Факочоп – муки и радости

Автор: Давид Ф. Чанг
Другие публикации этого автора
08.06.2008 16:58

Профессиональное обозрение

Главы из книги Давида Ф. Чанга «ФАКОЧОП (как освоить технику, оптимизировать технологию и избежать осложнений)» PHACO CHOP Mastering Techniques, Optimizing Technology, and Avoiding Complications.
Сведения об авторе: Д. Чанг – профессор кафедры клинической офтальмологии в Калифорнийском университете, Сан-Франциско, США

Мы выражаем глубокую признательность доктору Давиду Ф. Чангу, давшему любезное согласие на данную публикацию.

Современная стратегия факоэмульсификации  это разделение плотного ядра на малые, подвижные кусочки. Такая «разборка» ядра имеет два важных преимущества: (1) десятимиллиметровое ядро может быть удалено через пятимиллиметровый капсулорексис без повреждения последнего; (2) части ядра эмульгируются в центральной зоне зрачка, в наиболее безопасном отдалении как от задней капсулы, так и от эндотелия.

Гидродиссекция отделяет ядро от капсулы и хрусталиковых масс так, что ядро может свободно вращаться в капсульном мешке, но «разборка» ядра начинается с гидроделинеации. Гидроделинеация отделяет тонкий слой эпинуклеуса от плотного эндонуклеуса. Чем больше плотная часть ядра (эндонуклеус), тем тоньше слой эпинуклеуса. Именно эндонуклеуси нужно расколоть на мелкие части.

Разлом, или Факочоп (Cracking vs. Phaco Chop)

Большинство фако-хирургов используют одну из двух базовых техник фрагментации и разделения плотного ядра: разлом (как при технике «4- квадрантная разделяй и властвуй»  four-quadrant divide and conquer  4Q D&C). Эта техника требует формирования глубокого «желоба» (канавки) через весь диаметр ядра. При желтых (наиболее плотных) ядрах «борозда» должна доходить практически до задней капсулы. Как и бревно, распиленное вдоль на 90% глубины, ядро затем может быть разломано пополам. Каждая половина может быть разломана на две части аналогичным образом.

В 1993 году на конгрессе Американской ассоциации катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS) доктор Кунихиро Нагахара (Kunihiro Nagahara) представил свою концепцию факочопа. Ядро «нанизывается на факоиглу и обездвиживается, второй инструмент, «чопер», заводится за экватор ядра. Ядро разламывается движением чопера в сторону факоиглы. Слои волокон хрусталика человека ориентированы практически так же, как волокна древесины на поперечном распиле ствола. Доктор Нагахара наблюдал, что при направлении усилия «раскола параллельно волокнам («по волокнам») ядро раскалывается на две половинки при приложении удивительно малого усилия. Таким же образом каждая половина ядра может быть разломана на 2–4 части.

«Стоп и Чоп» (Stop and Chop)

Доктор Пауль Кох (Paul Koch) отметил, что ядро может быть «разрезано» на множество кусочков, однако все эти кусочки достаточно плотно держатся вместе, находясь в капсульном мешке, как держатся вместе кусочки собранных пазлов или порезанный торт в коробке. «Неподвижность» кусочков ядра внутри капсулы делает довольно трудным их извлечение, особенно первого из них. Формирование глубокой «борозды» (канавки) для последующего разлома ядра создает свободное пространство внутри капсульного мешка.

Для создания этого рабочего пространства внутри капсулы доктор Пауль Кох предложил технику «Стоп и Чоп»: формируется центральная «борозда», ядро разламывается пополам, на этом разломы прекращаются (Стоп) и переходят к технике раскола (Чоп) половинок ядра на более мелкие кусочки. Свободное пространство центральной «борозды» предоставляет достаточно места внутри капсулы для легкого извлечения фрагментов факонаконечником.

Непрерывный чоп

Я употребил термин «непрерывный» для описания техники чопа, которая исключает какое-либо предварительное ультразвуковое «скальпирование» sculpting. Есть два основных варианта непрерывного чопа. Я называю классическую технику доктора Нагахара «горизонтальный чоп», т. к. инструменты при этой технике движутся навстречу друг другу в горизонтальной плоскости.

