Помутнение задней капсулы до сих пор является барьером к успешной современной хирургии катаракты

Автор: Ковалев Андрей Иванович (адаптированный перевод) – врач высшей категории, кандидат медицинских наук, член Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов, член Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, главный консультант компании Bausch&Lomb по лазерной коррекции зрения в Европейском регионе, официальный консультант швейцарской компании STAAR по имплантации внутриглазных контактных линз в странах Восточной Европы, официальный консультант американской компании Paragon в странах Восточной Европы по рефракционной терапии, главный врач медицинского центра АЙЛАЗ, офтальмолог-консультант – диплом Европейского образца FRCS (единственный в Украине), кавалер ордена «Хрест пошани України»
Другие публикации этого автора
16.08.2011 11:55

Автор изображения: Caleb Charland.

Автор изображения: Caleb Charland.

Несмотря на значительный прогресс в результативности и безопасности современной факоэмульсификации в последние годы, помутнение задней капсулы является наиболее частым осложнением.

Достичь понимания сложного механизма, ведущего к появлению помутнения задней капсулы, являлось амбициозной целью многих исследований. Но каждый шаг на этом пути, казалось, отодвигает конечную цель всё дальше и дальше по мере того, как становятся известными всё новые и новые факторы, которые могут повлиять на патогенез помутнения задней капсулы.

Предотвращение развития вторичной катаракты – это рьяная борьба против самой природы, т.к. миграция, пролиферация и трансдифференциация клеток эпителия хрусталика являются естественной реакцией на удаление ткани хрусталика.

«После экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ клетки эпителия хрусталика, которые сохраняются в зоне экватора хрусталика, стремятся сформировать новые катарактальные волокна и фактически вырастить новый хрусталик. Это регенераторная реакция собственно и продуцирует шары Эльшнига, которые мигрируют по задней капсуле позади ИОЛ, вызывая вторичное помутнение и потерю зрения», - говорит доктор медицинских наук Oliver Findl.

Вторая субпопуляция эпителия хрусталика, которая находится под передней капсулой хрусталика, в здоровом глазу отвечает за питание тканей хрусталика.

После экстракции катаракты именно эти клетки трансформируются в миофибробласты и продуцируют коллаген, который вызывает помутнение и побеление передней капсулы и её фиброзное сморщивание, приводящее к децентрации, деформации и наклонам ИОЛ.

«Обе эти реакции нам совершенно не желательны, и регенераторная, и фиброзная», - говорит доктор Oliver Findl.

Он объясняет, что регенераторное помутнение задней капсулы движется в двух направлениях.

Первое – она возникает вскоре после удаления хрусталика и приводит к формированию монослойных регенерирующих эпителиальных клеток по задней капсуле хрусталика. Будучи практически незначимым при имплантации стандартных монофокальных линз, этот очень тонкий, но непрозрачный слой может резко увеличивать светорассеяние, гало-эффект и затуманивание зрения при мультифокальных линзах.


Рис. 1. Начальная вторичная катаракта

«Когда в первые месяцы после имплантации мультифокальной линзы пациент жалуется на плохое зрение, мы фактически никогда не можем сказать, является ли это следствием свойств оптики мультифокальной линзы, или это раннее помутнение задней капсулы. И мы попадаем в совершенно головоломную ситуацию. Мы можем удалить линзу (мультифокальную) и не решить эту проблему, потому что жалобы пациента были вызваны микропомутнениями задней капсулы. Или мы можем сделать Yag-капсулотомию и получить недовольного пациента с продолжающимися жалобами, потому что они первоначально были вызваны оптическими феноменами самой линзы.

В этом случае, если нам нужно будет заменить линзу, мы оказываемся в наиболее неприятной и тяжёлой ситуации, потому что мы уже вскрыли заднюю капсулу и при смене линзы нам придётся делать витрэктомию и тем самым напрямую поставить пациента и себя перед риском развития отслойки сетчатки или кистозного макулярного отёка».

Доктор Findl говорит, что сам он не раз встречался с подобной ситуацией и ему приходилось разрешать эту неразрешимую дилемму.

