Орбитальные Переломы в отделениях сложной травмы

Автор: Ковалев Андрей Андреевич (адаптированный перевод) – врач-офтальмолог, специалист медицинского центра АЙЛАЗ
Другие публикации этого автора
21.04.2017 23:51

Автор изображения: Billy Nuñez.

Автор изображения: Billy Nuñez.

Аннотация и Введение

Тезисы

Орбитальные переломы являются распространенными, потенциально опасными для зрения травмами в отделении неотложной помощи. Соответственно – раннее направление врачом неотложной медицинской помощи играет важную роль в предотвращении косметических и функциональных осложнений орбитальных травм. В этой статье мы рассмотрим чрезвычайные ситуации травматических повреждений орбиты.

Введение

Травмы лица являются достаточно распространенными в отделениях неотложной помощи, как самостоятельными, так и в сочетании с другими травмами. Из всех лицевых переломов – 36,3% включают травму орбиты. Орбитальные переломы являются обычным следствием воздействия средних и интенсивных сил, направленных на окружающие кости, таких как нападения, спорт, дорожно-транспортные происшествия и падения. Тремя наиболее распространенными моделями перелома в этой области являются скуловой комплекс, изолированная орбитальная и медиальная стенки.

В связи с травматической этиологией орбитальных переломов, большинство пациентов поступают в больницу в отделение неотложной помощи ургентно. Следовательно, именно врачам неотложной медицинской помощи необходимо провести первоначальную оценку этих травм. Большинство случаев орбитальных травм не требуют немедленного хирургического вмешательства и рассматриваются в специализированном хирургическом отделении. Тем не менее, будут пациенты с состояниями, угрожающими зрительным функциям. Таким образом, все пациенты с орбитальными травмами требуют быстрой и точной оценки, которая может быть затруднена в ургентной обстановке.

Целью данной статьи является обсуждение презентации орбитальных переломов в остром периоде и оптимальное практическое руководство для ранней оценки и управления в случаях орбитальных травм практикующим врачам неотложной медицинской помощи.

Методы

Этот проект был разработан в качестве обзора существующей литературы относительно первоначального осмотра, диагностики и управления орбитальными переломами. Научно-исследовательские работы были получены с использованием PubMed поиска, используя комбинацию из следующих условий поиска: травма, перелом, орбита, скуловой, верхнечелюстной перелом, черепно-мозговая травма, первичный осмотр, челюстно-лицевой, черепно-мозговая травма, управления в чрезвычайных ситуациях, антибиотики и глазная травма.

Оценка Травмы

Первоначальная оценка

Первоначальная оценка должна руководствоваться принципами ATLS (Advanced Trauma Life Support (ATLS) – это обучающие тренировочные курсы для специалистов (врачей) в оказании помощи пострадавшим при травме). Это касается травмы головы и шеи, первичного обследования дыхательных путей и шейного отдела позвоночника, стабилизации и оценки психического состояния с использованием GCS (Glasgow Coma Scale (GCS) – система оценки общего уровня сознания пациента при травматических повреждениях мозга).

Всё это имеет важное значение для распознавания опасных для жизни травм. Учитывая, что орбитальные переломы происходят с приложением значительных усилий, пристальное внимание следует обратить на остальные части лица и других систем организма для исключения сопутствующих травм.

История Травм

Выявление причин травмы может представлять важную информацию о тяжести и направлении сил, участвующих в нанесении травмы, и помочь определить вероятность дополнительной травмы головы или телесных повреждений.

Точка приложения силы в орбитальной области может предсказать размер, положение и клиническое значение изолированного орбитального перелома на основе двух теорий распространения трещины.

При травмах, направленных в сторону глазного яблока, увеличение орбитального давления непропорционально направлено в сторону дна орбиты, в результате чего происходит, как правило, небольшая по размеру, с минимальной грыжей содержимого орбиты и без участия медиальной стенки или крыши орбиты, травма.

Когда сила направлена в сторону нижнего края глазницы, перелом может быть больше, больше вероятности включения медиальной стенки, обычно включает грыжу содержимого орбиты в верхнечелюстную кость, и может включать крышу орбиты.

История проникающих повреждений глаз с травмой век должна рассматриваться с точки зрения высокого риска травмы орбиты или ЗЧМТ. Часто, травма век является единственным клиническим признаком проникающей кранио-орбитальной травмы при поступлении, и может явиться правильной оценкой состояния и основанием для вовремя проведенной хирургической неотложной помощи.

