Современный катарактальный менеджмент

Авторы: Szaflik Jacek P. – профессор кафедры офтальмологии Варшавского Медицинского университета, MD, PhD
Другие публикации этого автора
Ковалев Андрей Андреевич (адаптированный перевод) – врач-офтальмолог, специалист медицинского центра АЙЛАЗ
Другие публикации этого автора
19.02.2014 14:07

Оригинал изображения: http://i.arts.in.ua/i/357/f_45077.jpg

Оригинал изображения: http://i.arts.in.ua/i/357/f_45077.jpg

«Несмотря на громадный прогресс в технике хирургии катаракты, остается риск возникновения послеоперационного эндофтальмита (ПЭ). Риски ПЭ в современной хирургии катаракты очень низкие, однако, конечное зрение может составлять 20/200 и ниже в 15-30% случаев на глазах перенесших ПЭ», - заявил Jacek P. Szaflik MD, PhD.

«Потенциально разрушительная природа этого осложнения обязывает катарактальных хирургов быть знакомыми с факторами риска ПЭ и использовать все существующие методы для предотвращения угрозы  инфекции».

Проф. Szaflik, профессор кафедры офтальмологии Варшавского Медицинского университета, рассмотрел информацию о рисках ПЭ и обсудил целесообразность различных пре-, интро- и послеоперационных профилактических мер.

Предоперационный анализ.

Демография. Предоперационные риски ПЭ включают мужской пол и возраст (более 85 лет). Причины этого не совсем ясны, но могут быть связаны опосредованно с рисками интраоперационных осложнений, например, использование препаратов альфа-антагонистов среди мужчин или увеличением вероятности зрелой катаракты или сопутствующих глазных заболеваний у пожилых пациентов. По сравнению с женщинами, мужчины также хуже соблюдают послеоперационные инструкции, включая использование антибиотиков, а риски развития ПЭ, как и некоторых других инфекций, значительно возрастают из-за изначально ослабленного возрастом иммунитета. Операции на более ранних стадиях катаракты, в общем, снижают вероятность осложнений у более старших и сложных соматически пациентов.

Сопутствующие заболевания. Обнаружение определенных общемедицинских и офтальмологических состояний в предоперационной оценке также является частью определения рисков развития ПЭ. Одним из этих сопутствующих заболеваний является сахарный диабет, который сам по себе не является риском развития ПЭ, но в ассоциации с диабетической ретинопатией он может является фактором риска ПЭ.

Результаты исследования показали, что у >80% флора посева при ПЭ совпадает с внешней флорой пациента. Этот результат подчеркивает важность определения бактерий и прочих вирулентных организмов на веках и околоокулярном пространстве пациентов.

Белофариты и мейбомеиты – наиболее часто встречающиеся подобные состояния и профессор Szaflik рекомендует для таких пациентов проводить предоперационную гигиеническую подготовку.

Предоперационная подготовка также должна включать поиск и других состояний, которые могут увеличивать риски развития ПЭ.

Выявление таких пациентов поможет в проведении необходимых пре-, интро- и послеоперационных профилактических мер.

Предоперационный менеджмент

Профилактика внутриглазной  контаминации флоры с поверхности глаза должна включать несколько предоперационных этапов, направленных на профилактику эндофтальмита. По стандарту: операционное поле должно быть обработано 10% повидон-йодом периорбитальная кожа и 5% повидон-йодом конъюнктива и роговица. Важно, чтобы раствор оставался на поверхности глаза не менее 3-х минут.

«Использование povidone-iodine для профилактики ПЭ показало свою высокую эффективность при рандомизированном исследовании и рекомендовано к использованию по предотвращению и лечению эндофтальмитов при хирургии катаракты (2013 ESCRS)», - заметил профессор Szaflik.

У пациентов с аллергией на йод рекомендуется обработка глюконатом хлоргексидина. Независимо от антисептического агента, хирурги должны использовать одноразовые флаконы, а не большие бутылки растворов, которые могут быть загрязнены Pseudomonas aeruginosa.

Обязательным моментом борьбы с контаминацией инфекции должна быть правильная изоляция глаза специальными адгезивными и непористыми хирургическими покрывалами с обязательной изоляцией век и ресниц.

«Обрезание ресниц, ирригация конъюнктивального мешка и слезных каналов точно не рекомендуется. Промывание слёзного мешка только повышает риски развития ПЭ, поскольку способствует вымыванию из него бактерий», - считает профессор Szaflik.