И следующая волна помутнений задней капсулы происходит через 12-18 месяцев после проведения операции и приводит к образованию жемчужин Эльшнига на поверхности задней капсулы.

Это поздняя реакция одинаково снижает качество зрения при всех видах ИОЛ.

Позднее помутнение задней капсулы

Несмотря на то, что различные методы цифрового изображения и автоматического анализа количественной и качественной оценки задней капсулы применяются в настоящее время, в стандартной клинической практике помутнения задней капсулы измеряется количеством (частотой) проведения Yag-капсулотомии. «Это не эффективный индикатор, – говорит доктор Findl , – потому что он зависит от очень многих факторов, включая требовательность пациентов, обеспокоенность пациентов симптомами затуманивания зрения. В конечном итоге решение доктора проводить или не проводить процедуру Yag-капсулотомии тоже является важным фактором. Частота Yag-капсулотомий значительно уменьшилась в течение последних 15 лет. Литературные обзоры 90-х годов говорят о 30-40% Yag-капсулотомий в первые 3 года после факоэмульсификации.

В последнее десятилетие, благодаря современной хирургической технике и широкому применению линз с острым краем, частота Yag-капсулотомий за этот же период составляет 3-10%. Однако наблюдения последних 3-х лет вновь показывают значительное увеличение частоты проведения Yag-капсулотомий.

«Более длительные клинические исследования показали, что даже те пациенты, у которых в течение первых 3-х лет была минимальная реакция задней капсулы, будут иметь выраженные помутнения в течение ближайших 2-х лет, а через 8-10 лет после операции частота капсулотомий реально резко возрастает. «Можно с уверенностью сказать, что большинство пациентов, если они проживут достаточно долго, будут иметь выраженное помутнение задней капсулы и им будет произведена Yag-капсулотомия», – говорит доктор Findl.

«Кажется, мы в настоящее время скорее способны затормозить развитие РСО, чем реально избавиться от него», - говорит доктор Rupert Menapace, член редакционной коллегии Европейского издания новостей хирургической офтальмологии. Форма линз, а именно, острый угол задней поверхности оптики, в отличие от закруглённого края, играет роль в замедлении помутнения задней капсулы в ранние годы после операции, в то время как материал, из которого изготовлена линзы, играет более выраженную роль при более длительных наблюдениях.

Так, 10-летние наблюдения за пациентами с гидрофобными акриловыми линзами с острым краем и за пациентами с силиконовыми линзами с закруглённым краем обнаруживают, что в такие отдалённые сроки силиконовые линзы показывают гораздо лучшие результаты. Через 10 лет после имплантации акриловых линз частота Yag-капсулотомий составила 42%, в то время как силиконовых, несмотря на их закруглённый край – всего 18%. Это исследование было проведено в университетском госпитале Вены, в котором принимали участие и доктор Menapace, и доктор Findl.

«В других исследованиях, сравнивающих силиконовые и акриловые линзы с острым краем, мы выяснили, что и те и другие линзы дают хорошие результаты в течение первых 3-х лет, затем акриловые линзы теряют почву под собой и частота капсулотомий резко возрастает от 3-х до 5 лет», - говорит доктор Menapace.

Исследования за поведением акриловых линз из одного материала с округлым и острым краем, имплантированные в разные глаза одного и того же пациента, показали, что в течение первых 5 лет линзы с острым краем ведут себя значительно лучше, а затем между 5 и 8-ю годами частота капсулотомий при линзах с острым краем резко увеличивается и достигает практически той же величины, что и линз с округлым краем.

«Это позднее начало помутнения задней капсулы при акриловых линзах с острым краем происходит благодаря тому феномену, который мы называем «вторичный прорыв барьера», - объясняет доктор Menapace.

Барьер для миграции

В начале 80-х годов прошлого столетия, когда экстракция катаракты далеко не всегда сопровождалась имплантацией ИОЛ, доктор Okihiro Nishi многократно наблюдал помутнения задней капсулы хрусталика в связи с выраженной быстрой миграцией и пролиферацией эпителия хрусталика в первые 1-2 недели после операции. В то же самое время он наблюдал, что помутнение задней капсулы в артифакичных газах гораздо меньше, чем в афакичных.

