И ещё раз о глаукоме

Автор: Палёха Ольга Николаевна (подготовка материалов и профессиональное обозрение) – врач высшей категории, кандидат медицинских наук, член Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, общества офтальмологов Украины, ассоциации офтальмологов Украины, занимающихся хирургической практикой, специалист центра «АЙЛАЗ»
Другие публикации этого автора
21.04.2017 23:52

Новый тонометр Icare Home для самостоятельного измерения внутриглазного давления

Dabasia P.L., Lawrenson J.G., Murdoch I.E.

Пациентам с глаукомой или офтальмогипертензией не всегда удаётся посещать офтальмолога для измерения ВГД даже каждые три месяца. В то же время постоянный контроль ВГД – это ключевой момент в лечении этого заболевания. Кроме того, уровень ВГД может существенно варьироваться в течение суток. Суточный мониторинг пациентов с глаукомой показал, что у 52% пациентов пик подъёма ВГД приходится на часы вне приёмного времени врачей. Самостоятельное измерение этого параметра смогло бы существенно облегчить диагностику и повлиять на выбор режима терапии. 

В данном исследовании проведена оценка нового глазного тонометра Icare Home, предназначенного для самостоятельного использования, и сравнение измерений, полученных специалистом, самим пациентом, сопровождающим лицом при помощи прибора Icare Home, и измерений, полученных при аппланационной тонометрии по Гольдману. Аппарат Icare Home работает на основе рикошетной технологии Icare, при которой легчайший датчик на мгновение касается роговицы. Процедура не требует применения глазных капель и анестезии. В отличие от предыдущей модели тонометра Icare One, прибор содержит систему распознавания глаза EyeSmart и систему центрирования EasyPos, что делает аппарат пригодным для индивидуального самостоятельного использования. 

Критерием исключения из данного исследования были выраженные проблемы с глазной поверхностью и трудности при коммуникации с больными (например, языковой барьер). С каждым пациентом проводился подробный инструктаж по использованию тонометра Icare Home. Вначале исследователь объяснял принцип работы прибора, затем проводил три измерения ВГД на каждом глазу, параллельно поясняя свои действия. После этого пациент сам выполнял по три измерения под наблюдением исследователя. При наличии сопровождающего производилось также и его обучение. Далее выполнялась пахиметрия и тонометрия по Гольдману. 

Обучаемый расценивался как способный проводить самостоятельное измерение ВГД при соответствии следующим критериям:

  1. Среднее значение по трём измерениям обучаемого и исследователя отличалось менее чем на 5 мм рт.ст. 
  2. При среднем значении ВГД в пределах от 7 до 23 мм рт.ст. разброс данных по трём измерениям не превышал 5 мм рт.ст., а при среднем значении ВГД более 23 мм рт.ст. разброс данных не превышал 7 мм рт.ст. 
  3. Корректное расположение тонометра обучаемым во время процедуры по оценке исследователя.
  4. Время обучения не превышало 30 минут.

В исследование вошли 76 пациентов (55% – женщины). Средний возраст составил 68 лет (от 55 до 81 года). У 49 (65%) из них был диагноз первичной открытоугольной глаукомы, у 9 (12%) – закрытоугольной глаукомы, 4 (5%) – офтальмогипертензии и 14 (18%) не имели диагноза в отношении глаукомы. 24% пациентов сообщили о сопутствующих проблемах с подвижностью рук (тремор, артрит и т.д.). Клинические данные суммированы в табл. 1.


Таблица 1. Клинические данные, характеризующие пациентов, вошедших в исследование

56 (74%) пациентов были способны самостоятельно измерять своё ВГД. Среди пациентов с диагнозом «глаукома» успешно смогли использовать тонометр Icare Home 71% пациентов (41 из 58), среди пациентов без диагноза «глаукома» – 83% (15 из 18). Из 20 пациентов, которые не смогли пользоваться тонометром, 12 (60%) неправильно позиционировали датчик на глазной поверхности, 4 (20%) не смогли корректно удерживать прибор, а у 4 (20%) пациентов разброс данных по уровню ВГД варьировал в пределах, не удовлетворяющих вышеописанным критериям. Среднее время, потребовавшееся для обучения пользованию тонометром Icare Home, составило 21 минуту (SD 5, от 11 до 30 минут). Трое из пяти пациентов с остротой зрения менее 0,1 не смогли научиться пользоваться прибором.

Количество сопровождающих лиц, прошедших обучение, составило 21. 18 из них были способны корректно измерять ВГД своему подопечному при помощи тонометра Icare Home. Среди шести пациентов, которые не смогли сами измерить своё ВГД, трое имели сопровождающего, у которого это успешно получилось.