Таким образом, клиническая диагностика имеет важное значение для предотвращения отсроченных и серьезных осложнений. Обзор 56 тематических докладов показали, что рваные раны верхнего и нижнего века средней и сильной выраженности могут сопровождаться переломом орбиты, или проникновением инородного тела через орбитальные трещины или оптический канал. Травмы век, связанные с острыми предметами, должны сопровождаться детальным неврологическим и рентгенографическим обследованием с КТ или МРТ, чтобы предотвратить ошибочный диагноз скрытой орбитальной или ЗЧМТ.

Конкретные вопросы следует задавать в отношении симптомов боли, парестезий и кровоизлияний в челюстно-лицевой области. Самое главное – любые визуальные изменения должны быть четко задокументированы и затем комплексно оценены и сопоставлены с точки зрения травм, угрожающих органу зрения, описанных в этой статье. В острых ситуациях, ранняя оценка остроты зрения и экстра-окулярного движения мышц может иметь решающее значение, так как клиническое обследование может быть затруднено  из-за  увеличения отека с течением времени.

Тошнота и рвота у детей может быть индикатором скрытого перелома, с включением содержимого орбиты в трещину. В таких случаях рекомендуется немедленное направление в специализированный центр. чтобы предотвратить потерю двигательных функций экстраокулярной мышцы.

Известны случаи орбитальных переломов, когда глазные травмы могут существовать даже без визуальных симптомов у пациента. В ретроспективном исследовании (n = 410), у 29,4% орбитальных переломов также имели место значительные внутриглазные осложнения. Таким образом, оценка травм на предмет угрозы для зрения или ее отсутствия имеет первостепенное значение в ранней диагностике травм орбиты.

Полное глазное обследование должно включать проверку остроты зрения, движения глаз, световые рефлексы, осмотр роговицы и переднего отдела глаза. Осмотр глазного дна может предоставить важные выводы относительно травмы задних структур орбиты; тем не менее, это может быть затруднено в контексте отека мягких тканей или тяжелой орбитальной травмы. В острых ситуациях визуальная оценка может быть затруднена из-за отека мягких тканей, но базовый уровень остроты зрения должны быть задокументированы: есть ли у пациента полноценное зрение, световосприятие, или нет.

Знание и понимание анатомии требуется для правильного осмотра пореза век. Сложные рваные раны век, с вовлечением края века, канальцев, кантальных сухожилий и поднимающей веко мышцы, требуют направления в стационар к специалисту по глазной пластике. В большинстве случаев, первичное закрытие является лечением выбора рваных ран века, для правильного сопоставления края раны и восстановления нормальной функции век. Консервативное лечение может рассматриваться в тех случаях, когда разрыв составляет <25% от века, является поверхностным и не связан с открытием жизненно важных структур. Неспособность восстановить нормальную анатомическую структуру века после повреждения часто приводит к образованию рубцов и последующему вывороту, завороту и связанных с ними хронических дефектов роговицы. Простые рваные раны верхнего и нижнего века подходят для первичного закрытия опытным врачом экстренной медицинской помощи.

Учитывая высокую эстетическую ценность век, а также возможные осложнения неправильного закрытия и восстановления, все случаи рваных ран век должны включать в себя специализированную хирургическую консультацию до начала лечения.

Некоторые клинические признаки могут предположить перелом орбиты или скулового комплекса, в том числе периорбитальный экхимоз, птоз, гипертелоризм, энофтальм, экзофтальм, носовые кровотечения и асимметрию лица. Потеря чувствительности над верхней губой, у щеки, носа и нижнего века может указывать на участие подглазничного нерва. Снижение объема глазодвигательных функций часто встречается при орбитальных переломах, особенно при взгляде вверх, но его следует отличать от мышечного защемления и истинного ограничения. Учитывая отсутствие патогномоничных клинических признаков орбитального перелома, минимальные симптомы могут быть поводом для рентгенографического обследования.

Рентгенографическое обследование

Рентгенографическая оценка необходима для окончательного диагноза орбитальных переломов. КТ-сканирование в настоящее время является золотым стандартом, так как оно может предоставить быструю, подробную информацию относительно размера орбитальной трещины, места расположения и вовлечения мягких тканей, а также оценить состояние лицевых костей на предмет травм. Это особенно важно для адекватного планирования хирургического лечения, принципа доступа и выбора метода лечения. Костная трехмерная (3D) реконструкция может упростить классификацию множественных, сложных или раздробленных переломов лицевых костей. В будущем 3D-реконструкция также может принести пользу в хирургии, для планирования хода лечения.