Он пришёл к выводу, что присутствие линзы в капсулярном мешке замедляет миграцию эпителия хрусталика.

Эти его наблюдения легли в основу патофизиологического механизма развития помутнения задней капсулы и его предотвращения. Это привело к созданию линз с острым краем.

В ранние 90-е годы многие офтальмологи убедились в том, что имплантация определённой формы линзы сопровождалась значительным уменьшением частоты помутнений задней капсулы хрусталика.

«После этих наблюдений мы провели большое количество экспериментов на животных и каждый раз наблюдали в гистологических препаратах, что резкий изгиб задней капсулы, вызванный острым углом линзы, предотвращал миграцию эпителия хрусталика», - говорит доктор Nishi. Миграция клеток эпителия хрусталика останавливалась на уровне перегиба капсулы и задняя капсула оставалась чистой и свободной от эпителия капсулы хрусталика. Доктор Nishi пришёл к выводу, что резкий перегиб капсулы, по которой мигрирует эпителий, замедляет миграцию клеток. Позже он подтвердил иммуногистохимически, что мигрирующий эпителий хрусталика в месте острого перегиба капсулы не погибает, но переходит в фазу покоя. Клетки могут начать пролиферировать вновь в любое время, когда контактная ингибиция перестаёт существовать.

«Через несколько лет, когда кольца Sommering’s формируются, перегиб капсулы хрусталика может быть нарушен и миграция и пролиферация клеток может начаться вновь. Это может объяснить высокую частоту Yag-капсулотомий через 10 лет после имплантации линз», - говорит доктор Nishi.

С этой точки зрения, силиконовые линзы ведут себя лучше, т.к. они вызывают более выраженный фиброз, который поддерживает перегиб капсулы хрусталика, несмотря на образование колец Sommering’s.

«Формирование колец Sommering’s в первые 3-5 лет после операции очень чётко клинически видно у пациентов с колобомами радужки. Оно начинает формироваться на периферии и прерывается к центру. Коллагеновое сращение обоих капсул сохраняется вокруг оптического края линзы», - говорит доктор Menapace. Это вторичное нарушение барьера может занять 7-9 лет. И в конечном итоге барьерный эффект перегнутой капсулы разрушается. Этот барьер может сохраняться при силиконовых линзах ещё в течение многих лет. Как говорит доктор Menapace, несмотря на то, что акрил со многих точек зрения прекрасный материал, на сегодняшний день идеальная линза для предотвращения помутнения задней капсулы – это трёхкомпонентная силиконовая линза с острым задним краем и тонким оптико-гаптическим соединением (рис. 2).


Рис. 2. Силиконовая линза – острый край, тонкое оптико-гаптическое соединение

Широкое основание гаптических элементов всех моноблочных линз совершенно неизбежно уменьшает барьерную функцию острого края оптической части линзы (рис. 3.).


Рис. 3. Моноблочная акриловая линза с широким основанием гаптических элементов

Хирургические «манёвры»

Существуют и другие условия, необходимые для сохранения барьерного эффекта.

«Одним из наиболее важных моментов в предотвращении задней капсулы является создание круглой формы и правильно центрированного капсулорексиса, который перекрывает оптическую часть линзы на все 3600. В том месте, в котором передняя капсула не накрывает периферическую часть оптики линзы, не происходит перегиба задней капсулы и эпителий хрусталика может свободно мигрировать по задней капсуле», - говорит доктор Findl. Тщательное удаление кортикальных масс так же совершенно необходимо, т.к. любые остатки кортикальных масс являются субстратом для формирования колец Sommering’s.

«В дополнение к стандарной ирригации-аспирации для того, чтобы удалить максимальное количество кортикальных масс, в конце хирургии я использую канюлю 30-го калибра и BSS для удаления всех прилипших остатков кортикальных масс при помощи сильной струи жидкости», - объясняет он.

Большинство хирургов на сегодняшний день согласны с тем, что переднюю капсулу не надо очищать и шлифовать с внутренней стороны, т.к. эпителий передней капсулы хрусталика совершенно необходим для создания и поддержания натяжения капсулы вокруг оптики линзы.

