По материалам Американской Академии Офтальмологии – Чикаго, октябрь 2014 г.

Факоэмульсификация снижает внутриглазное давление при псевдоэксфолиациях

«Факоэмульсификация очень эффективно снижает внутриглазное давление, если у пациента присутствует псевдоэксфолиативный синдром», - говорит профессор Karim F.

В проспективном исследовании изучали динамику ВГД после факоэмульсификации у пациентов с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом и без него.

Было обнаружено, что статистически достоверное снижение ВГД происходило только в группе пациентов с псевдоэксфолиациями.

«Сегодня наш подход для пациентов с ранней стадией глаукомы – оперировать только катаракту. Если давление плохо контролируется либо мы диагностируем развитую стадию глаукомы – факоэмульсификация выполняется в сочетании с микроинвазивной антиглаукоматозной операцией, например микротрабом.

При далекозашедшей глаукоме мы выполняем факотрабекулэктомию».

Если факоэмульсификации недостаточно для снижения давления – проводится антиглаукоматозная операция.

Хирургический подход зависит от наличия псевдоэксфолиаций, стадии глаукомы, уровня ВГД, характера открытия угла.

«У пациентов с псевдоэксфолиациями мы наблюдаем непредсказуемое повышение ВГД в течение нескольких лет после операции. Поэтому именно такие пациенты должны дольше и более часто наблюдаться».

Это исследование показало нам, что факоэмульсификация может быть взвешенным первым шагом на пути лечения пациентов с начальной псевдоэксфолиативной глаукомой. Выбор вида антиглаукоматозной операции может быть сделан позже и базироваться на индивидуальных показателях.

 

Все за и против переднекамерных интраокулярных линз

«Преимущества» переднекамерных интраокулярных линз вызывает жаркие споры из-за повышенного риска развития глаукомы и роговичной декомпенсации.

«Нам комфортно с переднекамерными линзами, потому что это более простая хирургия, - говорит катарактальный хирург Jonathan L .Prenner, - но нет сомнения, что эти линзы вызывают глаукомы, кистозный отёк макулы и декомпенсацию роговицы. Это потому, что линза располагается в неправильном месте. И это непоправимый никакими технологиями их минус».

Хирург предлагает методику бесшовной интрасклеральной фиксации с трансконъюнктивальным подходом.

С другой стороны, Jonathan L. Prenner защищает переднекамерные линзы как более безопасную технологию в момент проведения операции.

Докладчик сделал обзор литературы по различным видам фиксации линзы при отсутствии капсулы и показал, что при склеральной фиксации и подшивании в радужке могут возникать кровоизлияния, отслойки сетчатки и сосудистой, в то время, как при переднекамерных – чаще глаукома и декомпенсация роговицы.

Естественное положение линзы – это задняя камера и наличие или отсутствие задней капсулы не меняет этого факта.

Адекватная витрэктомия и транссклеральная бесшовная фиксация линзы является идеальным выбором в этом случае.

Технически имплантация переднекамерной линзы несравненно проще, что сокращает время операции.

При всех видах фиксации достаточно высок процент длительно присутствующего кистозного отёка макулы.

В настоящее время нет законченного исследования, которое бы доказало преимущество какого-либо метода фиксации интраокулярной линзы при потере задней капсулы хрусталика.

И проведение такого исследования необходимо.

В медицинском центре АЙЛАЗ используется методика бесшовной транссклеральной фиксации линзы при потере капсулы и для пациентов с афакией.

 

Кросс-линкинг может быть эффективным лечение краевой дегенерации Террьена (язвы Террьена)

Кросс-линкинг может стать новым методом лечения такого тяжёлого заболевания, как язва Террьена.

«Мы провели кросс-линкинг у 2-х пациентов и получили не только остановку процесса, но и обратное его развитие», - говорит профессор Farhad Hafezi.

Краевая дегенерация Террьена – это двухсторонний необратимый процесс, характеризующийся прогрессивным истончением периферической роговицы, который начинается в верхнем квадранте роговицы и распространяется по кругу. Заболевание безболезненное, но медленно ведёт к перфорации роговицы.

«Эта ситуация – настоящий ночной кошмар для врача, потому что мы ничего не могли сделать, чтобы остановить этот процесс. И после пересадки роговицы мы редко были успешны, поскольку трансплантат фиксируется децентрованно и острота зрения после таких операций крайне низкая».

