Авастин и Луцентис в лечении неоваскулярной ВМД

Ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста – бевацизумаб (Авастин) и ранибизумаб (Луцентис) используются для лечение ВМД.

Авастин – сертифицирован для лечения канцера и назначается «off-label» для лечения ВМД, в то время как Луцентис специально разработан и сертифицирован для лечения ВМД. В связи с тем, что цена медикаментов, которые вводятся ежемесячно, невероятно отличается (около 50$ стоимость одной инъекции Авастина и 2000$ – Луцентиса), появилась необходимость сравнения этих медикаментов «лицом к лицу».

NIH-исследование проводилось в рандомизированной группе пациентов, получавших ежемесячные инъекции Авастина и Луцентиса. Достигнутая острота зрения была абсолютно схожей в течение 1 года наблюдения. Серьёзные системные осложнения отмечались более часто в группе пациентов, получавших Авастин (24% против 19%, Р= 0.04). Годичная цена лечения Авастином одного пациента была 595$ и 23 400$ – Луцентисом.

Комментарии

Данное исследование привлекает внимание практикующих врачей не потому, что им предстоит выбирать между этими двумя медикаментами (это задача офтальмологов), а потому, что это хороший пример не спонсированного исследования сравнительной эффективности двух препаратов (не исключая их коммерческие названия) и решения важной клинической задачи с большими финансовыми последствиями. Автору интересно, не являются ли небольшие различия в частоте побочных эффектов случайными, т.к. побочные действия носят общий характер и не являются органо- или системоспецифическими. Это исследование и вообще политика оценки сравнительной эффективности медикаментов недавно обсуждалась в редакционной статье газеты New York Times.

Исследования CATT показали идентичность Lucentis и Avastin

По первичным данным мультицентрового исследования CATT, проводимом в Национальном институте глаза (NEI, Bethesda), препарат Авастин (bevacizumab, Genentech) является не менее эффективным медикаментом в лечении возрастной неоваскулярной макулодистрофии, чем Луцентис Lucentis (ranibizumab, Genentech). Опубликованные результаты касаются первого года наблюдения в проводимом 2-х летнем исследовании.

В рандомизированном исследовании принимают участие 1 208 пациентов, получающих интравитреальные инъекции Луцентиса и Авастина по поводу неоваскулярной возрастной макулодистрофии. Режимы введения препаратов – либо ежемесячно либо по PRN схеме (по необходимости).

Предварительные результаты касаются изменений остроты зрения в течение первого года лечения.

Оба медикамента показали свою эффективность в лечении патологии и дали улучшение зрения.

Более 90% всех наблюдаемых глаз не ухудшили зрения. Около 34% пациентов показали улучшение зрения в течение года.

«Более 250 000 пациентов в США лечатся по поводу неоваскулярной макулодистрофии ежегодно и значительное их число получает Авастин.

Национальный институт глаза обязан перед пациентами и коллегами провести это исследование», - говорит директор института Paul A. Sieving, M.D.

Авастин, являясь несертифицированным к применению для интравитреального применения препаратом, помогает людям улучшить своё зрение на 8 знаков, в то время как Луцентис – на 8.5 знаков. При частоте инъекций в режиме PRN (по необходимости) Авастин показывает прибавку зрения на 5.9 знака, а Луцентис на 6.8 знаков таблицы.

«Предварительные результаты CATT исследования подтверждают позицию Американской Академии Офтальмологии, что оба препарата – и Авастин и Луцентис должны быть официально признанными для лечения возрастной макулодистрофии», - заявил David W. Parke II, M.D., глава Американской Академии Офтальмологии (ААО) в релизе для прессы.

Результаты первого года исследований были опубликованы в New England Journal of Medicine.

Новости Конгресса Американского Общества катарактальных и рефракционных хирургов ASCRS, Чикаго

Профессиональное обозрение

Авторы изображений: Steve Mills и др.

КРОСС-ЛИНКИНГ – премия Келмана 2008 года!

