Перед операцією з приводу катаракти слід виправити нерівну рогівку

Автор: Кіреєв Володимир Вікторович (адаптований переклад) - лікар вищої категорії, кандидат медичних наук, викладач кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, фахівець медичного центру «АЙЛАЗ», досвід роботи – понад 25 років
Другие публикации этого автора
15.08.2022 10:00

Перед операцією з приводу катаракти слід виправити нерівну рогівку

Перед операцією з приводу катаракти слід виправити нерівну рогівку

Катарактальна хірургія є однією з найпоширеніших, успішних і найбезпечніших операцій у Сполучених Штатах.

Ці інтерв’ю з приводу поширених питань рефракційної хірургії надали фахівці, які мають свій особистий підхід у розв’язанні проблем впливу рогівки на  оптичний результат операції.

Успіхи в дизайні лінз і коректні передопераційні розрахунки рефракції призводять до хороших візуальних результатів катарактальної хірургії щасливих пацієнтів. Однак аномальна рогівка може вплинути на ситуацію та ускладнити результат як операції з приводу катаракти, так й інших процедур корекції зору.

За словами Кеннета А. Бекмана, доктора медичних наук, FACS, визначення типу нерівності та інформування пацієнтів є важливими при лікуванні нерівних рогівок.

«Великі проблеми з неправильними рогівками пов’язані з формуванням ними розсіяних світлових променів», – сказав редактор секції рефракційної хірургії OSN Джон П. Бердал, доктор медичних наук. – «Ці промені йдуть не туди, куди ми хочемо, щоб вони проходили, що може призвести до затуманення зору, відблисків і ореолів. ... Їх важко передбачити. Іноді наші технології не настільки здатні сформувати послідовну діагностику, на основі якої ми можемо передбачити результат».

За словами члена ради Healio/OSN Кеннета А. Бекмана, доктора медицини, FACS, неправильні рогівки зазвичай поділяються на дві категорії: обструкція та спотворення.

«Під обструкцією я маю на увазі щось на зразок рубця на зоровій осі, що заважає пацієнту», – сказав він. – «Спотворення означає аномальну форму рогівки».

Бекман сказав, що хірурги спочатку повинні визначити, з якою саме патологією вони мають справу, щоб налаштуватися на успішну операцію. Член ради OSN Cornea/External Disease Board Мар’ян Фарід, доктор медичних наук, сказала – перше, що вона намагається отримати, торкається гарного картування рогівки.

«Стандартним для кожного пацієнта, який приходить на операцію з приводу катаракти, стало проведення топографії або томографії рогівки», – повідомила вона. – «Ми вишукуємо нерівності в рогівці, тому що якщо у вас немає такої інформації, в результаті це може призвести до незадовільного результату після операції».

Мар’ян Фарід
Марян Фарід

Незалежно від того, який у пацієнта астигматизм – регулярний або неправильний, ці дані можуть допомогти хірургу визначити причину нерівності рогівки.

«Якщо ви, використовуючи тільки дані біометрії, визначите наявний астигматизм та імплантуєте пацієнту торичну лінзу, то у такому випадку ви зробите відчутними його аберації вищого порядку й погіршите візуальний результат», – сказала Фарід. 

Редактор розділу OSN Cornea/External Disease Section Прія К. Гупта, MD, повідомила, що неправильний астигматизм може бути наслідком кількох причин, включаючи пошкодження рогівки.

«Це може бути будь-який інфекційний чи запальний процес, який пошкоджує стромальну тканину рогівки, що призводить до її неправильної форми», – сказала вона.

Прія К. Гупта
Прія К. Гупта

Процес курації пацієнта з неправильною рогівкою до етапу зорової корекції може проходити різними маршрутами та визначається індивідуально. Але завжди цей процес, за словами члена технологічної ради OSN Кендалла Е. Дональдсона, доктора медичних наук, MS, повинен починатися з навчання пацієнтів і формування усвідомлення, як слід лікувати їх індивідуальну ситуацію.

«У наші дні кожен пацієнт очікує ідеального зору після операції з катаракти», – сказала вона. – «Але ми тут лікуємо не лише катаракту. Ми також повинні враховувати цю іншу умову. Я витрачаю багато часу, показуючи пацієнтам їхні стани, щоб допомогти їм зрозуміти, що присутня трохи більша проблема».

