Тактика лікування розривів десцеметової мембрани під час видалення катаракти

Автори: Кіреєв Володимир Вікторович (адаптований переклад) - лікар вищої категорії, кандидат медичних наук, викладач кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, фахівець медичного центру «АЙЛАЗ», досвід роботи – понад 25 років
Інші публікації цього автора
Chu Diana – OD
Інші публікації цього автора
01.11.2022 10:00

Тактика лікування розривів десцеметової мембрани під час видалення катаракти

Тактика лікування розривів десцеметової мембрани під час видалення катаракти

September 5, 2022

Optometry Times Journal, August digital edition 2022, Volume 14, Issue 8

Звіт про випадок

80-річний чоловік звернувся з прогресуючою втратою зору через двосторонню ядерну катаракту. На консультації пацієнт погодився виконати факоемульсифікацію катаракти. Хоча операція на лівому оці пройшла без ускладнень, щільність правої катаракти вимагала великої кількості факоенергії, щоб подрібнити ядро.

Під час іригації та аспірації, коли здійснювалося входження інструменту через аспіраційний порт рогівки, було помічено 2-мм центральний розрив десцеметової мембрани (ДМ). Було імплантовано задньокамерну інтраокулярну лінзу (ІОЛ), після чого пацієнту через лімбальний парацентез в передню камеру ввели повітря.

На наступний день після операції у пацієнта спостерігався значний набряк рогівки, глибокі ендотеліальні складки, гострота зору була 0.02, а внутрішньоочний тиск (ВОТ) становив 55 мм рт.

Ділянка відшарованої ДМ знаходилася у центрі рогівки та була відокремлена від задньої строми рогівки приблизно на 1/4 її товщини. Бульбашка повітря в передній камери була в місці розриву ДМ, як і очікувалося.

Враховуючи ВОТ пацієнта, ми під контролем тонометрії компенсували ВОТ місцевими краплями для зниження ВОТ і пероральним інгібітором карбоангідрази. Пацієнту були призначені краплі, що містили комбінацію β-адреноблокатор/інгібітор карбоангідрази в режимі двічі на день. Разом з цим пацієнт мав дотримуватися післяопераційного режиму крапельного лікування місцевими стероїдами, нестероїдними протизапальними препаратами, а також антибіотиками.

Через два дні ВОТ стабілізувався на рівні 8 мм рт. Пацієнт припинив застосування місцевих крапель для зниження ВОТ і продовжив лікування відповідно до післяопераційного режиму крапель.

При огляді через тиждень повітряний міхур в передній камері розчинився, хоча спостерігався стійкий набряк рогівки та ендотеліальні складки. Гострота зору залишилася на рівні 0.02. Пахіметрія рогівки становила 694 мкм.

Протягом наступного місяця з кожним наступним післяопераційним візитом ми спостерігали поступове зменшення ВДМ. Враховуючи невелику площу ВДМ і зареєстровані покращення, ми вирішили продовжити консервативне лікування (рис. 1).

 Рисунок 1. При ОКТ обстеженні через 3 тижні після операції видно ділянки відшарованої та прилеглої ДМ і стійний набряк рогівки. Пацієнт продовжував курс лікування місцевими стероїдами

Рисунок 1. При ОКТ обстеженні через 3 тижні після операції видно ділянки відшарованої та прилеглої ДМ і стійний набряк рогівки. Пацієнт продовжував курс лікування місцевими стероїдами

Пацієнт продовжив терапію місцевими стероїдами, до яких для усунення стійкого набряку рогівки 2+ і ендотеліальних складок додали 5% розчин  хлориду натрію (Muro 128) (Bausch + Lomb) 4 рази на день впродовж другого й третього місяця після операції.

Гострота зору та центральна товщина рогівки поступово змінилися до 0.5 та 590 мкм, а ВДМ повністю регресувало через 5 місяців після операції з видалення катаракти. Залишилися легкі рубці.

Кінцева гострота зору у цього пацієнта становила 0.5 (перед операцією була 0,1). Протягом післяопераційного періоду спостереження рецидиву ВДМ не спостерігалося, хоча помітний епізод рикошетного іриту збігся з початковим зменшенням дози стероїдів.

Розриви ДМ під час операції з видалення катаракти

ВДМ, пов’язане з розтином, є рідкісним ускладненням катарактальної хірургії. Операційна травма є сприятливим чинником розвитку цього ускладнення.