«Исследования по кросс-линкингу прошли длинный путь», - сказал профессор Тео Зайлер во время своей лекции «Инновационные исследования в офтальмологии». В этом году Т. Зайлер получил премию имени Чарлза Д. Келмана, которая ежегодно вручается Американской ассоциацией катарактальных и рефракционных хирургов за многолетние исследования в области полимеризации коллагена роговицы для лечения кератоконуса. Кросс-линкинг становится широко применяемой в клиниках процедурой. Многочисленные направления исследований по кросс-линкингу начаты во многих центрах Европы, стремительно увеличивается количество научных данных о результатах лечения кератоконуса при помощи UVX.

«Что бы новое вы ни принесли, прямо за вашей дверью стоят ребята, которые подхватывают идею, начинают видоизменять и расширять область ее применения. Именно это происходит с идеей кросс-линкинга последние два года. Некоторые исследователи проводят свои работы в направлении ограниченной лазерной коррекции. Начаты работы по проведению кросс-линкинга склеры для ее укрепления при прогрессирующей злокачественной близорукости. Несколько исследователей сообщили о своих результатах лечения UVX-эктазии роговицы после лазерной коррекции. Во всех случаях кератэктазия была остановлена, наблюдалось улучшение максимального зрения на две строчки. На сегодня у нас нет полного списка показаний к кросс-линкингу. Я призываю всех, кто занимается кросс-линкингом роговицы, делиться своими результатами с офтальмологическим обществом».

Расширение применения линз ICL Доктор Брюннер представил мультицентровые результаты 100 случаев, касающихся двухсторонней одновременной имплантации факических заднекамерных сгибаемых линз ICL от компании STAAR. «Наши наблюдения показали, что процедура является совершенно безопасной, экономящей время пациентов». Доктор Брюннер подчеркнул, что 89% его пациентов восстановили зрение без коррекции после имплантации в течение первых суток. Из редких осложнений (у одного пациента) наблюдалось повышение внутриглазного давления, у двух пациентов – punktata keratitis. «Мы применяем два совершенно разных набора инструментов и расходных материалов, включая растворы и халаты». Совершенно очевидно, что при двухсторонней одновременной хирургии вопросы стерильности являются главенствующими.

Имплантация факических линз ICL может быть хорошим методом против такого осложнения радиальной кератотомии, как индуцированная гиперметропия. Исследование проведено в Канаде.

Миопия и солнце

Оказывается, в соответствии с мультицентровым исследованием, миопия больше связана с рождением в летние месяцы. Точные механизмы этой ассоциации неизвестны. Возможно, это связано с избытком яркого солнечного света в ранний перинатальный период. Исследования проводились в Израиле и включали 276 911 человек в возрасте от 16 до 22 лет, которые находились под наблюдением в течение 5 лет.

Макулодистрофия и желтые линзы

Многоцентровые исследования, в которых было обследовано 2 500 000 человек (!) с желтыми линзами, не подтвердили профилактическое действие желтых линз с точки зрения уменьшения возрастной макулодистрофии. Одновременно появилось большое количество данных о важности голубой части спектра света для поддержания биоритмов человека, сумеречного зрения и эмоционального состояния. 35% скотопического зрения происходит за счет голубого света. 55% мелатонина вырабатывается в фоторецепторной части ганглий сетчатки (мелатонин влияет на память, настроение, психологическое состояние).

Фемтосекундный лазер и аберрации

Доктор Рональд Крюгер в своем сообщении заявил, что 20 из 278 пациентов после лазерной коррекции с применением фемтосекундного лазера для формирования клапана жаловались на появление радужных кругов светорассеяния. При более глубоком исследовании доктор обнаружил данный феномен радужного светорассеяния у большинства своих пациентов. Объяснение этого феномена лежит в структуре внутренней поверхности клапана, образуемого фемтосекундным лазером, эта структура разлагает белый цвет на цветовые компоненты за счет дифракции света.