Разница между измерениями, полученными при тонометрии прибором Icare Home и при аппланационной тонометрии по Гольдману, представлены на рис. 1. Имелась тенденция Icare Home тонометра немного занижать показатели ВГД. При самостоятельном измерении средняя недооценка составляла 0,3 мм рт.ст. (95% данных находились в интервале от -4,6 до 5,2 мм рт.ст.). При измерении ВГД исследователем средняя недооценка составляла 1,2 мм рт.ст. (от -3,9 до 6,3 мм рт.ст.), а сопровождающим лицом – 1,1 мм рт.ст. (от -3,2 до 5,3 мм рт.ст.).


Рис. 1. Разница между измерениями, полученными при тонометрии прибором Icare Home и при аппланационной тонометрии по Гольдману (Bland-Altman difference plots): а) самостоятельные измерения; б) измерения сопровождающими лицами. Среднее значение обозначено пунктирной линией, интервал нахождения 95% данных обозначен линиями из точек

Большинство успешно обучившихся использованию Icare Home сделали вывод о том, что этот прибор прост, быстр и удобен в применении, и выразили желание в дальнейшем продолжать пользоваться этим тонометром. 7 пациентов отметили трудности в фиксации взгляда на зелёном индикаторе при низком зрении вследствие глаукомы.

В наши дни нельзя не оценить значение самостоятельного измерения системного артериального давления для контроля гипертонической болезни. Всё более распространенным становится метод индивидуального измерения уровня глюкозы крови при диабете. Возможность самостоятельного контроля уровня ВГД становится важным шагом к упрощению мониторинга глаукомы, улучшению качества жизни и диагностики при этом заболевании.

Тонометром Icare Home смогли корректно пользоваться 78% обучаемых пациентов (самостоятельно или при помощи сопровождающего лица). Данные, полученные при тонометрии с помощью Icare Home, были сопоставимы с данными тонометрии по Гольдману.

 

Периокулярное кольцо-вкладыш с биматопростом: снижение внутриглазного давления в течение шестимесячного периода наблюдения. Результаты II фазы рандомизированного контролируемого исследования

Brandt J.D., Sall K., DuBiner H.

Снижение внутриглазного давления – единственный клинически доказанный метод терапии глаукомы. Тем не менее, стандартной проблемой лечения этого заболевания во всём мире остается несоблюдение больными рекомендованного режима терапии. К причинам низкой приверженности к лечению относятся забывчивость, стоимость лекарств, их плохая переносимость, недопонимание серьёзности заболевания, а также трудности при самостоятельном закапывании глазных капель. Существует мнение, что средство, обеспечивающее непрерывное высвобождение гипотензивных медикаментов, может быть очень востребовано.

В данной статье представлено новое простое в применении устройство – периокулярное кольцо-вкладыш для непрерывного высвобождения биматопроста. Оно представляет собой кольцо из силиконового матрикса, содержащее 13 мг биматопроста без консерванта. Кольцо содержит полипропиленовый стержень и производится в нескольких вариантах диаметром от 24 до 29 мм (рис. 2). Высвобождение лекарства в слёзную пленку из силиконового матрикса происходит по градиенту концентрации. Монотонное вымывание препарата из вкладыша сопровождается постепенным уменьшением ежедневной дозы биматопроста, получаемой пациентом, от 35 мг в день в 1-е сутки до 6 мг в день в 180-е сутки (2,5 мг за 6 месяцев). Для сравнения: ежедневная доза при инстилляциях глазных капель, содержащих 0,03% биматопрост, составляет 9 мг в день (1,6 мг за 6 месяцев).


Рис. 1. Схема периокулярного кольца-вкладыша с биматопростом. Мягкий вкладыш в форме кольца состоит из силиконового матрикса и биматопроста и размещается на глазной поверхности. Справа: вкладыш поддерживает форму кольца за счёт внутреннего полипропиленового стержня

Измерив межкантальное расстояние, врач подбирает диаметр кольца-вкладыша. После инстилляции анестетика врач вручную приподнимает верхнее веко пациента и аккуратно вводит кольцо-вкладыш сначала в верхний, а затем в нижний конъюнктивальный свод (рис. 3). Для репозиции вкладыша можно использовать склеральный компрессор. Чтобы удалить кольцо-вкладыш, нужно вручную оттянуть нижнее веко до высвобождения части кольца, далее его можно удалить мануально при помощи пальцев.