«Когда в контакте с оптической частью интраокулярной линзы эти клетки трансдифференцируются, превращаясь в миофибробласты, они образуют отложения коллагена, склеивают вместе две капсулы, оставляя свободным только край капсулорексиса, покрывающий переднюю часто оптики. Таким образом, в этом процессе прочного прижатия задней капсулы к острому краю и образованию перегиба, вызывающего барьерный эффект, клетки эпителия передней капсулы хрусталика играют ведущую роль», - говорит доктор Findl.

Для создания «второй линии обороны» доктор Menapace создал свою собственную технику заднего капсулорексиса с последующей техникой заведения оптической части линзы за заднюю капсулу («buttonholding»). Для осуществления этой техники необходимо формирование заднего капсулорексиса 4.5мм в диаметре и использования трёхкомпонентных ИОЛ с тонкой гаптикой.

Оптическая часть ИОЛ создаёт очень плотный контакт с задней капсулой хрусталика, предотвращая попадание эпителия хрусталика в ретролентальное пространство.

«У меня сейчас более тысячи имплантаций в среднем с длительностью наблюдения около 5 лет, а некоторых я наблюдаю более 7 лет. Эффективность – 100%. У нас нет ни одного случая миграции эпителиальных клеток хрусталика в оптическую зону центральнее края капсулорексиса».

Были выражены опасения по поводу потенциального риска увеличения частоты отслойки сетчатки, но в данной серии наблюдений частота отслоек сетчатки составляет 0.01%. Этот низкий процент отслоек говорит, что данная техника не только безопасна, но может играть и играет какую-то роль профилактики. Это может быть объяснено тем, что при данной технике оптическая часть линзы находится приблизительно на 1 мм глубже, чем оптика при традиционной имплантации в капсулярный мешок и таким образом такая имплантация может лучше стабилизировать положение основания стекловидного тела и противостоять отслойке задней гиалоидной мембраны.

Переходя все границы

Почему же, несмотря на использование линз с острым краем и соответствующей хирургической техники, помутнения задней капсулы хрусталика всё равно происходит?

Доктор Okihiro Nishi высказывает гипотезу, что это может происходить потому, что формирование плотной фиксации и изгиба задней капсулы по острому краю линзы происходит в течение 2-4 недель после имплантации. В то же время, ранняя миграция клеток эпителия хрусталика происходит в течение первой-второй недель. Таким образом, вторичная катаракта, возможно, может развиваться из клеток эпителия хрусталика, которые мигрировали по задней капсуле до формирования барьера. Именно эти клетки могут пролиферировать и вызывать помутнение в течение первых 2-3 лет.

«Стратегия полного предотвращения развития помутнения задней капсулы в том, чтобы создать барьер и перегиб капсулы как можно раньше – желательно до того, как клетки эпителия смогут мигрировать и пройти центральнее этого барьера. Если перегиб капсулы будет сформирован немедленно после операции, у клеток эпителия хрусталика не будет никаких шансов мигрировать к заднему полюсу и это может предотвратить развитие вторичной катаракты», - говорит доктор Nishi.

Новые материалы, обладающие повышенной адгезивной способностью по отношению к капсуле хрусталика, должны быть созданы с этой точки зрения.

«Другой возможной причиной вторичной катаракты является большое разнообразие форм ИОЛ, все из которых заявляются как линзы с острым краем», - говорит доктор Liliana Werner .

Последние годы доктор посвятила свою исследовательскую работу изучению вопросов взаимодействия тканей глаза и интраокулярных линз различной формы и из различных материалов. Она провела целую серию исследований по изучению микроструктуры угла 19 гидрофобных, 11 силиконовых и 47 гидрофильных акриловых линз различной конструкции, существующих на рынке. Это исследование было проведено в содружестве с Берлинским исследовательским центром глаза.

Эти исследования показали практически полное отсутствие реального острого угла в большинстве моделей. Только 13 (!!!) из изученных 77 моделей реально имели острый угол.