Факоэмульсификация и внутриглазное давление

Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ является высокоэффективным методом снижения внутриглазного давления выше 21,0 мм при глаукоме. На сегодняшний день это может быть наиболее успешной, хотя и не признанной, операцией для снижения ВГД у пациентов старшей возрастной категории. Были продемонстрированы результаты наблюдений 124 пациентов с повышенным ВГД. Длительность наблюдения составляла от 1 до 10 лет – в течение всего времени наблюдения было стойкое снижение ВГД на 8,4 мм. рт. ст. У всех пациентов до операции давление оказывалось от 23 до 29 мм. рт. ст. Среднее ВГД после операции составляло 16,3 мм. рт. ст.

Лучшая реклама рефракционной хирургии

Исследование показало, что рефракционные хирурги более склонны сделать себе рефракционную операцию, чем среднее население. 23% рефракционных хирургов уже провели себе рефракционные процедуры, показывает исследование. Это количество в 4 раза больше, чем среди населения в целом. «Если ты рефракционный хирург, у тебя больше шансов сделать рефракционную хирургию глаз, - говорит доктор Дуффи. – Ничто не говорит лучше о процедуре, чем тот факт, что мы проводим ее на себе и на членах наших семей».

Новости Конгресса Американского Общества катарактальных и рефракционных хирургов

Профессиональное обозрение

Авторы изображений: Steve Mills и др.

Инновация Окихиро Ниши в области лечения катаракты

Новым обладателем почетной премии имени доктора Чарльза Келмана в области инновационных исследований в области лечения катаракты стал доктор Окихиро Ниши за свою работу по теории патогенеза развития вторичной катаракты и помутнения капсулы хрусталика после экстракции катаракты.
«Ни одна из существующих моделей ИОЛ не может считаться хорошим заменителем натурального хрусталика; если мы хотим кардинально улучшить наши результаты, мы должны учиться у матушки-природы», - сказал доктор Ниши в своем докладе.
На протяжении нескольких лет доктор Ниши со своими сотрудниками проводил исследования состояния капсулы хрусталика после имплантации ИОЛ различных конструкций и их воздействия на капсулу. Были проведены и прижизненные исследования при помощи новейшей технологии «высокочастотной ультразвуковой биомикроскопии», и многочисленные лабораторные исследования, включая видео- и фоторегистрацию по Miyake-Apple.

При сравнении существующих моделей ИОЛ было показано, что все линзы с двумя открытыми опорными элементами деформируют капсулярный мешок значительно сильнее, чем линзы со множественными «закрытыми» опорными элементами.
Еще раз было подтверждено, что при имплантации ИОЛ с «острым» задним краем оптики именно форма края, больше натягивающая заднюю капсулу, замедляет миграцию и распространение эпителиальных клеток на заднюю капсулу. И в этом плане именно форма линзы, а не материал, из которого она изготовлена, влияет на отдаленные результаты катарактальной хирургии.
Наиболее «физиологичной» из существующих сегодня моделей линз (по мнению исследователей) является линза Concept-360 (производства компании Corneal, Франция). Эта линза имеет 6 «закрытых» опорных элементов, которые наиболее равномерно воздействуют на капсулу.

Предварительные результаты лазерной коррекции по программе «Монозрение»

Доктор Колман Крафф (Colman Kraff) представил результаты исследований, проводимых в семи независимых центрах в рамках предварительных клинических исследований Федеральной Комиссии Конгресса США по пищевым продуктам и медицинским технологиям (FDA) по оценке удовлетворенности пациентов пресбиопического возраста результатами лазерной коррекцией зрения по программе «Монозрение».
Представлены результаты коррекции 160 пациентов старше 40 лет (средний возраст 50 ± 5 лет), вошедших в наблюдаемую группу. Особенностью исследования являлось изучение бинокулярной остроты зрения для различных расстояний.

В представленной группе острота зрения 20/20 (100%) и выше достигнута:

• для дальнего расстояния (6 м) – у 88%;
• для средне-удаленного расстояния (3-4 м) – 92%;
• для среднего расстояния (1-2 м) – 89%;
• для близкого расстояния (чтение, компьютер) – 94%.