Доктор Хидехару Фукасаку (Hideharu Fukasaku) (Япония) предложил технику phaco snap and split на конгрессе ASCRS в 1995 году. Доктор Владимир Пфейфер (Vladimir Pfeifer) (Словения) в 1996 году предложил свою технику, которую назвал phaco crack, в это же время доктор Абхай Васавада (Abhay Vasavada) (Индия) предложил stop, chop, and stuff, эти два варианта техники тоже относятся к непрерывному чопу. Доктор Давид Диллман позже переименовал технику Пфейфера в «быстрый факочоп».

Я называю все эти вариации техники «вертикальный чоп», потому что при этой технике инструменты движутся навстречу друг другу в вертикальной плоскости. О вертикальной технике мы поговорим чуть позже.

Обе техники факочопа используют мануальную энергию хирурга, а не ультразвуковую, для разделения ядра на фрагменты. Ультразвуковая энергия используется только для помощи при аспирации и удалении отдельных фрагментов ядра, лишь после того как они были извлечены из капсулы. Как и при других супракапсулярных (над-капсулярных) техниках, при непрерывном факочопе ультразвуковая эмульсификация происходит на безопасном расстоянии от задней капсулы. Я считаю, что факочоп имеет все те же преимущества (эффективность, быстрота, минимальное натяжение капсулярного мешка), что и супракапсулярный вывих ядра (phaco flip), однако без всех сложностей последнего, связанных с опасностью вывиха всего ядра в переднюю камеру.

Горизонтальный факочоп

Первым шагом горизонтального факочопа является разделение ядра на половины без предварительного ультразвукового скальпирования. Инструмент (чопер) заводится периферично под капсулу и «захватывает» экватор ядра (рис. 1). Для горизонтального чопа я использую микропалец Лебермана (Lieberman microfinger), т. к. он тонкий и длинный, а его изогнутый конец идеально подходит для захвата экватора ядра (рис. 2). Центр плотного ядра захватывается факоиглой и удерживается при втором положении педали факомашины (ирригация – аспирация). Инструмент (чопер) двигается в направлении факоиглы (неподвижной) и после соприкосновения оба инструмента несколько разводятся в стороны (рис. 3). Сближение инструментов вызывает раскол только дистальной (по отношению к факоигле) части ядра. Разведение инструментов в стороны приводит к продолжению раскола (вдоль волокон) дистальной части ядра (рис. 4).

Ядро поворачивается на 30° или 45° по часовой стрелке, и половинка ядра (дальняя) нанизывается на факоиглу. Для этого срез факоиглы ориентируется параллельно и в сторону поверхности первого раскола ядра.

Вторым движением инструмента (чопера) откалывается небольшой фрагмент ядра в форме кусочка пирога (рис. 5). Этот первый фрагмент наиболее трудно извлечь из капсулярного мешка. Обычно для захвата и извлечения его факоиглой применяют форсированный вакуум. Как альтернатива может быть использован микрофингер (чопер), который заводится за экваториальную часть этого фрагмента и последний мануально извлекается из капсулы. Оставшееся ядро (эндонуклеус) поворачивается далее, и следующий фрагмент откалывается, извлекается из капсулы и удаляется.

Множество различных вариантов инструментов было предложено для горизонтального чопа. Общим для всех этих инструментов является наличие длинной, тонкой и затупленной на конце рабочей части. Для облегчения работы с плотными ядрами внутренняя (рабочая) сторона чопера может быть заострена.



Факочоп — техника выполнения

Горизонтальный чоп работает, разделяя эндонуклеус вдоль волокон хрусталика. Для этого большая часть эндонуклеуса должна быть зажата между инструментами – рабочим концом чопера и факоиглой (рис. 6). При правильном расположении инструментов сила сжатия, возникающая при движении инструментов друг к другу, приводит к расколу. Чем более плотное ядро, тем большее усилие должно быть приложено.

Как и при любом методе факоэмульсификации, эта техника предполагает определенные вариации в зависимости от плотности ядра. Большинство хирургов субъективно разделяют ядра на несколько категорий в зависимости от их плотности. Обычно при биомикроскопии в свете щелевой лампы изменение цвета ядра от светло-желтого до золотистого и коричневого соответствует увеличению плотности.