Местные антибиотики широко используются для профилактики ПЭ, хотя нет достоверных данных, доказывающих их целесообразность. Но такая практика общепринята и все считают, что антибиотики уменьшают количество пациентов с ПЭ. Есть различные схемы, но наиболее широко применяется для профилактики ПЭ третье и четвертое поколение фторхинолонов.

«Лечение начинается за 1-2 дня до операции. В нашей практике мы применяем левофлоксацин  4 р/д и перед операцией даем еще две дозы за 60 и 30 мин. до операции», - говорит профессор Szaflik.

Нет необходимости во в/в введении антибиотиков. Также не целесообразно рутинное назначение антибиотиков перорально. Перорально можно назначать антибиотики пациентам с атопическими заболеваниями, у которых есть вероятность присутствия Staphylococcus aureus на веках, а также тем, у кого повышенный  риск эндогенной бактеремии из-за системных состояний, связанных  с ослабленным иммунитетом,  кардио-васкулярными состояниями или суставными протезами.

Интраоперационный менеджмент

Профилактика антибиотиками. Антибиотики используются интраоперационно с целью уничтожения бактерий, попавших в глаз во время операции или в раннем послеоперационном периоде. Пути доставки антибиотика: субконъюнктивальные инъекции, добавление антибиотика  в раствор для ирригации и внутрикамерное введение.

Однако, нет никаких клинических исследований, подтверждающих эффективность введения антибиотиков субконъюнктивально или в составе раствора для ирригации.

В растворы для ирригации чаще всего добавляют гентамицин или ванкомицин. Однако, эти препараты имею отсроченный бактериостатический эффект и короткий период полураспада в передней камере. Кроме того, гентамицин в растворе для ирригации может быть токсичным для сетчатки, а использование ванкомицина может привести к формированию резистентной формы бактерий.

В то же время, эффективность внутрикамерного введения антибиотиков с целью предотвращения ПЭ была доказана множеством исследований, в том числе исследование ESCRS «Профилактика эндофтальмитов».

«Вероятность токсического синдрома передней камеры вызывает наибольшие опасения при внутрикамерном введении антибиотиков. Но риск может быть минимизирован при использовании бесконсервантных, с нейтральным pH, надлежащей концентрацией и осмолярностью антибиотиков», - заметил профессор Szaflik.

Выбор антибиотиков для внутрикамерного введения регионален, так как сравнительное исследование не выявило фаворита. Цефуроксим наиболее распространен в Европе и рекомендован ESCRS (рекомендации 2013 года), а также официальными рекомендациями  во Франции, Шотландии и Польше.

Профессор Szaflik в исследованиях на базе своей клиники показал высокую эффективность цефуроксима. Различные исследования показали, что он наиболее релевантен к патогенам ПЭ, а в добавок ингибирует прикрепление бактерий к IOL.

«Наш центр инициировал систематическое использование цефуроксима по рекомендациям ESCRS исследования. С 2006 года он использовался в 15000 операций и не было ни одного случая ПЭ. Эти операции проходили в нашем центре SPKSO Ophtalmic University», - сказал профессор Szaflik.

Он также отметил, что цефуроксим имеет определённые ограничения, в частности он не активен по отношению к метицилин-резистентным  S.Aureus, Enterococcus spp, и Pseudomonas spp. В то же время следует учитывать возможность возникновения аллергических реакций. Цефуроксим не следует использовать для пациентов с аллергией на цефоласпорина, однако он безопасен для пациентов, имеющих аллергию на антибиотики пенициллинового ряда. Тем не менее, для таких пациентов в  качестве дополнительной меры предосторожности необходимо назначать антигистаминные препараты.

До недавнего времени отсутствие доступных препаратов цефуроксима для внутрикамерного введения было главным барьером для его использования. Это препятствие теперь преодолено во многих странах Европы в виде Aprokam (цефуроксим 50 мг для раствора для инъекций, Laboratoires Thea).

«Aprokam – это индивидуально фасованный  препарат с минимальными рисками  ошибочной дозировки. Рекомендованная доза цефуроксима 1,0мг/0,1мл после восстановления».

Профессор Szaflik отметил, что моксифлоксацин более популярен среди хирургов США. Однако, сегодня его использование не легализовано, поскольку нет проспективных исследований, которые бы доказывали его эффективность.

В то же время мы всегда должны думать о возможности возникновения резистентных форм к четвертому поколению фторхиналонов.

Контроль других интраоперационных факторов риска

Ятрогенное загрязнение. 20% ПЭ мы получаем от ятрогенных ресурсов, таких как загрязненные приборы и инструменты, используемые в ходе операции или флора хирургической команды. Хирург должен быть уверен в стерильности оборудования и инструментов, и использовать материалы из надежных источников.

