Центральная серозная хориоретинопатия (первичное изменение в сосудистой оболочке с распространением на сетчатку): Новые методы определения общих закономерностей развития, течения и исхода болезни

Авторы: Gemenetzi; G De Salvo; A J Lotery.
Перевод: Гончаренко И.И.

Автор изображения: Pedro Mari.

Краткий обзор

Центральная серозная хориоретинопатия является заболеванием, которое исследовано недостаточно полно относительно системности многофакторной этиологии и комплексного патогенеза. Повышение коэффициента фильтрации (проницаемости) хориокапиллярного слоя приводит к очаговому или диффузноному нарушению функций пигментного эпителия сетчатки и к отслоению нейросенсорной ретины. Центральная серозная хориоретинопатия наблюдается у пациентов с эндогенно высоким уровнем кортикостероидов, а также у пациентов с гиперкортицизмом вследствие лечения глазных заболеваний. То, что возникновение центральной серозной хориоретинопатии может быть вызвано стрессами, также должно обсуждаться с пациентами. Инфекционный характер возникновение «воспалительного» макулярного хориоидита не доказан. Причина ухудшения зрения у пациентов с ЦСХ (центральной серозной хориоретинопатией) – это истончение фовеолярного слоя фоторецепторов, вызванное хроническим отёком макулы. Несмотря на успешую адгезию сетчатки, атрофия фоторецепторов, как правило, наступает примерно через 4 месяца присутствия симптомов болезни, даже несмотря на успешное в последующем прилегание сетчатки. Лезерное лечение должно рассматирваться как альтернатива наблюдению в случае ангиографически подтверждённого протекания жидкости уже через 2-3 месяца наблюдения при стойком либо рецидивирующем отёке. В результате проведенных исследований доказано, что фотодинамическая терапия с использованием вертепорфина является эффективным и более безопасным, чем лечение с применением аргонового лазера методом лечения ЦСХ, и должна рассматриваться как альтернативный и эффективный вид лечения.

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) впервые описана фон Грефе в 1866 году, который дал ей название – «рецидивирующий центральный люэтический ретинит». Настоящий термин Центральная серозная хориоретинопатия и идеопатическая центральная серозная хориоретинопатия впервые был использован для описания того же заболевания позже. Различные термины, которые использвались в переиод между 1866 и 1984 годами, подтверждают тот факт, что в понимании патофизиологии ЦСХ нет единого мнения.

Первоначально исследователи пытались объяснить этиологию и патофизиологию ЦСХ на основе психогенной гипотезы, предложенной Horniker в 1927 году. Сущность гипотезы в том, что пациенты, страдающие ангионевротическими нарушениями, более чувствительны к спазмам сосудов сетчатки и экссудации в область макулы.

Maumenee первым описал просачивание на уровне пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) в 1965 году благодаря использованию флуоресцентной ангиоскопии (FA). Впоследствии, Gass дал подробное описание флуоресцентных ангиографических характеристик ЦСХ.

Знание анатомии и архитектоники слоёв – хориокапилярного-мембраны Бруха-пигментного эпителия, позволило офтальмологам предположить, что независимо от того, что является основной причиной возникновения заболевания, оно может быть вызвано диффузной дисфункцией клеткок пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя и/либо их совместной патологией.

Инфекции, токсины, иммунологические реакции, гормональные, микроциркуляторные и нейронные факторы могут вызывать процессы, приводящие к ЦСХ.

Несмотря на то, что часто ЦСХ не требует лечения и может самостоятельно завершиться излечением без всяких осложнений, были предложены различные методы лечения данного заболевания. Вслед за психотерапией, предложенной в 1948 году, различных вариантов медикаментозного лечения с применением адреноблокаторов и ацетазоламида, предложено лазерное лечение (фотокоагуляция сетчатки), транспупиларная термотерапия (ТТТ), а в настоящее время и фотодинамическая терапия (PDT). Совсем недавно проведены исследования действия анти-VEGF препаратов и препаратов, нейтрализующих действие кортикостероидов, и получены положительные результаты.

Патофизиология ЦСХ

Теория хороидальной дисфункции

Gass предположил, что локальное увеличение проницаемости хориокапилляров является основной причиной повреждения слоя пигментных клеток у пациентов с ЦМХ

Он предположил, что это может приводить к отслоению пигментного слоя и скоплению субретинального экссудата.

