В конце апреля прошла традиционная научная конференция офтальмологов России «Невские горизонты»

Автор изображения: Эдуард Гордеев

В конце апреля прошла традиционная научная конференция офтальмологов России «Невские горизонты».

Конференция привлекла интерес специалистов и традиционно отличалась хорошим научным и информационным уровнем. Невские горизонты, как правило,  в большой мере посвящены вопросам детской офтальмологии.

В этом году  пленарные заседания  детской офтальмологии были посвящены  вопросам :

• Рефракции и аккомодации. Прогрессирующей миопии
• Патологии бинокулярного зрения. Косоглазию и амблиопии
• Врождённой глаукоме и ретинопатии недоношенных
• Актуальным проблемам ортокератологии
• Хирургии катаракты у детей

Пленарные заседания общей офтальмологии рассматривали следующие темы:

• Медикаментозное лечение глаукомы и синдром сухого глаза
• Сосудистые заболевания глаз и антиангиогенная терапия
• Кератоконус. Новые возможности кросс-линкинга

Обсуждая вопросы прогрессирующей миопии у детей, Ярёменко К.Ю. с соавт. (Саратов) представили работы по конфокальной офтальмоскопии и показали, что морфометрические показатели макулярной области находятся в зависимости от степени близорукости и могут использоваться для прогностической оценки динамики прогрессирования близорукости .

Лялин Ф.Н. представил интересные данные о наследовании оптико-анатомических показателей близоруких родственников.

Отмечено существенное увеличение количества близоруких школьников среди детей, не имеющих близоруких родственников, а также появление миопии в более раннем возрасте. Известно, что одним из ведущих регуляторов рефрактогенеза является процесс аккомодации. Чрезмерные нагрузки в режиме близкого зрения нарушают не только баланс зрительных нагрузок, но и вызывают пассивные адаптивные реакции – увеличение глазного яблока и формирование миопической рефракции.

Авторы, проанализировав большой массив данных близоруких семей, показали, что средняя близорукость бабушек и дедушек составила -2.5Д, а ПЗО – 23.14 мм. Среди родителей близорукость в средней составила -6.0Д, а ПЗО – 23.28 мм, среди детей средняя близорукость составила -7.25Д, а ПЗО – 24.6 мм. Темпы роста близорукости у сегодняшних детей гораздо выше, чем у их родителей и предков.

Изменившийся формат зрительных нагрузок приводит к превалированию фенотипической адаптации над генотипической. Авторы предлагают противостоять негативному наследованию зрительными методами и стимулами, способствующими развитию дальнего зрения.

Никитиной Т.И. был предложен простой  алгоритм  дифдиагностики  ПИНА и истинной миопии (подробно описан в тезисах доклада) с последующим лечением ПИНА в домашних условиях. Важным составляющим элементов лечения ПИНА является медикаментозное лечение: при нестойком ПИНА – 2.5% ирифрина, при умеренно стойком ПИНА – 1% р-р тропикамида, при стойком ПИНА – 1% р-р  циклопентолата сроком до 1 месяца.

Проф. Тарутта Е.П. с соавтор. предложили новую классификация астенопий. Взяв за основу работы Дашевского А.И., авторы предлагают следующую классификацию:

1. аккомодационая астенопия – связанная с нарушением в системе рефракция-аккомодация,
2. мышечная астенопия – связанная с нарушениями в монокулярных и содружественных движениях,
3. сенсорная астенопия – нейрорецептивная,
4. психоэмоциональная астенопия – связанная с нарушением психологической адаптации к зрительной работе.

Авторы призывают специалистов к дискуссии по вопросу классификации и настаивают, что чёткое разделение характера астенопии позволит правильно и дифференцированно подойти к вопросу лечения.

Была представлена работа украинских специалистов из Запорожья – Цыбульской Т.Е. и Завгородней Т.С. (Украина, Запорожье, Визус) о биомеханических свойствах корнео-склеральной оболочки глаза у детей с различными видами близорукости. Авторы, с помощью ORA, изучали гистерезис роговицы и установили, что  биомеханические свойства корнеосклеральной оболочки глаза изменяются с увеличением аксиальной длины глаза и могут служить прогностическим критерием в течении миопии у детей.

Ковалёвым А.И. (Украина, Киев, АЙЛАЗ) был представлен пленарный доклад о роли аберраций высшего порядка в развитии резервов аккомодации и стабилизации близорукости у детей.

В настоящее время для замедления прогресси близорукости используется атропин (в разных концентрациях, по разным авторам – от 0.5% до 0.1%), бифокальные МКЛ с периферической адидацией в 2.0Д и ортокератология.

Известно,  что применение ортокератологии у детей с близорукостью позволяет добиться в 60% случаев её стабилизации и уменьшить скорость прогрессирования практически в два раза по сравнению с теми детьми, которые используют традиционные виды коррекции близорукости. Сегодня учёные обсуждают вопрос механизма стабилизации близорукости.