Поширені порушення

«Причин нерівності рогівки багато, але найпоширенішими є захворювання поверхні ока, включаючи нестабільність слізної плівки та синдром сухого ока», – сказала Фарід.

«Аномалія виявляється у вигляді неправильного малюнку при кератопографічному обстеженні», – сказала вона. – «Якщо ми помітимо відхилення рано, то перед розрахунком оптичної сили ІОЛ зможемо розпочати лікування та покращити стан рогівки».

Бекман підтвердив, що захворювання очної поверхні є поширеною причиною формування нерівності поверхні рогівки.

«Коли є нерівність поверхні, ви завжди ризикуєте мати проблему слізної плівки», – сказав він. – «Навіть якщо сльози виробляються нормально, їх розподіл аномальний».

Деякі пацієнти можуть не розуміти, як їхня аномальна рогівка може вплинути на рефракційний результат операції, й Бекман допомагає їм зрозуміти проблему, використовуючи терміни, що, ймовірно, зрозуміє майже кожен.

«Слізна плівка є найважливішою заломлювальною поверхнею ока», – сказав він. – «Якщо є проблема, це схоже на стан, коли на лобовому склі автомобіля пляма або склоочисники не працюють належним чином. Коли ви вмикаєте склоочисники та на склі у вас з’являються сухі й мокрі плями, це значно спотворює ваш зір. Отже, перед операцією у вас повинна бути хороша слізна плівка».

Як фахівець з рогівки, Дональдсон сказала, що іншими поширеними причинами неправильної рогівки, які вона бачить, є: кератоконус, дистрофія передньої базальної мембрани та вузлова дегенерація Зальцмана. При будь-якому з цих станів їй необхідно побачити покращення топографії, перш ніж рухатися вперед з вибором лінзи та операцією.

«Я роблю близько чотирьох або п’яти поверхневих кератектомій щотижня, щоб підготувати цих пацієнтів до операції з катаракти», – сказала вона. – «Все зводиться до того, щоб визначити, наскільки їхній астигматизм є нерегулярним, оскільки неправильний астигматизм не може бути виправлений під час операції з катаракти, через що його виправлення доцільно провести до операції з приводу катаракти». 

Розв'язання питань

«У разі наявності у пацієнта регулярного астигматизму, його корекція здійснюється шляхом використання торичної лінзи, що не підходить для пацієнтів з основним захворюванням рогівки», – сказала Дональдсон.

«Зір пацієнтів з кератоконусом не може повноцінно бути виправлений торичними лінзами», – сказала вона. – «Пацієнти мають бути поінформовані, що їм, можливо, доведеться знову носити контактні лінзи після операції з приводу катаракти».

Для очей з неправильним астигматизмом найкращим варіантом корекції є застосування склеральної лінзи.

«Золотим стандартом нехірургічного лікування є спрямування пацієнта до фахівця зі склеральних лінз», – сказала Гупта. – «Мені подобається працювати зі спеціалізованими оптометристами, аби з’ясувати, чи може склеральна лінза відновити зір, що допомагає пацієнту уникнути хірургічних варіантів корекції».

На додаток до традиційних жорстких склеральних лінз існують гібридні склеральні лінзи з твердим і м’яким компонентом, а також новіші моделі, такі як пристрій Prose (BostonSight), що можна підлаштувати під поверхню ока кожного пацієнта.

«Склеральна лінза коригує неправильну форму рогівки та може значно покращити зір, навіть якщо на зоровій осі є рубець», – сказав Бекман. – «Це робить склеральні лінзи привабливим варіантом корекції зору для пацієнтів, що може бути альтернативою трансплантації рогівки».

«Пацієнтам з кератоконусом структурно покращити форму ока може пошарова трансплантація, така як глибока передня пошарова кератопластика», – сказала Гупта. – «У випадку незначної нерівності рогівки або втратою зору через передній стромальний рубець, лікар використовує фототерапевтичну кератектомію (ФРК)».

«ФРК передбачає видалення тканини рогівки, що призводить до зміни форми рогівки до більш нормальних значень», – сказала вона. – «Це лазерна процедура, що можна зробити пацієнтам з поверхневими рубцями або легкими нерівностями рогівки».

«Перехресне зшивання рогівки є недавнім доповненням у лікуванні неправильної рогівки та може допомогти пацієнтам з кератоконусом, що прогресує», – повідомила Фарід.

