Рационализм псевдофакического монозрения

Автор: Малони Вильям Ф.
Другие публикации этого автора
16.08.2007 19:05

Имея более чем 20-летний опыт хирургической коррекции пресбиопии, я укрепляюсь во мнении, что подход псевдофакического монозрения в настоящее время значительно превосходит все остальные для большинства наших пациентов. Однако псевдофакическое монозрение, несмотря на все свои преимущества, остается сиротой пресбиопической коррекции. В последнее время положение постепенно меняется, т. к. преимущества этого подхода коррекции пресбиопии медленно, но уверенно становятся очевидными для многих хирургов.

Уникальные преимущества псевдофакического монозрения

Клинические данные с подлинным псевдофакическим монозрением, где результаты не зависят от фиксированного расстояния для чтения (зависящего от конструкции линзы), а выбираются стратегически в соответствии с конкретными предпочтениями каждого пациента гораздо лучше. Время адаптации, требуемое пациенту для того, чтобы почувствовать себя абсолютно естественно, при псевдофакическом монозрении обычно занимает 1-2 дня, а не 6-12 месяцев, как это в большинстве своем наблюдается в случаях имплантации мультифокальных и аккомодирующих линз. При этом общая стоимость операции для пациента получается значительно ниже  приблизительно на одну тысячу долларов, потому что для псевдофакического монозрения используются не самые дорогие линзы.

В моей хирургической практике большинство пациентов с удовольствием воспринимают предложение монозрения (в среднем 65%).
И все же, почему псевдофакическое монозрение только теперь начало продвигаться вперед и становиться настолько популярным, насколько оно того заслуживает?

Закрывая провал в понимании

С моей точки зрения, очевидная мудрость пресбиопического монозрения не подлежит сомнению. Господствующее же непонимание этого зиждется на трех глобальных заблуждениях, которые я попытаюсь разрушить.

Заблуждение 1: псевдофакическое монозрение имеет такую же степень восприятия пациентами, как и монозрение при помощи контактных линз.

Исторически известно, что уровень беспроблемного восприятия монозрения контактными линзами составляет около 65%. Истинное псевдофакическое монозрение имеет уровень беспроблемного восприятия (во всяком случае, по моему опыту) приблизительно около 99%. Это различие получается, в первую очередь, благодаря гораздо большей анизометропической разнице, возникающей из-за псевдоаккомодации, неотъемлемо присущей всем монофокальным интраокулярным линзам. Поэтому монозрение, создающееся контактными линзами, вряд ли соответствует хирургической модели монозрения, что до сих пор, к сожалению, остается предрассудком в умах многих хирургов.

Псевдофакическое монозрение  абсолютно не то же самое, что монозрение с контактной линзой. Правильно выполненное хирургическое монозрение в конечном результате создает уровень настолько разносторонней глубины фокусировки, которую невозможно в настоящее время достичь никакими альтернативными методами. Часто используемая сейчас модель монозрения при помощи контактных линз  как попытка предсказать возможность восприятия хирургического монозрения  является символической попыткой прямого переноса оптометрических моделей в хирургию.

Заблуждение 2: псевдофакическое монозрение является визуальным компромиссом.

Истинное хирургическое псевдофакическое монозрение несет в себе только один компромисс: дисфотопсии при ночном вождении автомобиля. Но эта беда относительная, особенно в сравнении с трудностями, которые сопровождают пациентов в случае имплантации «продвинутых» линз.

Псевдофакическое монозрение практически не является монозрением, это особый вид бинокулярной соконкуренции, индуцированной строго расчетной величиной анизометропии.

Разрешение именно такого вида межокулярной диспарантности (несоразмерности) изображений, поступающих из разных глаз, является неотъемлемой частью нормальной нейроциркуляторной работы зрительной коры. В то же время монокулярное мультифокальное конкурентное изображение не имеет аналогов в физиологии зрения. При отсутствии естественного образца, что нужно избирать и куда направлять доминирующую или лучшую часть изображения и что делать с худшей при наличии обоих в одном и том же глазу, мозгу необходим очень длительный и трудный период нейроадаптации.