Не менее важным является и определение размеров ядра. Чем больше размер эндонуклеуса, тем больше и его толщина. Если мягкие ядра всегда маленькие, то пигментированные ядра могут быть и малого, и большого размера. Биомикроскопически некоторые ядра могут иметь золотистое или коричневое центральное (зародышевое) ядро, а периферическая часть ядра остается светлой. Такие ядра имеют маленький эндонуклеус и большой эпинуклеус. В других ядрах коричневатый оттенок может распространяться практически до передней капсулы. Это показатель эндонуклеуса большого диаметра, большой толщины и минимального эпинуклеуса. Ключ к правильной дифференцировке двух типов ядер – в оценке цветности и опалесценции слоев между передней капсулой и передней поверхностью зародышевого ядра.

Для успешного разлома большого эндонуклеуса при технике «разделяй и властвуй» (4Q D&C) первоначальный «желоб» должен быть значительно длиннее и глубже. Успех факочопа в таких ядрах состоит в понимании, что чем плотнее ядро, тем глубже (к задней капсуле) должна быть проведена факоигла, и тем большая часть ядра должна быть первоначально зажата между инструментами. Если при первом разломе инструменты помещены недостаточно глубоко, результатом будет только поверхностная «царапина», а не раскол всего ядра.

Вертикальный факочоп

Прекрасным вариантом факочопа (раскола) является техника быстрого (вертикального) чопа. Первоначально я применял крючок Синского (Sinskey) для этой техники. Однако я считаю, что для успешного проведения эта техника требует более острого инструмента. Примером такого инструмента может быть Быстрый Чопер доктора Уильяма Малони (William Maloney) (рис. 7). Он имеет общую конфигурацию с крючком Синского, но и очень остро заточенную рабочую часть.



В то время как при горизонтальном чопе инструмент (чопер) движется от периферии (экватора) к центру в сторону неподвижной факоиглы, при вертикальном чопе острый инструмент движется сверху вниз (как шип), прокалывая ядро в вертикальном направлении непосредственно перед центрально расположенной и погруженной в ядро факоиглой (рис. 8). Наиболее важным является погружение факоиглы как можно глубже в ядро. Если игла погружена и фиксирована правильно, на ней практически можно приподнять ядро (сдвинуть в сторону роговицы). Продвижение острого инструмента вниз, при одновременном незначительном движении факоиглы вверх, создает силу, которая и раскалывает ядро (рис. 9). Как только раскол появляется и начинает расширяться, легкое движение инструментов в стороны приводит к распространению раскола в глубину и в стороны и к расколу ядра пополам (рис. 10).



Во время работы острый конец вертикального чопера все время находится в пределах капсулорексиса, техника не требует заведения инструмента за экватор хрусталика. Поэтому часто это единственная техника, дающая возможность безопасно удалить ядро при отсутствии эпинуклеуса.

Преимущества факочопа

При технике « разделяй и властвуй» (4Q D&C) первоначальный «желоб» формируется путем многократных «бреющих» движений факоиглы по поверхности ядра, пока не образуется «канава» практически от края до края ядра, глубиной почти до заднего полюса хрусталика. Эти движения можно сравнить с попыткой распилить бревно пилой вдоль. Того же эффекта можно достичь, разрубив бревно топором, один хороший удар – и бревно треснуло пополам.

Кроме того, что техника факочопа быстрее и требует меньше ультразвуковой энергии, она гораздо меньше травмирует капсулу и цимновые связки. При «рытье канавки» именно капсула и цимновые связки противостоят движению факоиглы и удерживают хрусталик на месте. При факочопе именно факоигла удерживает хрусталик на месте и противостоит действию второго инструмента. Мануальная энергия хирурга заменяет энергию ультразвука при расколе ядра. Усилие, раскалывающее ядро при чопе, сосредоточено между инструментами, противостоящими друг другу, и не направлено на капсулу, как при разломе ядра (4Q D&C).

В следующих выпусках:

Факочоп при сложных случаях.
Типичные ошибки при обучении.
Стратегия перехода к факочопу.
Показания к горизонтальному и вертикальному чопу.
Настройки факомашины для чопа.

Коментарии

Загрузка...

 
 
Офтальмологические события
 
Facebook