Говорят Эксперты

Уйдут ли эксимерные лазеры в историю? Грядёт ли рефракционная революция?

«Результаты новой процедуры коррекции были потрясающими и превосходящими самые смелые ожидания!» – John Marshall, PhD, Лондон, институт Офтальмологии.

Новая рефракционная процедура, которая даёт возможность изменять кривизну роговицы в широких пределах, как уплощая, так и увеличивая крутизну её центральной части основана на воздействии микроволновой части электромагнитных волн на коллаген стромы роговицы. При проведении процедуры не требуется хирургического этапа вмешательства (выкраивания клапана либо удаления эпителия). Длительность процедуры – около 2 секунд, независимо от степени нарушения рефракции.

Первые клинические результаты использования данной процедуры и аппарата Keraflex KXL, компании Averdo, проведенные в клиниках Стамбула, показали великолепные предсказуемость и точность результатов коррекции. Новый метод коррекции аметропии имеет ряд весомых преимуществ. Во время процедуры не нарушается целостность коллагеновых волокон роговицы, тем самым ни в коей мере не компроментируется её прочность. Цена аппаратуры и обслуживания в десятки раз меньше цены эксимерного лазера.

Недостатком процедуры сегодня является недостаточно стойкий результат коррекции. Через 2-3 года роговицы начинает постепенно возвращаться в своё исходное состояние. Сочетание процедуры KXL с фотополимеризацией роговицы при помощи рибофлавина и ультрафиолета (UVX) по мнению авторов даст возможность увеличить длительность эффекта до 10 и более лет.

---

«Супер зрение» не является моей целью, так как зрение на среднее расстоянии и чтение являются более важными, особенно у пациентов старшего возраста

Чем больше мы узнаём о физиологии зрения, тем ближе мы подходим к решению вопросов коррекции пресбиопии. Продолжающиеся исследования показывают, что с нашим «супер зрением», которое мы предлагаем пациентам после лазерной коррекции, мы далеки от понимания настоящего функционального и физиологического зрения. Ретинальное изображение, получающееся в здоровом эметропическом глазу человека имеет определенный уровень аберраций высшего порядка. Такое изображение даёт возможность здоровому эметропическому глазу человека после 50-ти лет даже при полной потере аккомодации иметь «функциональную аккомодационную способность» в пределах 1.5&1.75 диоптрий.

Стало совершенно понятным, что «супер зрение» не является нашей целью, так как для повседневной жизни зрение на средней и близкой дистанциях становятся всё более важным и необходимым. Гипотетический глаз, снабжённый идеальной оптикой для «супер зрения», будет иметь настолько маленькую глубину фокуса, что даже объекты, находящиеся на средней дистанции будут расфокусированы и будут вызывать необходимость аккомодировать для чёткого зрения. В то же самое время, в глазу, имеющем незначительное количество аберраций высшего порядка и небольшой астигматизм, такие объекты будут в пределах глубины фокуса. Мы должны хорошо понимать и представлять себе эти ситуации, приступая к лазерной коррекции, особенно у пациентов старшего возраста». Иоаннис Палликарис.

---

Рефракционная хирургия у детей?

Практически все авторы сошлись во мнении о том, что несмотря на всю противоречивость и неоднозначность применения лазерной коррекции у детей в случаях высоких степеней нарушений рефракции, особенно при наличии анизометропии, применение лазерной коррекции оправдано и целесообразно. Evelyn A.Paysse, PhD, Техас, США говорит: «ранняя рефракционная хирургия у детей, не отвечающих положительно на лечение амблиопии, так же целесообразна, как и ранняя экстракция врождённой монокулярной катаракты. Рефракционная монокулярная амблиопия – это всегда амблиопия тяжёлой степени, потенциально приводящая к слабовидению.

Sandra M.Brown, Конкорд, США высказывает свою точку зрения: «рефракционная хирургия не может вылечить амблиопию. Она направлена на то, чтобы вылечить нарушение рефракции. После рефракционной хирургии мы должны прикладывать большие усилия для продолжения терапевтического лечения амблиопии.

Lawrence Tychsen, MD, Вашингтонгский университет, США, говорит: «Нам всегда нужна была рефракционная хирургия у детей. Просто потому что они дети. Они не хотят носить и не носят очки. По образу их жизни применение мягких контактных линз у них часто небезопасно».