В ходе адаптации пациента возможны многочисленные галлоэффекты, сдвоенные или множественные изображения, мнимые искаженные контуры, затрудненное распознавание сумеречных объектов, что постепенно становится менее тягостным и зачастую, но далеко не всегда, постепенно исчезает.

Заблуждение 3: хирург не может выставить пациенту дополнительный счет за дополнительную работу по псевдофакическому монозрению, т. к. не используются дорогие внутриглазные линзы.

Повышение цены за хирургию катаракты с имплантацией новых более дорогих внутриглазных линз оправдано и очевидно. Однако дополнительные затраты и работа, проводимая хирургом в случае создания хирургически индуцированного псевдофакического монозрения, основаны не на использовании более дорогих линз, а исключительно на другом принципе  дополнительных расчетах, опыте и знаниях хирурга. Повышение цены на такой вид коррекции совершенно оправдано, т. к. связано не с бездумным механическим использованием более дорогих ИОЛ, а с точным расчетом, основанным на тщательном изучении потребности каждого конкретного пациента.

Монозрение  это только имя

1. Псевдофакическое монозрение  это фактически анизометропическая конкуренция, к которой привык человеческий мозг.

Известно, что каждый пациент с мультифокальной интраокулярной линзой должен быть готов к более чем 6-9-месячному периоду нейроадаптации. Настоящее псевдофакическое монозрение не требует длительной адаптации.

Наша анкета, которую мы просим заполнять пациентов после операции, содержит вопрос: как много времени понадобилось для того, чтобы с новым зрением они почувствовали себя совершенно естественно? Для пациентов с псевдофакическим монозрением типичным ответом был: «Один или два дня». Хирургическое монозрение не является перманентным вариантом монозрения, получаемого при помощи контактных линз.

Псевдофакическое монозрение  это вовсе не монозрение, но специфический вид бинокулярной конкуренции, индуцированной точно выверенной степенью анизометропии. Разрешение именно такого вида межокулярной диспарантности изображений является неотъемлемой способностью нейроциркуляторных механизмов зрительной коры. И это действительно факт: наш мозг создан для псевдофакического монозрения.

2. «Сливать или выбирать» : бинокулярное зрение в действии.

Примерно 20 миллионов лет назад приматы развили два главных отличительных признака: указательные пальцы на руках и бинокулярной зрение. Вместо того чтобы выбирать «или-или» при альтернирующем монозрении, как, скажем, к примеру, у лягушки, приматы смогли сливать воедино корреспондирующие изображения. Стереопсис и ощущение глубины  вот к чему привело это важное эволюционное усовершенствование.

Однако четкая и жесткая ретинальная корреспонденция и полное слияние изображений происходит в узкой, как лезвие бритвы, зоне хороптера. Фузия со стереопсисом процесс, который использует бинокулярную диспарантность изображений для реконструкции глубины пространства, - происходит только в очень узкой настраиваемой зоне. Все остальное состоит из постоянной оценки разницы в межокулярных изображениях при построении согласованного гармоничного образа окружающего пространства.

3. Два глаза видят для одного мозга.

Все три аспекта бинокулярности  фузия, стереопсис и конкурентность  являются сторонами одного и того же нейропроцесса. И какой из этих трех составляющих главенствует в каждый момент определяется только степенью диспарантности. Таким образом, в процессе эволюции именно функция «выбирать» стала лейтмотивом нашего совершенного зрительного процесса.

Мы и так всегда выбираем  в виде избирательного внимания и супрессии  за каким зрительным стимулом следить. Когда мы выбираем объект на линии взгляда, мы одновременно подавляем все остальные, не давая им доступа к нашему сознанию.

Аналогичным образом, когда разные глаза передают информацию о размерах и четкости изображения, как это происходит при выраженной анизометропии, мы систематически предпочитаем одно и подавляем другое. Определить, какому из изображений разрешить пройти по всему пути зрительного анализатора до коры мозга, - это и есть работа нашего физиологического бинокулярного зрения.

