Настоящее и будущее кросс-линкинга

Автор: Аверьянова Оксана Сергеевна – офтальмолог, кандидат медицинских наук, директор медицинского центра АЙЛАЗ, руководитель научно-методического центра рефракционной терапии
Другие публикации этого автора
16.06.2010 14:08

По данным разных авторов распространённость кератоконуса составляет от 1 до 400 на 100 000. Увеличение частоты встречаемости этого заболевания в последние годы отмечается многими офтальмологами и связана как с улучшением ранней выявляемости (появление оптических роговичных топографо), так и с истинным повышением частоты заболевания.

Электронная биомикроскопия роговицы до и после кросс-линкинга


Ранняя диагностика заболевания делает актуальным терапевтические возможности лечения кератоконуса и кросс-линкинг роговицы вызывает в этом отношении несомненный интерес.

Создание профессорм Тео Зайлером метода фотополимеризации роговицы ульрафиолетом в присутствии рибофлавина произвела переворот в тактике лечения кератоконуса и была отмечено в 2008 году высшей наградой Американского Офтальмологического общества – премией Келлмана.

Сегодня процедура кросс-линкинга активно применяется более, чем в 1 000 европейских центрах, проведено десятки тысяч процедур и сроки наблюдения за пациентами составляют уже более 10 лет.

Разработка метода началась в 1993 году, а первая процедура лечения кератоконуса у человека была проведена в 1998 году. И сегодня накопленный опыт позволяет достаточно чётко определить эффективность, показания и противопоказания для роведения продедуры кросс-линкинга по поводу кератоконуса.

Эффективность лечения не вызывает сомнения. По данным многочисленных сообщений прогрессирование кератоконуса после укрепления роговицы методом фотополимеризации составляет 3% (Theo Seiler MD, Германия), количество осложнений – 4% (поздняя эпителизация, локальное помутнение роговицы, стерильные инфильтраты). В многочисленных работах, представленных на Парижском конгрессе ESCRS, сообщались результаты длительных наблюдений за большими группами лечённых больных (D.Mathur, Испания – 183 пациента, сроки наблюдения – 3 года, F.Hafezi, Швейцария – 60 пациентов, сроки наблюдения – 6 лет, M. Maduro, Италия – 84 пациента, сроки наблюдения – 4 года). Средняя преломляющая сила роговицы уменьшается в течение года на 3-4 диоптрии, астигматизм на 2&3 диоптрии. Острота зрения через год улучшается на 1-4 (!) строки (это касается как зрения с коррекцией, так и зрения без коррекции) и продолжает улучшаться в течение второго года наблюдения.

Ряд работ было посвящено обсуждению вопроса о показаниях к проведению процедуры (D.O’Brart, Британия, Vicky Hsin-ju Lu, Австралия, E.Albe, Италия). Совершенно очевидно что критериями выбора процедуры служат два фактора: 1. технические возможности кросс-линкинга, ограниченные толщиной роговицы не менее 400 микрон и кривизной не более 62.0Д в момент выполнения облучения роговицы и 2. ожидания пациента в отношении остроты зрения.

Не смотря на то, что в настоящее время успешно используются разно&тонические растворы (D.Mathur, Испания, А.Ковалёв, Украина), что позволяет менять в ходе процедуры толщину роговицы, применение кросс-линкинга должно быть ограничено исходной толщиной роговицы не менее 350 микрон (И.Ковалёв, Украина, Farhad Hafezi, Швейцария). Проведение процедуры на роговице с кривизной роговицы более 62Д может привести к локальным помутнениям, нестабильной конфигурации роговицы и снижению зрения. Farhad Hafezi представил результаты проведения кросс-линкинга у пациента с кератоконусом на очень тонкой роговице (268 микрон). Несмотря на то, что за счёт использования гипотонических растворов удалось достичь толщины роговицы 406 микрон и провести процедуру, в течение 3 месяцев после процедуры был отмечен рецидив, что потребовало пересадки роговицы.

Отдельно обсуждался вопрос ожиданий пациентов. Несмотря на то, как сегодня мы знаем, что процедура кросс-линкинга не только останавливает развитие кератоконуса, но и улучшает зрение пациента, степень повышения зрительных функций не может быть спрогнозирована и зависит от выраженности уплощения роговицы, уменьшения астигматического компонента и изменения индекса преломления роговицы.