Інциденти трапляються під час операції через інструментальне тертя в місці розтину, неправильні розтини (наприклад, надто передні розтини або пологі розтини), занадто тісні або занадто довгі тунелі рогівки, тупі леза, зачеплення ДМ під час імплантації ІОЛ або неправильне використання пристроїв для іригації/аспірації.

Серйозність розриву також пов’язана з величиною ультразвукової енергії та тривалістю факоемульсифікації – по суті, наскільки товста та щільна катаракта. 1-7

Крім того, повідомлялося про ВДМ як потенційне ускладнення після іридектомії, екстракапсулярної екстракції катаракти, віскоканалостомії, трабекулектомії, іридектомії, наскрізної кератопластики та циклодіалізу. 1-6

У випадках неускладненої операції з видалення катаракти ВДМ є рідкісним явищем і може бути наслідком основної ендотеліальної патології, а не хірургічної травми. 8

Одужання та прогноз

У нашому випадку ендотеліальної дисфункції та бульозної кератопатії, на щастя, не виникло. У більшості випадків рогівка згодом відновлює прозорість, якщо ендотеліальний залишок рогівки залишається життєздатним. Це пояснюється гіпертрофією, міграцією, перерозподілом і повторним заселенням ендотеліальних клітин рогівки. 9

Для покращення відновлення хірург може вибрати спочатку тактику спостереження або виконати повітряну тампонаду після імплантації ІОЛ. Це рішення визначається ступенем і пов’язаними чинниками ризику під час кожного етапу операції.

У літературі здебільше описується спонтанне прилягання часткового або меншого відшарування ДМ. Медикаментозне лікування у більшості випадків видається достатнім, але як додаткова терапія варіанти хірургічного втручання можуть сприяти кріпленню більших відшарувань ДМ.

Якщо площа ВДМ велика або охоплює значну частину центральної рогівки, показані початкові або вторинні сеанси повітряної тампонади кімнатним повітрям або ін’єкціями 20% гексафториду сірки.

Якщо техніка повітряної тампонади не призводить до прилягання ДМ, пропонується подальша наскрізна кератопластика або ендотеліальна кератопластика, щоб відновити зір і уникнути повної декомпенсації рогівки (рис. 2)10

Рисунок 2. Міхур повітряної тампонади передньої камери, що прилипає до розриву десцеметової мембрани та розташовується у верхній частині передньої камери. (Зображення надано Томасом Джоном, доктором медичних наук). 

Рисунок 2. Міхур повітряної тампонади передньої камери, що прилипає до розриву десцеметової мембрани та розташовується у верхній частині передньої камери. 12
(Зображення надано Томасом Джоном, доктором медичних наук).

Висновок

У більшості випадків ВДМ важливо тісно спілкуватися з хірургом, щоб визначити найкращу тактику дій. Хоча немає істотної різниці в кінцевому візуальному результаті втручання та спостереження, хірургічне втручання зазвичай прискорює тривалість відновлення пацієнта.

Для ВДМ, що знаходиться на зоровій осі, а ДМ відшарована від задньої строми рогівки на 1 мм або більше, достатньо консервативного лікування з використанням тривалої терапії місцевими стероїдами з ретельним спостереженням. 11

Для пацієнтів старшого віку, надзвичайно зрілої катаракти та/або супутньої патології ендотелію перед операцією, слід уважно стежити за появою ВДМ під час і після операції, щоб забезпечити оптимальне післяопераційне відновлення та візуальний результат.

Список літератури

Коментар до статті від головного лікаря клініки «АЙЛАЗ» Ковальова Андрія Івановича

Сьогодні досить активно застосовується для лікування дистрофії рогівки Фукса десцеметорексіс. Тож розрив десцеметової оболонки під час операції також бажано перевести в десцеметорексіс, якщо це технічно можливо. Другим методом, особливо якщо це периферичний розрив десцеметової оболонки, є введення повітря для продавлювання десцеметової оболонки до строми. Штколи повітря розсмоктуються небажано швидко. В такому випадку можна повторити процедуру додаткового введення повітря. Звичайно, що всі маніпуляції повинні контролюватися проведенням ОСТ переднього відрізка ока в післяопераційному періоді.

Клініка «АЙЛАЗ» вже декілька років успішно застосовує десцеметорексіс під час факоемульсифікації катаракти при дистрофії Фукса.

Коментарі

Завантаження...

 
 
Офтальмологічні події
 
Facebook