Таким образом, зрительная кора сама провоцирует конкуренцию между глазами за внимание мозга. И это избирательное внимание или подавление  обычная работа зрительных путей.

4. Спрятанная от поверхностного взгляда миссия анизометропии.

Нейронные ворота оценивают и постоянно избирают лучшее изображение для того, чтобы получить более эффективное изображение в соответствии с выполняемой в данном случае зрительной задачей. Таким образом, неожиданно начинаешь осознавать, к каким глубоким заблуждениям приводит неправильное название «монозрение», и не только у наших пациентов. Нам самим оно блокирует понимание того, что псевдофакическое монозрение по сути своей является бинокулярным зрением, работающим именно так, как оно работает уже 20 миллионов лет.

Тонкие механизмы переключения внимания между правым и левым глазом были предметом необычайно ярких и интересных исследований, проведенных в последнее время. Эти исследования вносят совершенно ясное и четкое понимание того, как и где работают нейронные ворота, где происходят доминирование и супрессия. Хотя работа еще далеко не завершена, она уже оценивается как очень значительная.

5. Новая нейрофизиология бинокулярного соперничества.

Благодаря новой микротехнике в электрофизиологических исследованиях, проводимых на животных и функциональных МРТ человека, сейчас мы находимся гораздо ближе к пониманию процессов бинокулярной конкуренции.

Давайте вспомним каждое звено иерархии зрительного пути: ретинальные фоторецепторы, биполярные нейроны, ганглиозные клетки и нервные волокна, доходящие до боковых коленчатых тел. Их аксоны протягиваются до первичной зрительной коры и соединяются через синапсы с высшими монокулярными нейронами, выделенными в недавно обнаруженные «пути глазного доминирования». Взаимосвязи нейронов увеличиваются, и контакты их усложняются по мере продвижения вверх по зрительному анализатору. Однако мы нигде не находим никаких горизонтальных бинокулярных связей между близлежащими участками доминантных путей, пока не дойдем до нейронов шестого порядка. И только здесь, впервые в зрительном пути, изображения, полученные от каждого глаза, встречаются между собой.

Новые данные показывают, что изображения, полученные от правого и левого глаза, соединяются именно в этом сложном комплексе при помощи промежуточных нейронов, и исход спора за доминирование в каждое конкретное мгновение определяется принципом «победителю достается все». Выбор происходит по многим характеристикам, среди них есть следующие:

– фокус (четче фокус  меньше супрессии);
– сила стимула (четкие контуры  меньшее подавление);
– доминантность (доминантный глаз для данной выполняемой зрительной работы  меньшее подавление);
– контекст (изображение, более важное для выполняемой в данный момент задачи  меньшее подавление).

С помощью того же бинарного принципа (возбуждение торможение), общего для всех сенсорных нейронов, победивший стимул получает немедленный доступ к доминированию, в то время как проигравший подавляется и остается просто незамеченным. В тот момент, когда задача меняется, все переигрывается заново, в данный момент с абсолютно противоположным результатом.

6. Величайший подвиг зрительного анализатора.

Мультифокальные изображения совершенно очевидно не могут пробраться через нейроциркуляторные пути, адаптированные для того, чтобы сравнивать между собой межокулярную диспарантность.

Мультифокальная интраокулярная конкуренция изображения не имеет физиологических аналогов. Без нейрорегуляторного образца способа, как отделить, поддержать и направить победивший стимул, - необходим очень длительный период перенастройки нейроциркуляторных путей.

И пока происходит эта работа, появляются искаженные изображения, астенопия, недостаточная контрастность и т. д. Эти проблемы изображения постепенно ослабевают и постепенно исчезают, что является величайшим доказательством удивительной пластичности зрительного анализатора, который способен справиться с такой непосильной задачей всего за 9 месяцев.

Коментарии

Загрузка...

 
 
Офтальмологические события
 
Facebook