«Острый угол – это наиболее важная часть конструкции линзы для предотвращения развития РСО. По крайнее мере, в короткий промежуток времени после операции. При наших многочисленных исследованиях животных и удалённых глаз мы постоянно подтверждаем этот вывод. Эти же исследования показали, что материал, из которого изготовлена линза, имеет значительно меньшее влияние. Доктор показала, что все гидрофильные линзы имеют несколько более округлый край. Гидрофобные и силиконовые действуют практически одинаково. Но очень важно, чтобы острый край был действительно по всей окружности – на 3600».

Существуют также и другие факторы, относящиеся к морфологии капсулы после имплантации ИОЛ, которые играют важную роль в возникновении или отсутствии помутнений задней капсулы.

«Открытый и растянутый капсулярный мешок сохраняет прозрачность, как было показано исследованиями глаз с имплантацией дисковидных ИОЛ и линз с двойной оптикой», - говорит доктор Werner.

Скорее всего, тут играют роль совершенно другие механизмы, включая хорошо известную концепцию «нет места – нет клеток» (no space – no cells). Если капсулярный мешок полностью наполнен, то в нём нет пространства, куда бы клетки могли расти. Ещё одна причина может заключаться в том, что механически растянутый или механически сдавленный капсулярный мешок сам по себе вызывает ингибицию метаплазии, миграции и пролиферации эпителия хрусталика.

В открытом капсулярном мешке постоянно существует циркуляция жидкости. В конечном итоге разделение между передней капсулой и оптикой ИОЛ могут так же играть роль в предотвращении вторичной катаракты, объясняет доктор Werner.

Будущее ИОЛ

Общая цель всех современных разработок является как можно ближе имитировать состояние натурального хрусталика и восстановить ситуацию, которая была в капсулярном мешке до возникновения катаракты.

Среди дисковидных линз Concept 369 (Corneal Laboratoires), разработанная Phillipe Sourdille, редактором Европейского издания офтальмологических хирургических новостей, создавала барьерный эффект по всей окружности экватора и сохраняла безопасное расстояние между передней капсулой хрусталика и оптикой. Такие линзы совершенно естественным образом заполняли капсулу хрусталика, поддерживая её прозрачность. Частота yag-капсулотомий составляла не более 2%.

Слабым местом этой линзы была зависимость эффекта от диаметра капсульного мешка. Шесть гаптических элементов, которые, сгибаясь, приходили в соприкосновение с экваториальной частью капсулы в большинстве глаз, в некоторых глазах оказывались слишком малы и эпителий мог свободно мигрировать в пространстве между ними. Данная линза в настоящее время не производится. Однако основной принцип, который лёг в основу этой линзы – это то, что должно быть использовано при создании следующих поколений линз, - говорит эксперт.

Другим прототипом является дисковидная линза, разработанная компанией Anew Optics. Оптическая часть этой линзы подвешена между двумя замкнутыми гаптическими кольцами. Эта линза поддерживает капсулярный мешок в открытом состоянии, а периферическая часть передней капсулы не приходит в соприкосновение с оптической частью линзы.


Рис. 4 и 5 . Псевдоаккомодирующая линзы с двумя оптиками Synchron, Abbott Medical Optics (конструкция и внешний вид в глазу)

Концепция двойной оптики была предложена доктором Nishi для того, чтобы преодолеть проблемы ранее предложенной им процедуры «заполнения хрусталика» (идея заполнения капсулы хрусталика силиконом), которая часто заканчивалась вытеканием силикона из капсульного мешка и образованием вторичной катаракты. Две линзы с квадратным краем имплантируются одна на заднюю капсулу, другая под передний капсулорексис. Обе линзы блокируют передний и задний капсулорексис. Силиконовый полимер вводится между ними через периферическое отверстие в передней линзе.

«Предотвращение развития помутнения задней капсулы хрусталика является краеугольным камнем для создания “жидкой интраокулярной линзы”, потому что yag-капсулотомия сводит на нет аккомодацию, которая является одной из наиболее привлекательных потенциальных преимуществ такой линзы. Другое направление исследований вот уже на протяжении целого ряда лет проводится доктором Marie-Jose Tassignon, концепция которого называется «мешок в линзе» (bag in the lens) (рис. 6).