Guyer и др. предложили потенциальную модель патогенеза ЦСХ на основе индоцианин-грин-видео-ангиографических исследований. Они отметили наличие диффузной гиперпроницаемости вокруг активных участков утекания индоцианин-грина и пришли к выводу, что повышенная просачиваемость была на уровне сосудистой оболочки, а не пигментного эпителия. Авторы предположили, что повышенная просачиваемость сосудистой оболочки глаза приводит к серозной отслойке пигментного эпителия, что может быть причиной разрывов и/или декомпенсации пигментного эпителия. В свою очередь, это является причиной ликиджа как механизма отслойки нейросенсорного эпителия.

Изменения в циркуляции хориоидеи также может привести к ишемии сосудистой оболочки глаза. Это было впервые отмечено Hayiassi, который использовал аналогичное диагностическое оборудование и выявил области ишемии хориоидеи, а также утечки индоцианин-грина из хориокапиллярного слоя. Флюорисцентная (ФА) и индоцианин-зеленая ангиографии (ICG-A) с помощью сканирующего лазерноого офтальмоскопа и цифровой системы визуализации были проведены Prunte и Flammer для оценки изменений хороидальной циркуляции при ЦСХ. Расширение капилляров и венул локально в каком-либо секторе хориокапиллярного слоя с последующей задержкой артериального наполнения могут в какой-то мере объяснять хориокапиллярную проницаемость в зоне повреждения слоя пигментных клеток. Эти наблюдения дают основания предполагать, как возникает локальное очаговое воспаление или ишемический хориоидит.

Тем не менее, причина возникновения данной патологии сосудистой оболочки глаза, остается неизвестной. Ответ может заключаться в изменении ауторегуляции хороидального кровотока.

Titl с соавт. выдвинул предложение, что причиной патогенеза ЦСХ является неправильная ауторегуляция. Они обнаружили уменьшение ауторегуляции субфовеальноого хороидального кровотока у пациентов с хроническим ЦСХ. Данная дисрегуляция была обнаружена даже через 6 месяцев после функционального выздоровления и после последнего эпизода болезни.

Теория дисфункции клеток пигментного эпителия

Согласно альтернативной теории ЦСХ возникает в результате дисфункции пигментного эпителия (ПЭ) (рис. 1a и b).

Это происходит вследствие ишемии неопределенного происхождения. В результате появляются пораженные клетки RPE, от одной до нескольких, что вызывает реверсное движение жидкости в хориоретинальном направлении. Это, в свою очередь, приводит к утечке жидкости в субретинальном (относящемся к сетчатке глаза) пространстве и, в конечном счете, к развитию отслойки нейросенсорного эпителия сетчатки.

Spitznas выдвинул гипотезу, что очаговое повреждение ПЭ может вызвать обратное направление ионной секреции и, таким образом, привести к большему движению жидкости по направлению к сетчатке.

Рисунок 1. Глазное дно левого глаза пациента с рецидивирующей ЦСХ, ассоциированной с депигментацией в области макулы. ФА (В) выявила зоны окончатых дефектов и ликидж книзу от них

Ограничение многих теорий этиологии СЦХ – в отсутствии подходящей модели, чтобы подтвердить или опровергнуть данные гипотезы. Редким примером создания животной модели ЦСХ является наблюдение Negi и Marmormade незначительного ретинального отслоения сетчатки не регматогенного характера на подопытных кроликах. ПЭ был поврежден механически или фотокоагуляционным путем. Оказалось, что локальное повреждение ПЭ облегчает движение жидкости из, а не в субретинальное пространство (рис. 2).

Рисунок 2. Множественные локальные очаги гиперфлюорисценции, более выраженные в экстапапиллярных зонах, свидетельствующих о хроническом характере ЦСХ, сочетаются с участками атрофии пигментного эпителия, вызванного рецидивирующими серозными отслойками сетчатки.

