склисте тіло міцно прикріплене до її країв, що збільшує як силу тяги, так і ризик розриву сітківки.

Виконання розширеного периферичного дослідження сітківки з використанням BIO зі склеральною депресією все ще залишається золотим стандартом оцінки, оскільки частота початкових розривів сітківки у різних дослідженнях коливається в межах 10%. Нещодавнє дослідження показало, що лише надширокополюсна візуалізація не змогла виявити майже 50% підковоподібних розривів.

Нарешті, ОКТ залишається першочерговим методом в оцінці пацієнтів з аномаліями склистого тіла та вітреомакулярної межі. Широкопольне сканування, як правило, дає кращу загальну картину, оскільки охоплює як макулу, так і зоровий нерв. Такі протоколи сканування, як 5-рядковий растр або швидке сканування, можуть не виявити аномалію через обмеженість їхніх зрізів через фовеа. Міжнародна група з вивчення вітреомакулярної тракції стверджує, що для визначення вітреомакулярної адгезії, вітреомакулярної тракції чи макулярного отвору повної товщини потрібне лише одне сканування ОКТ-В. Тому слід виконати 24- або 48-рядкове радіальне сканування з центром у цій ділянці, щоб охопити всю макулу. Крім того, при аналізі ОКТ-В-сканів не забудьте подивитися на склисте тіло, щоб знайти вогнищеві круглі відображення, які можуть вказувати на еритроцити, що свідчать про ВМД. Деякі автори назвали це «ознакою зоряного пилу» та виявили розриви сітківки у понад 25% таких пацієнтів (рис. 7).

Рисунок 7. Ознака зоряного пилу у пацієнта з крововиливом у склисте тіло. Зображення люб’язно надане Джимом Вільямсоном, OD, FAAO, FORS

Знання цих особливостей склистого тіла, безумовно, допомагає нам доглядати за нашими пацієнтами. Завдяки Семесу ми тепер пам’ятаємо про важливість склистого тіла.

Коментарі

Завантаження...