Наличие правильной циркуляции воздуха в операционной также снижает риски заражения воздушным путем. По старым канонам, воздух должен меняться 20 раз за час, сейчас же доступны ультра-чистые системы вентиляции, которые удаляют бактерии из воздуха скорее за секунды, чем за минуты.

«Эти новые системы однозначно рекомендованы для больших операционных блоков, таких как ортопедические операционные. Однако, сегодня нет никаких рекомендаций, при каких операциях какие системы очистки воздуха должны применяться для снижения рисков ПЭ», - говорит профессор Szaflik.

Хирургическая техника. Катарактальный хирург должен помнить, что не использование цефуроксима и некоторые другие нюансы повышают риски ПЭ.

В частности, хирургический метод имеет значение. Фако безопаснее экстра- или интрокапсулярной техники из-за меньшего риска проникновения бактериальной инфекции.

Профессор Szaflik отметил, что риски ПЭ повышаются при вторичной имплантации ИОЛ.

Исследование, проведенное ESCRS, и другие исследования показали, что при склеральном туннеле риски развития ПЭ меньше, чем при роговичном. Хирурги, использующие чисто роговичную технику, должны опасаться за целостность, особенно когда длина туннеля <2мм. Стабильность квадратного или почти-квадратного роговичного туннеля выше, чем прямоугольного. Также темпоральная локализация потенциально может быть более опасной, так как не защищена веком или конъюнктивой.

«Для более оптимизированного послеоперационного периода при чисто роговичном туннеле врачи должны обращать внимание на свои хирургические маневры для предотвращения травмы или компрометирования эндотелия», - считает профессор J. Szaflik.

«Проверка на герметичность разреза в конце операции обязательна, и если он не герметичен за счёт гидратирования, следует  наложить шов».

   ПЭ риски выше при имплантации силиконовых ИОЛ, чем акриловых ИОЛ. Прилипание бактерий к силикону кажется логичным объяснением, также есть вопрос в сравнении полипропиленовых и полиметилметакрилатовых гаптик на ИОЛ. Профессор  J.Szaflik отметил, что гепариновое покрытие ИОЛ снижает количество прикрепленных бактерий, однако опубликованных исследований в этом направлении нет.

Хотя это и не доказано, но методы имплантации ИОЛ также стоит рассмотреть. Теоретически использование стерильного инжектора предпочтительнее, чем использование пинцетов для имплантации.

Также есть информации, что при длительной операции риски ПЭ выше, вероятно, это связано с большей вероятностью попадания патогенной флоры внутрь глаза. Если операция длится дольше 60 минут, то риски значительно возрастают, гипотетически использование микрокоаксиальной  и микробиаксиальной техник факоэмульсификации могут снизить риски ПЭ. Использование фемтосекундного лазера также может снизить риск развития ПЭ. Однако, этому  пока нет доказательств.

Надо признать, что разрыв задней капсулы также повышает риски развития ПЭ и надо приложить все усилия, чтобы этого не произошло.

«Более сложные случаи катаракты  должны оперироваться более опытными хирургами», - считает профессор J. Szaflik.

Послеоперационный менеджмент

Местные антибиотики широко применятся для предотвращения ПЭ. Хотя, так же как и при предоперационном применении антибиотиков, нет никаких доказательств их эффективности, их использование кажется разумным.

«Послеоперационное лечение теми же фторхиналонами рекомендовано ESCRS 2013. Их необходимо назначать каждые 1-2 часа в день операции и затем в рекомендованном производителем режиме на протяжении 7-14 дней до полного закрытия раны и полного заживления  эпителия», - считает профессор J. Szaflik.

Краткое резюме от профессора J. Szaflik

  • «Всех пациентов необходимо оценивать с точки зрения возможных рисков для предотвращения ПЭ. При этом целесообразность предоперационного использования  антибиотиков должна быть изучена и доказана.
  • Изоляция ресниц и обработка операционного поля  povidone-iodine обязательны.
  • Предпочтительна факоэмульсификация. Операция должна быть, по возможности, выполнена технично и на безопасной скорости для предотвращения осложнений.
  • Следует убедиться в герметичности клапанов и ввести цефуроксим 1мг/0.1мл.
  • После операции следует назначать антибиотики и внимательно следить за пациентами,  особенно за теми, у кого есть риск развития ПЭ.
  • Не гонитесь за снижением цен, это может привести к дополнительным рискам».

Коментарии

Загрузка...

 
 
Офтальмологические события
 
Facebook