Теория комбинированной дисфункции хороидеи и ПЭ

Также может быть сочетание повышенного ликиджа жидкости из хориокапиллярного слоя и уменьшение деятельности ПЭ. Стойкие изменения в хориокапиллярном слое могут привести к продолжительному внешнему воздействию на клетки ПЭ, которые не смогут выполнять свои функции регуляции направления жидкости в ретроходиоидальном направлении, что, в свою очередь, приведёт к накоплению жидкости и отслойке нейроэптелия.

Серозная отслойка сетчатки и пигментного эпителия, связанные с ЦСХ

Декомпенсация ПЭ может быть результатом хороидальной дисфункций, приводящей к нарушению нормального соединения между базальной мембраной ПЭ и внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха. Таким образом, серозная жидкость из подлежащего хориокапиллярного слоя получает доступ в суб-ПЭ пространство. Флюоресцеин и индоцианин-грин показывают флуоресценцию ПЭ на ранней стадии, которая сохраняется на протяжении всего исследования, демонстрируя позднее депо накопленной жидкости. Наличие одновременно и отслойки ПЭ и серозной отслойки ретины увеличивает вероятность диагноза рецидивирующей ЦСХ.

Таким образом, определение «серозной отслойки сетчатки» и «отслойки ПЭ» может помочь в понимании патогенеза CSC и имеет большое значение для клиники.

Первое системное исследование взаимосвязи между типом А модели поведения (быстро вызываемое состояние раздражительности, агрессивность, необходимость постоянного самоконтроля) и серозной макулярной хориоретинопатией было проведено Yannuzzi. Было отмечено более частое развитие центральной серозной хориоретинопатии у людей с типом А поведения и склонностью к вазоспазмам, чем в контрольной группе.

Автор в эксперименте показал, что серозное отлоение нейросенсорной сетчатки биохимически опопсредованно путём стимуляции адренорецепторов. Это приводит к гиперпроницаемости микрокапиляров и дегенерации клеток пигментного эпителия.

Вышеупоманутые клинические и экспериментальные данные показали связь ЦСХ с симпатической реакцией. К сожалению, лечение симпатичесих расстройств на основе этих наблюдений не принесли ожидаемых результатов. Тем не менее, полученные данные наглядно илюстрируют системный характер ЦСХ.

Роль коркостероидов в развитии ЦСХ

Существуют клинические и экспериментальные доказательства того, что прием кортикостероидов способствует развитию ЦСХ. Центральная серозная хориоретинопатия индуцируется системным применением стероидов. Об этом впервые сообщалось в 1984 году. Почти 20 лет спустя, Carvalho-Recchia опубликовал первый отчет о последовательном проспективном наблюдении ряда пациентов с острой ЦСХ. Были выявлены значимые различия в воздействии кортикостероидов на пациентов. ЦСХ была описана у пациентов с эндогенно высоким уровнем кортикостероидов (синдром Кушинга, беременность, стресс), а также у пациентов с гиперкортицизмом вследствие лечения глазных заболеваний (неврит зрительного нерва, ишемическая оптическая нейропатия, солнечная ретинопатия, склерит, передний увеит и хориоретинит), или системных заболеваний. Bouzas выделил определенную категорию системных заболеваний, которые были связаны с ЦСХ в тех случаях, когда были использованы глюкокортикоиды (например, астма, аллергический ринит, синусит, миастения, боли в спине, гепатит, рак молочной железы).

В попытке выявить эндокринные и метаболические нарушения у пациентов с CSC, Haimovici провёл проспективную оценку функции серозного экссудата и уринарных катехоламинов, глюкокортикоидов, минералокортикоидов, тестостерона, и тиреотропного гормона у 24 пациентов с ЦСХ. Автор обнаружил, что у 50% пациентов с острой ЦСХ наблюдалось повышение 24-часового кортизона (!) мочи или уровня тетрагидроалдостерона.

Weenink приводит данные об обследованиях 27 пациентов с хронической ЦСХ (в основном, двусторонними поражениями). Из 80 обследованных родственников у 35 (44%) наблюдалось поражение глазного дна: у 22 было определена хроническая ЦСХ в одном глазу, у 20 наблюдалась атрофия пигментного эпителия в парном глазу; у 13 зафиксирована незначительная атрофия пигментного ретинального эпителия на обоих глазах. По мнению исследователей, это наблюдение указывает на возможность генетически детерминированной предрасположенности к возникновению данного заболевания.