Обе капсулы – передняя и задняя – после проведения капулорексисов устанавливаются в тонкую щель, окружающую оптическую часть линзы соответствующего дизайна. Такое положение создаёт стабильный барьер против миграции клеток. Будучи разработанной специально для педиатрической практики, эти линзы сегодня применяются у пациентов всех возрастных групп с очень многообещающими результатами. Исследования доктора Werner умерших пациентов с линзами доктора Tassignon показали, что кольца Sommering’s формируются между капсулами, но во всех случаях оптическая часть интраокулярнаой линзы остаётся совершенно прозрачной.


Рис. 6. Линза «bag in the lens»

«Все пролиферативные и регенеративные ткани сохранялись зажаты в пределах капсулярного мешка и во всех случаях ограничивались остатками капсулярного мешка и оптическая часть была во всех случаях прозрачна», - говорит доктор Werner.

Почему предотвращение помутнения задней капсулы так жизненно необходимо?

Хирургическая техника и технологии новых поколений ИОЛ в общем движутся в правильном направлении, но и доктор Findl, и доктор Menopace высказывают свои опасения по поводу новых поколений линз для микротуннелей, которые, по их мнению, являются шагом назад с точки зрения предотвращения вторичной катаракты. «Сохранение микротуннеля на этапе имплантации интраокулярной линзы крайне желательно, но не за счёт увеличения частоты помутнения задней капсулы», - говорит доктор Menopace. Профилактика развития вторичной катаракты стоит на одном из первых мест среди задач всех докторов-экспертов и занимает место непосредственно после задачи стабилизации и правильной центрации ИОЛ. Существует много причин такой необходимости профилактики РСО.

«Когда зрение начинает снижаться после операции, пациент может вовремя не заметить этого. Могут пройти месяцы и годы, во время которых зрение и качество зрения пациента будут достаточно низки, прежде чем он или она обратятся за помощью и будет поставлен правильный диагноз и проведена соответствующая процедура», - говорит доктор Findl.

«Пациенты часто не осознают, что развилось помутнение и их зрение снижается до тех пор, пока снижение зрения не затронет второй глаз и практически всё это время у этих пациентов отсутствует стереоскопическое зрение. Риск упасть, который всегда повышен у пациентов старшего возраста, достигает у этих людей критической точки», - говорит доктор Menopace.

Другие пациенты могут осознать, что зрение у них падает, и проявлять повышенное беспокойство.

«Если мы вовремя не предупредили пациентов о возможности развития вторичной катаракты, а иногда даже и после того, как мы их предупредили о такой возможности, они при снижении зрения думают о том, что у них развивается возрастная макулодистрофия, а не вторичная катаракта», - говорит доктор Findl.

Профилактика возникновения РСО важна и с точки зрения отсутствия дополнительных расходов на yag-капсулотомию и их осложнений. Не смотря на то, что при применении современного оборудования yag-капсулотомия является достаточно безопасной процедурой, всё равно существует возможность отёка макулы и отслойки сетчатки. Многие пациенты начинают отмечать плавающие помутнения после проведения yag-капсулотомии.

И в дополнение доктор Menopace сказала, что yag-капсулотомия – вторая по расходам процедура после экстракции катаракты (суммарные расходы страховых компаний).

И последнее, но не менее важное – во многих регионах мира yag-капсулотомия просто не доступна для пациентов.

*  *  *

Oliver Findl – заведующий отделением офтальмологии госпиталя Hanusch в Вене и главный консультант госпиталя Moorfield (Лондон). Основатель и директор венского института исследований в области глазной хирургии.

Rupert Menopace – руководитель отделения катарактальной хирургии и имплантации интраокулярных линз венской университетской медицинской школы.

Okihiri Nishi – директор института в городе Осока (Япония).

Liliana Werner – ассоциированный профессор в глазном центре имени John A. Moran (США).

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА:

Идеи предотвращения развития вторичной катаракты имеют свою замечательную историю.

  • Tsutomu Hara в 1990 году предложил интракапсулярное кольцо,
  • Albert Galand в 1996 году предложил задний капсулорексис,
  • Okihiro Nisha в 1998 году предложил кольцо, сгибающее капсулу,
  • Mari-Jose Tassignon в 2002 году предложила концепцию «мешок в линзе» (bag in the lense),
  • Rupert Menopas разработал в 2007 году методику «заднекапсулярной пуговицы» (заведение оптической части линзы за заднюю капсулу после заднего капсулорексиса).