Автор представил оригинальные данные, доказывающие ведущую роль  отрицательных сферических аберраций, которые индуцируются ортокератологическими линзами и уменьшающими глубину фокуса пациента. Уменьшение глубины фокуса инициирует развитие резервов аккомодации, приводящих к замедлению адаптивных механизмов элонгации глазного яблока.

Из Украины была представлена работа Аверьяновой О.С. (Украина, Киев, АЙЛАЗ) об анализе осложнений применения ортиокератологии на базе анализа историй более 3 000 пациентов, пользующихся ортокератологическими линзами более 3-4 лет.

Наиболее частыми осложнениями в процессе пользования линз являются недокоррекция, астигматизм и эпителиопатия. В большой мере эти осложнения бывают связаны и чаще всего являются результатом неправильного либо недостаточно адекватного подбора  линз, т.е. с  вопросами компетенции и опыта врача.

Автор показала, что материал и газопроницаемость линз, дизайн линз и адекватность подбора являются ключевыми факторами безопасности использования ортокератологических линз. Правильное выполнение условий ухода за линзами – очень важный момент безопасности. Пациенты должны быть правильно информированы о правилах пользования линзами.

Более подробный обзор докладов по ортокератологии можно посмотреть на сайте crt.club (в разделе «Для врачей» – «Новости»).

По теме ретинопатии недоношенных интересной с практической точки зрения была работа Асташевой И.Б.  о показаниях к проведению коагуляции сетчатки при РН.

На основании собственных клинических наблюдений автор приходит к выводу, что  коагуляция сетчатки показана при 1 типе РН, при задней агрессивной РН на этапе появления артерио-венозных шунтов, сосудистых аркад и других элементов на границе с аваскулярной зоной.

Дискуссия развернулась вокруг вопроса о показаниях к витрэктомии при тяжёлых формах РН в активном периоде. В процессе дискуссии было определено, что основные причины развития отслойки сетчатки в процессе коагуляции являются:

• протяжённость вала экстраретинальной пролиферации более 5 последовательных либо 8 суммарных часовых меридианов,
• при появлении признаков выпрямления сосудов в сосудистых аркадах, проходящих к эпиретинальной мембране,
• при начальных признаках отслойки сетчатки в местах прикрепления эпиретинальной мембраны,
• появление фиксированных преретинальных и препапиллярных мембран.

В перечисленных случаях коагуляция становится не целесообразной и ситуация  требует витрэктомии.

Лобанова И.В. с соавторами представили данные о целесообразности назначения контактных линз  детям  с РН в реабилитационом периоде после ленсвитрэктомии. В 82% случаях отмечалась разница в поведении ребёнка в КЛ и без них. В КЛ уменьшалась девиация и амплитуда нистагма, улучшалась поведенческая активность детей.

В разделе общей офтальмологии наиболее активными были  пленарные заседания по теме кросс-линкинга, глаукомы  и  антиангиогенной терапии

Knyazer B. представил доклад о применении кросс-линкинга для лечения инфекционных кератитов. Сегодня этот метод  получил официальный статус и название – PACK-CXL (photo-active chromophore for infective keratitis-CXL). На основе собственных данных автор делает вывод, что PACK-CXL является эффективным и перспективным методом лечения кератитов.

Ковалёв А.И. (Украина, Киев. АЙЛАЗ) поделился  опытом украинских врачей в этом вопросе.  Опыт более чем 8 лет применения кросс-линкинга и 5 лет из них и в лечении кератитов показал высокую эффективность и безопасность метода. В процессе обсуждения доклада участники заседания пришли к выводу о необходимости более раннего проведения кросс-линкинга при лечении рефрактерных кератитов, особенно в случаях не идентифицированной чувствительности к антибиотикам, как абсолютно универсального способа санации роговицы, к которому нет резистентности флоры.

Обсуждались так же вопросы о граничной толщине стромы роговицы для кросс-линкинга и эффективность различных методик (с и без эпителий, акселлирированный и традиционный кросс-линкинг). Участники заседания пришли к выводу о важности гомогенизации ультрафиолетового луча, а следовательно, качества  оборудования, о более высокой эффективности кросс-линкинга с снятием эпителия роговицы, о необходимости использования специально разработанных форм рибофлавина в случае применения методики epithelium-on. В соответствии с рекомендациями ESCRS от 2012 года было рекомендовано проведение кросс-линкинга у детей в момент постановки диагноза (а не отсроченная процедура после подтверждения прогрессирования).

В заседании по воспалительным заболеваниям глаз были сделаны доклады по акантамёбному кератиту (Майчук Д.Ю.), его клиническим проявлениям, факторам риска и необходимости ургентного реагирования в условиях поликлиники.

Интересной была работа Вороновой И.Н. о туберкулёзных поражениях глаз у больных ВИЧ-инфекцией. Автор указала, что  среди ВИЧ-инфицированных  в 45% случаев встречается туберкулёзное поражение глаз, чаще всего очаговый хориоретинит (43.5%). Такой высокий процент заболеваемости требует обязательного осмотра пациентов с  ВИЧ-инфекцией  офтальмологом, с одной стороны, и при выявлении туберкулёзного  поражения  глаз – обследования пациентов на наличие ВИЧ-инфекции.