Кендалл Е. Дональдсон
Кендалл Е. Дональдсон

«Пацієнтам із кератоконусом або ектазією рогівки після LASIK може знадобитися терапевтичне перехресне зшивання (крос-лінкінг) – CXL, щоб стабілізувати рогівку та запобігти подальшій її деформації або дестабілізації», – сказала вона.

Хоча перехресне зшивання зазвичай виконується у молодих пацієнтів, де відбувається прогресування хвороби, все ще реєструються рідкісні випадки, коли вік пацієнта старше 50 або 60 років і стан рогівки погіршується.

Для пацієнтів із кератоконусом, що прогресує, перед операцією з приводу катаракти слід провести перехресне зшивання рогівки. Через те, що стабілізація рогівки триває протягом року, операцію з приводу катаракти слід відтермінувати.

Інші методи лікування проблемної рогівки також потребують певного часу, перш ніж пацієнт буде готовий до операції з приводу катаракти. Якщо під час передопераційного скринінгу у пацієнта виявляються ознаки сухого ока,  треба почати з його агресивного лікування, щоб швидко вплинути на перебіг хвороби.

«Лікування включає змащувальні краплі, протизапальні краплі та навіть стероїди, що дуже корисні в цій ситуації, оскільки вони діють швидше та швидко нормалізують стан слізної плівки», – сказала вона. – «Я зазвичай зустрічаюся з цими пацієнтами приблизно через 4-6 тижнів, щоб повторити огляд та топографію рогівки й перевірити її регулярність».

Якщо поліпшення не спостерігається, щоб нормалізувати склад сліз, вона переходить до ще більш агресивних методів лікування, таких як аутологічна сироватка, термічна пульсація або покриття амніотичною мембраною.

«У мене поетапний агресивний підхід до цих пацієнтів», – сказала Фарід. – «Якщо ми зможемо швидко покращити ситуацію, ми зможемо дати їм найкращі результати за допомогою операції з приводу катаракти».

Для пацієнтів зі спотвореною рогівкою вибір ІОЛ не такий простий, як в інших пацієнтів. Бекман сказав, що деякі ІОЛ просто не працюють.

«Ви повинні бути дуже обережні в тому, яку лінзу ви збираєтеся поставити в око», – сказав він. «Одним із типів ІОЛ, що був корисним у цих випадках, є ІОЛ із регулюванням світла (RxSight). При цьому остаточно налаштувати рефракцію можна після імплантації ІОЛ в оці», – повідомив Бердал.

«Якщо ви не впевнені у виборі ІОЛ для пацієнта з неправильним астигматизмом, ви можете використовувати світлорегульовану лінзу», – сказав він.

ІОЛ з малою апертурою IC-8 (AcuFocus) змінила гру у світі хірургії катаракти для пацієнтів із неправильною рогівкою. IC-8 отримав схвалений лист від FDA в грудні 2021 року та незабаром має з’явитися на ринку.

Бердал сказав, що через малу апертуру IC-8 пропускає тільки прямі світлові промені через центр рогівки.

Джон П. Бердал
Джон П. Бердал

«Лінза має непрозору маску з центральним отвором, що запобігає проникненню деяких розсіяних світлових променів до сітківки ока», – сказав він. – «Як результат, це може запобігти відчуттю розмиття та відблисків, що виникають від цього розсіяного світла».

IC-8 – не єдиний спосіб отримати ефект обскури та зменшити проблеми, викликані розсіяними світловими променями, що проходять через неправильну рогівку. Гупта повідомила, що фармакологічний вплив, такий як використання Vuity (офтальмологічний розчин пілокарпіну гідрохлориду 1,25%, Allergan) не за призначенням може дати користь від звуження зіниці з меншим ризиком. «Під впливом препарату промені світла, що відвертають, видаляються, й це збільшує глибину фокусування», – сказала вона. – «Крім того, пацієнти можуть покращити свій зір зблизька, що робить модуляцію зіниці ще одним потенційним способом компенсації аберацій і нерівностей рогівки».

Гупта сказала, що використовувала Vuity у своїй практиці, щоб зменшити відблиски та ореоли після операції LASIK у деяких пацієнтів і для поліпшення нічного зору у пацієнтів з мультифокальними лінзами. Цей підхід також можна пропонувати пацієнтам з початковим кератоконусом і неправильною формою рогівки.