Гомеостаз роговицы – это очень деликатный баланс между синтезом и катализом коллагена, который инициируется кератоцитами и энзимами. При язве Террьена этот баланс утрачен и процессы катализа лидируют, неизбежно приводя роговицы к прогрессирующему истончению стромальной ткани.

Кросс-линкинг позволяет сделать ткани более жёсткими и противостоять действию лизирующих энзимов.

Мы наблюдали наших пациентов на протяжении 5 лет после проведения кросс-линкинга и отметили стабилизацию процесса и даже улучшение зрения с 20/63 до 20/50 в течение первых двух лет.

Медицинский центр АЙЛАЗ имеет опыт лечения язвы Террьена с помощью кросс-линкинга.

 

Аутосыворотка – эффективна при лечении синдрома сухого глаза

50%-ая аутосыворотка эффективна при лечении сухого глаза при длительном её использовании, особенно в случаях рефрактерного и тяжёлого течения заболевания.

«Стандартное лечение включает использование искусственной слезы, люмбрикантов, цитостатиков, кортикостероидов и окклюзию слёзных точек, – говорит Munira Hussain, MS. - В то же время ни один препарат не содержит факторов, улучшающих рост эпителиальных клеток либо содержащих иммуноглобулиновые комплексы, фибронектин и фактор роста, которые поддерживают здоровье эпителия роговицы и слизистой оболочки глаза».

Недавнее исследование, проведенное авторами работы, показало эффективность длительного применения 50%-ой аутосыворотки.

Исследование проводилось на протяжении 5 лет и включало все возможные исследования состояния поверхности глаза. Улучшение стабильности слёзной плёнки, субъективного состояния, осмолярности слезы было достоверно значимым.

Важным фактором в лечении синдрома сухого глаза является также обучение пациентов правильному и полному зажмуриванию в процессе моргания.

Авторы отмечают также стойкий эффект после проведенного лечения.

 

Первично выполненная хирургия катаракты приводит к лучшим результатам при длительном наблюдении и лечении пациентов с узкоугольной глаукомой

«У пациентов с узкоугольной глаукомой и высоким ВГД, факоэмульсификация катаракты приводит к углублению угла, увеличению передней камеры, профилактике передних периферических синехий и уменьшению ВГД», - говорит Savak Teymoorian.

«Хирургия катаракты позволяет нам открыть угол и трабекулярную сеть и, возможно, избежать операции глаукомы в будущем. Если мы уменьшим тенденцию к образованию передних периферических синехий, мы получим гораздо лучшие результаты в будущем».

Хирургия катаракты может сопровождаться большим количеством осложнений, если ранее была выполнена хирургия глаукомы. И, кроме того, как правило, после первично выполненной операции по поводу глаукомы через 2-3 года у 50% пациентов возникает необходимость в выполнении факоэмульсификации, которая затем в 75% случаев через 1-2 года приводит к дополнительному рубцеванию и повторной хирургии глаукомы.

Для того, чтобы избежать всех этих осложнений, факоэмульсификация катаракты должна быть выполнена первой.

«Даже если вам придётся выполнить в будущем операцию по поводу глаукомы, она будет значительно легче, если хрусталик уже удален», - утверждает Teymoorian.

 

Витрэктомия может быть предпринята в случаях рефрактерного диабетического макулярного отёка, когда медикаментозное лечение не эффективно

«Витрэктомия может быть методом выбора для пациентов с диабетическим макулярным отёком, когда медикаментозное лечение не эффективно», - говорит Anat Loewenstein.

«Часть таких пациентов имеют витреомакулярные тракции, как показывают клинические исследования. Положительный эффект таких операций связан с освобождением сетчатки от таких тракций, уменьшением уровня цитокинов и улучшением оксигенации».

Современные технологии витрэктомии дают сегодня более щадящий подход в хирургии. Кроме того, удаление внутренней пограничной мембраны благоприятно в случаях ДМО, поскольку утолщенная пограничная мембрана является барьером на пути циркулирующей ретинальной жидкости. Удаление этой преграды приводит к значительной резорбции отёка, улучшает кислородную перфузию и препятствует накоплению VEGF.

 

Факторы ремиссии воспаления при передних увеитах

Проведен ретроспективный анализ 990 глаз (687 пациентов), у которых впервые диагностирован передний увеит. Среднее время наблюдения составило 160 дней. Автор работы John H. Kempen отмечает, что такие системные заболевания, как ювенильный идиопатический артрит и болезнь Бехчета ассоциировались с низким уровнем ремиссий. При двухсторонних процессах и в случаях, где отмечалась в прошлом факоэмульсификация катаракты, так же редко наблюдались ремиссии.