Доклад Тихончук Н.А. и Скрипник Р.Л. (Украина, Киев) был посвящен рефрактерным блефаритам и дифференцированному подходу к выбору лечения.

В заседании по глаукоме интересным было сообщение Ермолаева А.П. о возможных стойких причинах повышения ВГД при рефрактерных формах глаукомы.

Автор указывает на то, что продукция внутриглазной влаги является процессом пассивным и возможна только до того момента, пока давление в цилиарных капиллярах (10-12 мм) выше давления в задней камере глаза. По мере повышения ВГД эффективность физиологических механизмов секреции снижается и  для достижения высоких цифр ВГД требуются другие механизмы патологической секреции внутриглазной жидкости. По мнению автора, в механизме повышения ВГД может принимать участие избыточное накопление в витреальной полости осмотических активных веществ. Было отмечено, что в витреальной жидкости, взятой для исследования при витрэктомии, проводившейся по поводу злокачественной глаукомы, выявлена повышенная концентрация мочевины. Возможно, что на фоне деградации  путей оттока внутриглазной жидкости для осмотически активных субстанций, в том числе и мочевины, выход из глазного яблока становится невозможным, что приводит к патологическому удержанию жидкости в витреальной полости и гипергидратации, а как следствие – стойкому подъёму ВГД.

Интересная дискуссия развернулась вокруг антиглаукоматозных препаратов с и без консервантов. Участники дискуссии и докладчик (Еричев В.П., Москва) отметили, что длительное применение антиглаукоматозных препаратов с жёсткими консервантами неизбежно приводит к воспалительным явлениям поверхности глаза, а следовательно, увеличивают пролиферативные процессы слизистой оболочки глаза после фистулизирующих операций и приводят к большему количеству рецидивов, чем на глазах, не подвергавшихся ранее длительному медикаментозному лечению. В этом плане важным является применение комбинированных препаратов (снижающих кратность закапывания, а следовательно, контакт консервантов с глазом) и безконсервантных форм медикаментов.

Алексеевым В.Н. был представлен доклад  по организационным подходам в лечении первичной открытоугольной глаукомы. Докладчик сообщил о результатах анкетирования большого массива пациентов с глаукомой и результатах скринингового обследования здоровых людей на протяжении 10 лет. Оказалось, что треть пациентов с глаукомой не знают о сути своего заболевания,  скрининговое выявление больных глаукомой только на основании измерения ВГД не эффективно. За последнее десятилетие отмечена чёткая тенденция среди врачей вести пациентов с глаукомой консервативно и в связи с этим важным является вопрос чёткой и правильной диспансеризации.

Интересной с практической точки зрения была работа Ермолаева А.П. о роли состояния заднего отрезка глаза в первичной манифестации закрытоугольной глаукомы.  Автор акцентировал внимание слушателей на том, что размеры угла передней камеры могут динамически меняться в зависимости от состояния стекловидного тела.

Известна нагрузочная проба Хеймса с положением головы вниз, после чего при предрасположенности к закрытию угла повышается ВГД. Автор отметил, что проба была положительной только в случаях подтверждённой отслойки задней гиалоидной мембраны и предлагает использовать этот клинический признак  как критерий к проведению периферической иридэктомии.

На заседании были обсуждены факторы риска кистозного макулярного отёка после факоэмульсификации катаракты, который встечается, по данным мировой литературы,в 15-30% случаев после ЕССЕ и в 4-11% после факоэмульсификации (Егоров А.Е., Москва).

К предрасполагающим факторам относятся:

• предшествующее воспалительное заболевание глаза,
• диабет,
• сосудистые болезни сердца и глаз,
• пигментный ретинит,
• витреомакулярный интерфейс,
• набухающая катаракта,
• свет микроскопа,
• техника хирургии.

Плохим прогностическим фактором является наличие витрео макулярной адгезии. Хорошим – полная отслойка задней гиалоидной мембраны. При толщине хрусталика более 4.8 мм, при короткой оси глаза (менее 23.5 мм) и при набухающей катаракте вероятность КМО резко возрастает.

Практический интерес представила работа Куликова А.Н. с соавт (Санкт-Петербург) о эффективности антиангиогенной терапии при разном интерфейсе диабетичеаского макулярного отёка. Авторы выделили 6 вариантов интерфейса:

• Отёк
• Отёк и гипер рефлектирование поверхности (фиброз внутренней пограничной мембраны)
• Неровная поверхность сетчатки - «симптом пилы»
• Фиброз поверхности сетчатки
• Адгезия сетчатки с внутренней пограничной мембраной (без тракции)
• Тракционный интерфейс.

Авторы обнаружили, что при 5 и 6 типе интерфейса введение антиангиогенных препаратов не эффективано и считают наличие эпиретиальной мембраны и тракций показанием к первичной витрэктомии.

Атмосфера конференции, как всегда, была очень тёплой, формат выступлений академичным,  содержание выступлений – информативным и полезным.

Репортаж о конференции подготовлен Аверьяновой О.С.,
медицинский центр АЙЛАЗ, Киев

Коментарі

Завантаження...