Рис. 2. Фотографии, демонстрирующие способ размещения кольца-вкладыша с биматопростом. (A) Врач вручную приподнимает верхнее веко и размещает кольцо-вкладыш в верхнем конъюнктивальном своде. (Б) После расположения части кольца-вкладыша в верхнем конъюнктивальном своде (В) врач оттягивает нижнее веко вручную или использует склеральный компрессор и (Г) размещает нижнюю часть кольца-вкладыша в нижнем конъюнктивальном своде. (Д) Правильное расположение периокулярного кольца-вкладыша: небольшая его часть визуализируется в медиальном углу глазной щели

Пациенты, вошедшие в исследование, сначала в течение месяца носили кольцо-вкладыш, не содержащее никаких препаратов (плацебо). В этот период оценивался комфорт и возможность включения пациента в полноценное клиническое исследование. Кроме того, это время было необходимо для элиминации использовавшихся ранее гипотензивных препаратов. Далее больные были разделены на две равные по количеству и демографическим характеристикам группы. Пациентам первой группы в конъюнктивальном своде размещали кольцо-вкладыш с биматопростом и назначали дважды в день препараты искусственной слезы во флаконах без этикетки. Пациентам второй группы в конъюнктивальном своде размещали вкладыш-плацебо и назначали дважды в день 0,5% тимолол во флаконах без этикетки диаметр от 24 до 29 мм диаметр в поперечном сечении 1 мм силиконовый матрикс с биматопростом внутренний полипропиленовый стержень и препараты искусственной слезы по потребности. Исследование было двойным слепым, то есть ни врач, ни пациент не имели точной информации о получаемом лечении. Предписанная терапия проводилась в течение 6 месяцев, при этом в соответствии с установленным графиком проводились периодические измерения ВГД в разное время суток.

Из 169 пациентов, прошедших отбор, в исследование вошли 130 человек, из которых 115 получали описанную терапию до конца 6-месячного периода (82,8% (n=53) в группе биматопроста и 93,9% (n=62) в группе тимолола). 151 пациент из 169 не отмечал дискомфорта при ношении вкладыша-плацебо в течение месяца.

Среднее снижение уровня ВГД в группе кольца-вкладыша с биматопростом находилось в пределах от -3,2 до -6,4 мм рт.ст., в то время как в группе, получавшей инстилляции тимолола, снижение ВГД находилось в пределах от -4,2 до -6,4 мм рт.ст. к концу 6-месячного периода наблюдения (табл. 2).

Смещение кольца вкладыша наблюдалось с одинаковой частотой в обеих группах. К концу 6-месячного периода наблюдения нормальное размещение кольца-вкладыша отмечалось у 88,5% пациентов. Смещение кольца-вкладыша произошло в 28 случаях у 15 пациентов, причём в пропорциональном отношении смещение кольца происходило у мужчин намного чаще, чем у женщин (20,8% смещения кольца среди мужчин и 5,2% – среди женщин).


Таблица 2. Среднее изменение уровня ВГД от исходного уровня в группах в различные моменты времени (M±SD)

Самыми частыми побочными эффектами при ношении кольца-вкладыша в обеих группах были слизистые выделения и корочки в уголках глаз по утрам. Эти явления отмечались с одинаковой частотой в обеих группах (14,6% в целом) и, по-видимому, были связаны с механическим раздражением бокаловидных клеток материалом кольца. Другие побочные эффекты в виде гиперемии конъюнктивы, дискомфорта, точечного кератита были больше выражены в группе кольца-вкладыша с биматопростом, что сопоставимо с данными по побочным эффектам того же препарата в виде глазных капель.

Всего 10 пациентов отказались от лечения при помощи кольца-вкладыша до конца периода наблюдения: 9 больных из группы кольца-вкладыша с биматопростом и 1 пациент из группы вкладыша-плацебо и инстилляций тимолола. Дисбаланс между группами биматопроста и тимолола сопоставим с уже имеющимися данными по частоте отказа от лечения инстилляциями этих же препаратов. Побочных эффектов, отличных от применения тех же препаратов в виде инстилляций, отмечено не было.

Меньшая степень снижения ВГД при использовании кольца-вкладыша с биматопростом не стала для авторов неожиданностью. Дело в том, что эффект аналогов простагландинов зависит от частоты их закапывания. При увеличении частоты инстилляций происходит сенсибилизация рецепторов, и величина гипотензивного эффекта снижается. Маловероятно, что меньшая степень снижения ВГД связана с недостаточной дозой биматопроста в кольце-вкладыше. Однако даже небольшое снижение ВГД у пациентов, которые не могут закапывать капли, лучше, чем полный отказ от медикаментозного лечения.

Это одно из первых исследований, демонстрирующих возможность нехирургического поддержания снижения ВГД в течение 6 месяцев за счёт непрерывного высвобождения местного гипотензивного препарата из оригинальной системы доставки. Авторы представили актуальный, простой в применении бесконсервантный периокулярный вкладыш, эффективно снижающий уровень ВГД. Данная методика представляется безопасной и хорошо переносится больными. Периокулярное размещение кольца-вкладыша с непрерывно высвобождающимся гипотензивным веществом может стать альтернативой ежедневному использованию глазных капель.

Коментарии

Загрузка...

 
 
Офтальмологические события
 
Facebook