«Це захоплює, через те, що це не хірургічна процедура та вона зворотна», – сказала Гупта. – «Нам потрібно більше даних у більшої кількості пацієнтів і це пропозиція з низьким ризиком».

Що слід покращити?

«Такі лінзи, як IC-8, мають великий потенціал корекції зору пацієнтам з неправильною рогівкою», – сказала Дональдсон, – «і пацієнти вже звертають на них увагу».

«У мене є список пацієнтів, які самі про них дізналися», – сказала вона. – «Я проінформувала їх про наближення часу їх впровадження. Вони дуже схвильовані, й ми теж. Це чудовий час, щоб дати пацієнтам інший варіант корекції».

У майбутньому Дональдсон з нетерпінням очікує отримати більше можливостей для коригування ІОЛ після операції. На додаток до лінз з регулюванням світла, повідомляє вона, нові лінзи можуть мати змінні компоненти або навіть індекс заломлення, що дозволить хірургам змінити оптику ока після операції.

Однією з найбільших перешкод у догляді за пацієнтами з неправильною рогівкою є діагностика. Бердал сказав, що такі тести, як заломлення через газопроникні лінзи та епітеліальне картування, використовуються недостатньо. Вони дають краще розуміння того, що відбувається з рогівкою, сказав він.

«Епітеліальне картування має величезне значення для розуміння джерела нерівності рогівки», – повідомив Бердал. – «Якщо це епітелій або строма, то видалення епітелію та стимулювання його відновлюватися більш регулярним може бути хорошою стратегією лікування проблеми, що існує».

Бердал сказав, що підходи до LASIK і ФРК, керовані трансепітеліальною топографією, є важливим компонентом покращення лікування.

«Якби у нас виникла ситуація для видалення епітелію разом із стромою, тоді наша карта поверхні буде відбита в рефракції, й ми отримаємо кращі результати», – сказав він. – «Кожен працює над цими різними топологічними підходами».

Бекман сказав, що слід краще розуміти сухість ока в цілому. «Лікарям легко ігнорувати слізну плівку взагалі», – сказав він. – «Треба звернути увагу на стан поверхні та спробувати з’ясувати, у чому проблема. Отримання хорошої топографії або томографії може показати вам неправильний астигматизм. Звідти ви можете визначити, чи є цей астигматизм від кератоконусу чи від проблеми зі слізною плівкою. Результат обстеження підкаже, на чому слід зосередитися».

Гупта погодилась, що діагностика є однією з найбільших перешкод, яку слід подолати для кращого догляду за цими пацієнтами. Однак, за її словами, також необхідні процедури, що мають менший час очікування та швидше відновлення.

«Такі речі, як схвалений FDA протокол перехресного зшивання або часткова трансплантація рогівки, займає багато часу з огляду на термін реабілітації», – сказала вона, додавши, що для більшості складних пацієнтів буде вітатися простота нових методів лікування.

Аби зробити пацієнтів щасливішими, Фаррід сказала, що хірурги повинні краще інформувати них. Якщо пацієнти не мають належного розуміння свого основного стану та стратегії лікування, будуть залишатися шанси на незадоволення.

«Найважливіше – це раннє виявлення та діагностика, а потім навчання пацієнтів», – сказала вона. – «Більшість пацієнтів розуміють свій стан і знадобляться додаткові місяць-два курації, щоб дати собі шанс досягнути найкращого результату».

For more information

Kenneth A. Beckman, MD, FACS, can be reached at Comprehensive EyeCare of Central Ohio, 450 Alkyre Run Drive #100, Westerville, OH 43082; email: [email protected]

John P. Berdahl, MD, can be reached at Vance Thompson Vision, 3101 W. 57th St., Sioux Falls, SD 57108; email: [email protected].

Kendall E. Donaldson, MD, MS, can be reached at Bascom Palmer Eye Institute, 8100 SW 10th St., Building 3, Plantation, FL 33324; email: [email protected].

Marjan Farid, MD, can be reached at University of California, Irvine, 850 Health Sciences Road, Irvine, CA 92617; email: [email protected].

Preeya K. Gupta, MD, can be reached at Triangle Eye Associates, 2075 Renaissance Park Place, Cary, NC 27513; email: [email protected].

Коментарии

Загрузка...

 
 
Офтальмологические события
 
Facebook