На конгрессе были представлены работы, в которых анализируется возможность более эффективной коррекции астигматизма в ходе проведения кросс-линкинга за счёт децентрации зоны облучения в соответствии в топогафическим положением верхушки(О.Аверьянова, Украина). Однако сегодня низкие зрительные функции и незначительный либо отсутствие эффекта коррекции следует рассматривать как показания к пересадке роговицы даже при ещё достаточно толстой для проведения кросс-линкинга роговице.

Отдельно обсуждалась стратегия лечения детей с кератоконусом. Все докладчики (M.Fortunato, Италия, T.Raggal, Египет) обращали внимание на драматически быстрое развитие кератоконуса у детей пубертатного возраста и настаивали на ургентном проведении процедуры кросс-линкинга.

Ряд работ была посвящена очень актуальной и сложной теме – проведение кросс-линкинга с целью санации роговицы при кератитах (F.Hafezi, Швейцария, H.Ziad, Венгрия). В настоящее время данное направление применения фотополимеризации роговицы продолжает разрабатываться. По мнению ряда авторов (получивших хорошие результаты во всех случаях тяжёлой острой инфекции роговицы), кросс-линкинг может быть показан уже через 72 часа безуспешной медикаментозной терапии. Другие докладчики не были так оптимистичны, указывая на опасность присоединения вторичной инфекции и сложности с реэпителизацией роговицы в послеоперационном периоде.

Несколько работ было посвящено лечению дистрофий роговицы (буллезная кератопатия, эпителиальоно&эндотелиальная декомпенсация, дистрофия Фукса) (H.Gharaee, Иран, M.Doors, Нидерланды). По мнению авторов работ во всех случаях отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома, светобоязни и слезотечения с первых же дней после проведения процедуры. Пациентам удалось отказаться от постоянного ношения терапевтических контактных линз. Ожидания в отношении улучшения зрения за счёт уменьшения отёка роговицы и компактизации коллагеновых элементов стромы роговицы не оправдались. У ряда пациентов наблюдалось значительное улучшение зрения, у некоторых – нет. Складывается впечатление, что оптический результат процедуры зависит от возраста пациента, длительности существования дистрофии и исходной толщины роговицы.

Многие хирурги очень оптимистично настроены в отношении комбинированного лечения кератоконуса и помощью кросс-линкинга и имплантации стромальных колец (M.Khan, Британия, V.Maduro, Портуралия, М.Бикбов, Россия).

Имплантация современных стромальных колец позволяет значительно уплостить роговицу и улучшить зрение пациентов. Однако прогрессия кератоконуса отмечается в 30% случаев Комбинированный подход позволяет и получить впечатляющий оптический эффект и стабилизировать кератоконус.

Были представлены лабораторные исследования кросс-линкинга донорской роговицы кроликов перед проведением сквозной пересадки роговицы. Высказывается идея уменьшения иммунной реакции реципиента на предварительно фотополимеризированный трансплантат. Первые пересадки прошли успешно. Данное направление требует дальнейшего изучения и в случае успеха может найти своё применение в случаях пересадки роговицы по поводу васкуляризированных бельм.

Сегодня развитие метода фотополимеризации в офтальмологии идёт в следующих направлениях: 1. Изучение возможностей применения фотополимеризации в лечении кератитов различной этиологии; 2. Изучение геометрии роговицы и поиски возможных критериев предоперационного прогнозирования изменения кривизны роговицы (а следовательно и улучшения зрения); 3. Применение кросс-линкинга для фотополимеризации склеры, что может открыть новую эру в лечении прогрессирующей осевой близорукости и глаукомы; 4. Разработка нового оборудования для кросс-линкинга.

Эффективность метода кросс-линкинга в лечении патологии роговицы сегодня не вызывает сомнений. Правильный выбор пациентов, критичное отношение к возможностям метода, постепенное накопление опыта безусловно повысит доверие как врачей, так и пациентов. Нам предстоит пройти ещё определённый путь поиска, побед и разочарований. Однако значимость этой методики в офтальмологии несомненна.

Коментарии

Загрузка...

 
 
Офтальмологические события
 
Facebook