В соответствии с клиническими данными, если при первичном визите отмечалось большое количество воспалительных элементов в стекловидном теле, то наблюдался низкий процент ремиссий заболевания. Если при первичном обращении острота зрения 20/200 или хуже, ремиссии также были реже и короче.

Таким образом, факторы, ассоциированные с низкой частотой ремиссий – это болезнь Бехчета, двухсторонний процесс, предшествующая история удаления катаракты, наличие воспалительных элементов в стекловидном теле и исходная острота зрения ниже 20/200. Пациенты с низкой вероятностью ремиссий должны быть под более тщательным наблюдением.

 

Результаты витрэктомии при диабетическом макулярном отёке и витреомакулярных тракциях

В исследование было включено 87 глаз с ДМО и витреомакулярной тракцией, остротой зрения 20/63–20/400 и толщиной центральной (OCT) >300 микрон. На момент обследования пациентам не было произведено экстракции хрусталика.

Всем пациентам была произведена витрэктомия и они наблюдались через 3, 6 и 12 месяцев.

До начала лечения средняя острота зрения составила 20/100, а средняя толщина сетчатки 491 микрон. В момент витрэктомии были дополнительно проведены шлифовка внутренней мембраны (в 54% случаев), удаление эпиретинальной мембраны (в 61% случаев), панретинальная лазерная коагуляция (в 40% случаев), введение кортикостероидов (в 64% случаев).

Через 6 месяцев толщина сетчатки в среднем 160 микрон, при этом в 45% случаев отмечалась толщина фовеолы менее 250 микрон, в 68% отмечалось по крайней мере 50% уменьшение толщины сетчатки. Острота зрения улучшилась более чем на 10 знаков в 38% случаев, а ухудшение произошло в 22% случаев.

Послеоперационные осложнения включили гемофтальм (5 глаз), подъём внутриглазного давления, которое потребовало лечения (7 глаз), отслойку сетчатки на 3-х глазах и эндофтальмит на 1 глазу.

Автор делает вывод, что после витрэктомии по поводу ДМО и тракций толщина сетчатки уменьшается в большинстве случаев. От 28 до 49% пациентов, скорее всего, получат улучшение зрения, в то время как 13-31%, возможно, получат ухудшение зрения. Уровень осложнений остаточно низкий.

Автор работы делает заключение, что витрэктомия как вариант лечения ДМО требует дальнейшего изучения и может рассматриваться как альтернативное лечение при рефрактерных макулярных диабетических отёках.

 

Катаракта из-за статинов?

Лечение статинами значительно повышает риск развития катаракты, как показывают исследования, проведенные в нескольких клиниках Канады и США.

«Сегодня возможность статинов повышать риск развития катаракты и механизм этого должны быть изучены, особенно учитывая тенденцию к всевозрастающему использованию статинов как профилактика кардиоваскулярных заболеваний и, в первую очередь, у пожилых людей, где и кардиоваскулярные заболевания и катаракта более часты», - говорит Stephanie J Wise (University of British Columbia, Vancouver).

«Учитывая тот факт, что хирургия катаракты – высокоэффективная операция, применение статинов на должно быть ограничено в тех случаях, когда они действительно необходимы и могут уменьшить риск кардиоваскулярных заболеваний».

«И, тем не менее, врачи, назначая статины, должны указывать пациентам на возможность развития катаракты, тем более, что назначение статинов, как правило, бывает длительным. А в последнее время отмечается тенденция назначения этих препаратов всё в более молодом возрасте», - говорит автор доклада.

 

Диабет может «защитить» от развития кератоконуса

Кератоконус развивается крайне редко у людей, страдающих диабетом.

Ретроспективное исследование 1 383 пациентов с кератоконусом и 1 383 в контроле показало, что 9 пациентов в группе с кератоконусом и 6 пациентов в контрольной группе имели диабет первого типа. 2 пациента с кератоконусом и 25 пациентов в контрольной группе имели диабет второго типа. Возникновение диабета у пациентов с кератоконусом составило только 0.8% в сравнением с 2.2% в контрольной группе.

Доказан статистически достоверный предохранительный эффект диабета в развитии кератоконуса, особенно если пациенты страдают от диабета 2-го типа (P = .001).

Исследование также показало значительный биомеханический эффект кросс-линкинга на строму роговицы с помощью глюкозы, при которых увеличивается жёсткость роговицы и её толщина.