Все эти инновации являются значительным вкладом в сокровищницу борьбы с помутнением задней капсулы хрусталика.

 

МНЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ:

Автор изображения: Алекс Андреев
Автор изображения: Алекс Андреев

ЗА

Georgia Cleary, St. Tomas Hospital, London, GB:

Всё более широкое распространение микротуннелей вызвало необходимость быстрого создания сверхтонких интраокулярных линз, которые могут быть имплантированы через такие туннели. Такие характеристик стандартных линз, как острый угол, узкий переход оптики в гаптику и не гидрогельный биоматериал, который применяется в стандартных линзах, не могут быть полностью повторены в современных линзах для микротуннелей. Необходимость имплантации через микротуннель вынуждает компании использовать более гибкие и пластичные гидрогельные материалы. Однако линза из такого материала скорее всего не будет иметь достаточно острого края, т.к. этот край округлится в процессе регидратации линзы после её производства. Для того, что бы такая сверхтонкая линза противостояла фиброзной деформации капсульного мешка, она снабжается широкой и плоской гаптикой или петлевидными гаптическими элементами. Такие опорные элементы прекрасно выполняют свою функцию с точки зрения стабилизации линзы. Однако места их соединения с оптикой являются ахиллесовой пятой таких линз с точки зрения профилактики миграции эпителия хрусталика. Не удивительно, что в последнее время увеличивается количество yag-капсулотомий. Необходимо изменить дизайн современных линз для микротуннелей для того, что бы они хотя бы соответствовали стандартам, созданным для линз классической факоэмульсификации.

ПРОТИВ

Ehus Assia, Tel Aviv, Israel:

Множественные факторы, относящиеся к дизайну и конфигурации интраокулярных линз, считают связанными со снижением частоты помутнения задней капсулы. Такими являются выпуклая задняя поверхность линзы, наличие угла между плоскостью в оптической части линзы и опорными элементами, материал линзы, острый угол по всей окружности поверхности линзы, центральное положение линзы в капсульном мешке.

Также всегда говорят о важности таких хирургических факторов, не связанных с самой интраокулярной линзы, как тщательная очистка внутренней поверхности капсулы, гидродиссекция и капулорексис правильного размера. Однако, объем интраокулярной линзы никогда не рассматривался как значительный фактор, влияющий на развитие помутнений в задней капсуле хрусталика.

Стандартная интраокулярная линза занимает только незначительную часть объёма освобождённого капсульного мешка. Содержимое капсульного мешка, которое имеет диаметр 9.5мм и толщину 4.5мм, заменяется оптическим диском 6мм диаметром и имеющим не более 1.0мм в толщине. Опорные элементы занимают совершенно незначительную часть объёма экваториальной части хрусталика. Практически 3-х компонентная линза с тонкой гаптикой из PMMA имеет такой же процент помутнений задней капсулы, как и однокомпонентная акриловая линза с гораздо более толстыми опорными элементами. Объём асферических линз приблизительно на 25% меньше по сравнению со сферическими линзами такого же дизайна. И тем не менее, асферические линзы не вызывают большего количества РСО.

Линзы для микротуннелей, созданные для имплантации через 1.5мм туннель, имеют практически те же характеристики, что и линзы для минитуннелей (2-2.5мм) и линзы для стандартных (2.8-3.2мм) туннелей. У всех этих линз глобально одна и та же частота развития РСО. Концепция «нет места – нет клеток» не была воплощена ни в одной из этих групп линз.

Полноразмерная линза, занимающая весь объём удалённого хрусталика, сделанная из расширяющегося или очень жидко-элластического материала, которая может быть введена через микротуннель, имеет теоретически потенциальную возможность резко снизить частоту возникновения РСО путём полного заполнения объёма капсулярного мешка.

К сожалению, на сегодня это только теория.

Коментарии

Загрузка...

 
 
Офтальмологические события
 
Facebook