Лазерная коррекция гиперметропии и пресбиопии по программе «Мультифокальная коррекция» показывает хорошие результаты

Доктор Джеффри Мачат (Jeffery Machat) представил данные предварительных клинических исследований по одновременной коррекции гиперметропии и пресбиопии методом мультифокальной абляции – создания мультифокальной роговицы. Результаты нескольких центров в Канаде, Корее и на Филиппинах практически совпали.
Притом что только 50% пациентов полностью перестали пользоваться дополнительной коррекцией (очки или контактные линзы), 85% пациентов были полностью удовлетворены результатами коррекции.
Через 6 месяцев после коррекции от 87 до 92% пациентов имели остроту зрения вдаль 20/25 (90%) и выше, при одновременном зрении для близкого расстояния до J3 (чтение газетного текста) без коррекции.

Клапан или не клапан?

В связи с появлением новых методов деэпителизации роговицы, совершенствования схем медикаментозного сопровождения, контроля болевого синдрома и ускорения процессов реэпителизации, свое «второе рождение» переживает поверхностная лазерная коррекция, при которой не формируется стромальный роговичный клапан.
Полковник Скотт Барнес (Scott Barnes), главный офтальмолог и рефракционный хирург центра «Форт Браг» (Северная Каролина), был совершенно категоричен: для военнослужащих американской армии – только поверхностная лазерная коррекция!
«Мы не проводим коррекции по методике LASIK по нескольким причинам:

– большая часть осложнений лазерной коррекции связана именно с этапом формирования и манипуляций со стромальным клапаном;
– в силу особенностей деятельности военнослужащих существует повышенный риск прямой
травмы глаз;
– современные схемы медикаментозного сопровождения дают возможность контролировать болевой синдром и связанный с ним дискомфорт», - сказал полковник в своем выступлении.

В противовес полковнику многие авторы были далеко не так категоричны. Так, доктор Стивен Шальхорн (Steven Schallhorn), директор медицинского центра в Сан Диего (Калифорния), высказал свои разочарования по поводу методики Epi-LASIK: «Мои надежды на Epi-LASIK так и не сбылись. Мы очень надеялись, что новая процедура будет сочетать в себе и безопасность PRK (отсутствие стромального клапана), и преимущества LASIK – быструю реабилитацию и восстановление зрения. В действительности восстановление после LASIK происходит значительно быстрее».

Сравнение двух вариантов процедуры Epi-LASIK было представлено группой авторов под руководством доктора Эрика Донненфельда (Eric Donnenfeld) из медицинского центра Rockville (Нью-Йорк), они сравнивали результаты коррекции, скорость эпителизации и субъективные болевые ощущения пациентов после Epi-LASIK. Оказалось, что удаление клапана в ходе коррекции ведет к более быстрой реэпителизации роговицы и скорому восстановлению зрения. Сохранение и репозиция клапана несколько замедляли реэпителизацию, но болевой синдром при этом был менее выражен.

Доктор МакДональд (McDonald) в своем выступлении коснулась теоретических аспектов проблемы поверхностной абляции. По ее мнению, атравматичное (минимально травматичное) формирование эпителиального клапана при Epi-LASIK и последующее сохранение его имеет ряд теоретических преимуществ по сравнению с PRK и LASEK. При гибели эпителиальных клеток из их мембран высвобождается большое количество цитокинов – медиаторов воспаления. Именно они, контактируя с нервными окончаниями в строме роговицы, вызывают выраженный болевой синдром. Они же, контактируя с поврежденными кератоцитами, приводят к формированию субэпителиальных помутнений (haze) и регрессии результатов после коррекции. Сохранение эпителиального клапана и его тщательная репозиция необходимы для защиты поверхности стромы и нервных окончаний от контакта со слезной жидкостью, которая содержит вещества, аналогичные цитокинам.

Общим выводом этой сессии была необходимость более детальных и тщательных сравнительных исследований рисков и результатов коррекций LASIK, Lepto-LASIK, LASEK, Epi-LASIK и PRK.