В последнее время, конус-лучевая компьютерная томография (CBCT) успешно используется при диагностике фракций орбитальных переломов. (Первоначально разработанный для использования в коронарной ангиографии, CBCT отличается от обычной КТ, она использует конусообразный источник ионизирующего излучения, в отличие от веерообразного источника и детектора. Этот метод позволяет осуществить запись нескольких последовательных плоских изображений в один оборот, а не несколько сегментов отдельных изображений, которые затем требуют сопоставления, для создания 3D-реконструкции. CBCT несет целый ряд преимуществ, в том числе меньшее время сканирования, сниженную стоимость, более четкие изображения из-за снижения времени записи и повышения эффективности излучения (переход на сниженную дозу облучения). Несмотря на значительные снижения дозы облучения, что особенно важно для хрусталика, CBCT сканирование орбиты, как правило, страдают низким разрешением, что затрудняет выявление грыжи мягких тканей орбиты. Кроме того, CBCT меньше подходит для пациентов с множественными травмами или которые не могут сидеть прямо в аппарате. CBCT показан для отдельных костных орбитальных травм только в некритических случаях, у которых проведен полноценный клинический осмотр перед обследованием, чтобы исключить какие-либо показания к обычной КТ).

В небольших больницах, где КТ сканеры не доступны сразу, рентгенография может играть определенную роль в диагностике орбитальных и скуловых переломов, но гораздо менее полезна при вовлечении нижней прямой мышцы.

Использование МРТ было предложено в качестве метода, не использующего радиационное излучение для оценки как костной структуры так и структуры мягких тканей при орбитальных травмах. МРТ обеспечивает высокую чувствительность диагностики грыжи и ущемления мягких тканей, и одинаково точны для реконструкции 3D костных структур.

Ранняя обработка и направление

Обработка травматических ран должна происходить в соответствии с установленными принципами. Чистка раны и санация скомпрометированных тканей поможет в предотвращении вторичных инфекций. Сохранение эстетической части лица являются важным фактором при ушивании раны, за советом к специалисту следует обращаться в случае сложных рваных ран и отрывов.

Все переломы с вовлечением средней части лица требуют направления в челюстно-лицевое отделение. Направление должно включать в себя все соответствующие данные, в том числе данные о брадикардии, состоянии сознания, состоянии шейного отдела позвоночника, офтальмологического обследования, сопутствующих травм, лучевой диагностики.

В настоящее время остается фактом, что, в большинстве случаев, отсроченное лечение орбитальных переломов является идеальной практикой.

Исключения из этого правила составляют: постоянный глазосердечный рефлекс с брадикардией, блокада сердца, тошнота и рвота; и «white-eye» взрывные переломы. Пациенты с этими симптомами требуют срочного направления в стационар и хирургического вмешательства.

Во всех остальных случаях, в течение 3-7 дней отек и кровоподтеки заметно уменьшаются, что позволяет провести более точное клиническое обследование орбитальной дистопии, диплопии и энофтальма. Симптомы диплопии могут быть вызваны отеком мягких тканей в острой фазе и могут разрешиться в периоде после травмы.

Сообщается о единичных случаях тяжелой орбитальной инфекции после того, как орбитальные переломы были задокументированы.  Учитывая, что орбитальные переломы часто сочетаются с переломами основания решетчатой кости или гайморовых пазух – применение антибиотиков может рассматриваться для профилактики распространения инфекции. Порезы кожи являются еще одним теоретическим источником загрязнения, который может распространяться в виде периорбитальных инфекций. Тем не менее, по результатам опроса 187 челюстно-лицевых хирургов, не было единого мнения по поводу применения системных антибиотиков при первоначальной диагностике – только 47% заявили, что это было частью их плана лечения. Антибиотики следует назначать по совету специализированных служб, а также с учетом индивидуальных факторов риска.

Пациенты с орбитальными разрывными переломами должны быть информированы об опасности дыхания через рот и чихания с открытым ртом, это может вызвать вход воздуха под давлением в орбитальные ткани и стать причиной эмфиземы. Редко орбитальная эмфизема может сжимать зрительный нерв и приводить к ишемической нейропатии.

Вывод

Важно, чтобы врач скорой помощи был в курсе ожидаемых осложнений орбитальных переломов, а также обеспечил оперативное направление, и предпринял соответствующие меры предосторожности для предотвращения неблагоприятных вторичных результатов. Это особенно важно, так как пациенты не будут подвергаться специализированной медицинской помощи в течение нескольких дней после получения травмы.

Коментарии

Загрузка...

 
 
Офтальмологические события
 
Facebook