Эктазия роговицы после ЛАСИК

Определение: Эктазия роговицы – это одно из наиболее грозных осложнений после ЛАСИК. Эктазия после ЛАСИК – это состояние, при котором у пациентов развивается прогрессирующая близорукость, которая может сочетаться, а может и не сочетаться, с прогрессирующим астигматизмом, потерей максимального зрения без коррекции, часто с потерей максимального зрения с коррекцией. Эктазия сопровождается  увеличением кривизны роговицы, которая может сочетаться с центральным и парацентральным истончением роговицы и топографически подтверждённым  ассиметричным увеличением кривизны нижней части роговицы, которые начинаются после проведения ЛАСИК процедуры. Такие эктатические изменения могут начаться как в раннем периоде, через 1 неделю после проведения процедуры, так и в более позднее время, даже через несколько лет после процедуры.

Частота возникновения точно не определена. Разные авторы отмечают частоту таких эктазий  от 0.04% до 0.2 и 0.6%.

Факторы риска: Бальная система факторов оценки рисков разработана  Randleman с колл. И является средством скрининговой оценки предоперационных факторов риска. Она  базируется на основе анализа большого количества пациентов с развившейся ЛАСИК индуцированной эктазией роговицы. Эта система  может помочь идентифицировать пациентов с высоким риском ещё до проведения процедуры. На сегодня эта система является несколько противоречивой, потому что на сегодняшний день диагностические методы, применяемые при диагностике пациентов перед операцией, значительно изменились с того периода, когда эта система была предложена. На сегодня предоперационное обследование пациентов включает более чувствительные методы роговицы – оптическую топографию роговицы, которая может быть осуществлена при помощи таких приборов, как Orbiscan, Pentacam, Gallei. Эти приборы могут измерять кривизну и задней поверхности роговицы, в отличие от приборов, которые основаны на дисках Плацидо и измеряют только кривизну передней поверхности роговицы (топографию). В системе баллов Randleman наиболее значимые факторы риска в порядке их важности включают следующее:

• Неправильная предоперационная топография роговицы.

Неправильная топограмма роговицы свидетельствует о наличии кератоконуса, краевой прозрачной дегенерации роговицы или заднего кератоконуса. При этом верхнее-нижняя ассиметрия роговицы исчисляется фактором 1.4 и более. И это наиболее важный и значимый фактор с самым высоким относительным риском.

Аксиальная карта передней поверхности роговицы основана на Плацидо дисках и классифицируется в данной системе баллов следующим образом:

1. нормальная, симметричная – включает круглые, овальные и симметричные астигматические формы «бабочки» - астигматическая роговица,

2. подозрительные – включает следующие ассиметричные варианты:

a)     ассиметричная бабочка – ассиметричная кривизна роговицы в любом направлении менее 1.0Д при перпендикулярных радиальных осях (крутой и плоский меридианы роговицы перпендикулярны друг другу);

b)    увеличенная кривизна нижней части роговицы или не взаимно перпендикулярное расположение крутого и плоского меридианов. Сюда включаются выраженная неперпендикулярность крутого и плоского меридианов роговицы без или с увеличением нижней кривизны роговицы по отношению к верхней больше, чем на 1Д, но при этом соотношение составляет меньше, чем 1.4;

3. неправильная топограмма – включает в себя кератоконус, краевую прозрачную дегенерацию или задний кератоконус с ассиметрией кривизны верхней и нижней частей роговицы в соотношении 1.4 и более.

• Тонкая остаточная строма роговицы.

Тонкая остаточная строма роговицы является важным фактором, т.к. многие экспериментальные исследования с деформацией роговицы показали, что передние 40% являются гораздо более прочными, чем задние 60% стромы. При этом нужно понимать, что не только выпаривание стромы роговицы лазером, но и выкраивание клапана роговицы нарушают структурность и непрерывность волокон роговицы. На сегодняшний день совершенно точно известно, что остаточная толщина стромы меньше 250 мкм является абсолютным фактором риска развития эктазий, а  риск эктазии увеличивается  прямо пропорционально уменьшению остаточной толщины стромы роговицы.

• Молодой возраст.

Молодой возраст сам по себе может быть значительным фактором риска развития эктазии, даже если  отсутствуют какие-либо другие факторы риска. Одна из гипотез объясняет это тем, что у некоторых пациентов могла бы в более старшем возрасте развиться поздняя эктазия роговицы (кератоконус) даже без проведения процедуры ЛАСИК.

• Тонкая роговица.

Толщина роговицы, степень миопии и остаточная толщина стромы роговицы после ЛАСИК – все взаимосвязаны между собой, но среди них остаточная толщина стромы роговицы является наиболее значимым фактором риска.

• Миопия высокой степени.

Несмотря на то, что первые случаи эктазии после ЛАСИК были описаны после коррекции экстремально высокой миопии (более 12.0Д), позже были описаны эктазии роговицы, возникшие у пациентов после коррекции близорукости слабой степени и даже после коррекции гиперметропии.

Бальная система оценки рисков развития эктазии является кумулятивной бальной системой (баллы по каждому факторы риска суммируются).

Основываясь на этой системе рисков, есть следующие категории рисков:

0-2 балла – низкая степень риска,

3 – средняя степень риска,

4 – высокая степень риска.

Количество баллов для каждого изменения факторов риска определяется следующим образом:

• неправильная топограмма, остаточная строма роговицы меньше 240мкм, исходная толщина роговицы меньше чем 450 мкм, сфероэквивалент миопии -14.0Д – каждый по 4 балла;
• ассиметричная кривизна роговицы или неперпендикулярность крутого и плоского меридианов роговицы, остаточная толщина стромы роговицы 240-260 мкм, возраст от 18 до 21 года, исходная толщина роговицы 451-480 мкм, сфероэквивалент от -12 до -14Д – каждый по 3 балла;
• остаточная толщина стромы роговицы между 260 и 280 мкм, возраст от 22 до 25 лет, исходная толщина роговицы от 481 до 510 мкм и сфероэквивалент от -10 до -12Д – каждый по 2 балла;
• ассиметричная астигматическая бабочка, остаточная строма роговицы 281-290 мкм, возраст 26-29 лет, сфероэквивалент -8 до -10.0Д – каждый по 1 баллу;
• нормальная томограмма или симметричная астигматическая бабочка, остаточная толщина стромы роговицы более 300 мкм,возраст  более 30 лет, остаточная толщина стромы роговицы более 510 мкм, сфероэквивалент менее -8.0Д – каждый по 0 баллов.

Дополнительные факторы риска, включающие в себя привычку тереть глаза, наличие кератоконуса в семье, нестабильную рефракцию, максимальную остроту зрения с коррекцией до операции меньше, чем 100%, мужской пол. Все эти факторы риска должны быть учтены, особенно при пограничных значениях основных факторов риска.

Одним из основных  позиций, по которой большинство авторов критикуют данную систему оценки факторов риска, является то, что любой человек в возрасте до 22 лет автоматически классифицируется, по крайней мере, как имеющий среднюю степень риска, несмотря на то, что в реальности в этой возрастной группе действительно очень малое количество постоперационных эктазий роговицы.

Согласно последним мультицентровым исследованиям пациентов с развившейся послеоперационной эктазией роговицы, у 16% из них в предоперационном периоде даже при тщательном ретроспективном анализе данных не выявлено ни единого фактора риска!