Michael O’Keeffe, FRCS, Дублин, Ирландия, комментирует данную тему: «На мой взгляд, наиболее приемлемым методом хирургической коррекции нарушений рефракции у детей являются факические интраокулярные линзы. Современные заднекамерные факические линзы сгибаемые, требуют минимальных размеров туннелей для их имплантации и обладают высокой степень безопасности. Обратимость процедуры, возможность замены линзы, сохранение изначальной толщины роговицы являются большим преимуществом применения факических линз в растущем детском глазу».

«Я оперирую катаракты и имплантирую IOL у детей, начиная с 3-летнего возраста. Но я никогда не произвёл рефракционное вмешательство на роговице пациента моложе 18 лет! Сегодня я остаюсь абсолютно убеждённым в том, что рефракционная хирургия у детей может проводиться только на уровне медицинских клинических испытаний и только некоторыми, наиболее оснащёнными исследовательскими центрами. Для применения в широкой педиатрической практике нам предстоит решить ещё много вопросов стабильности, безопасности и результативности лазерных коррекций у детей», – заявляет профессор Richard L.Lindstrom

Его точку зрения поддерживает и Terry Kim, MD, Дурхам, США: «Мы занимаемся рефракционной хирургией у детей с 2006 года. И единственный однозначный вывод, к которому я могу прийти сегодня, - это то, что необходимо проспективное мультицентровое в идеале рандомизированное тщательно спланированное и контролируемое исследование. Вопросы безопасности, эффективности и стабильности у детей ещё требуют своего решения».

---

Золотой стандарт диагностики

Доктор Diana Do, профессор университета Джонса Гопкинса, Балтимор, США, говорит, что несмотря на значительный прогресс таких ранних методов диагностики неоваскуляризации хориоидеи, как ОСТ, флюоресцентная ангиография до сих пор остаётся золотым стандартом, как наиболее точный и детальный метод проявления ранних явлений неоваскуляризации заднего отрезка глаза.

 

---

Снова жёлтые линзы. Что же делать?

С 80-х годов прошлого столетия продолжаются неутихающие споры о роли голубой части спектра света в развитии возрастной макулодистрофии. По словам доктора Pande (Оксфорд, Великобритания), «на сегодняшний день существуют только два статистически достоверно задокументированных фактора риска развития возрастной макулодистрофии. Это возраст и курение. Те кто говорят иначе – либо не понимают, о чём идёт речь, либо кривят душой. На сегодня просто не существует достоверной и доказательной базы взаимосвязи голубой части спектра и развития возрастной макулодистрофии. Нет никакого резона блокировать голубой свет 24 часа в день для того, что бы привентировать возрастную макулодистрофию.

Связь между голубым светом и возрастной макулодистрофией дисскутабельна и до сих пор не доказана. Я не считаю целесообразным рисковать и получить разочарованного пациента, страдающего бессонницей из&за нарушения сакодических ритмов сна и бодрствования». Оппонирующая ему доктор Fiona Cuthbertson (Оксфорд, Великобритания) говорит, что несмотря на то, что не существует статистически достоверных доказательств защиты жёлтых линз, есть результаты исследований, которые показывают, что жёлтый фильтр защищает клетки от коротковолнового спектра в культуре тканей.

В то же время исследования по взаимосвязи жёлтых IOL и нарушения ритмов сна ещё продолжаются. «На мой взгляд не существует убедительных доказательств, говорящих, что нельзя применять жёлтые линзы у человека».

---

Можно ли не допустить развития тяжёлого кератоконуса?

Появление возможности остановить прогрессирование кератоконуса поставило перед офтальмологами задачу его раннего выявления. Клинические проявления кератоконуса, выявляемые при помощи щелевой лампы (стрии Вогта, синдром Мунсона, кольца Флейшнера, утолщенные стромальные нервные волокна, субэпителиальные рубцы) являются признаками клинически выраженного кератоконуса и нам нужны гораздо более совершенные методы обследования, дающие возможность выявлять кератоконус на более ранних стадиях.

«Применение современных приборов для топографического исследования роговицы, таких как ORBSCAN (Bausch&Lomb) и Scheimpflug, Pentacam (Oculus) дают возможность видеть не только переднюю, но и заднюю поверхность роговицы. Программное обеспечение этих приборов даёт возможность хирургу с большой точностью поставить диагноз кератоконуса уже на ранней стадии заболевания, – говорит Gearge D. Kymions, MD, PhD, Крит, Греция. – Наши исследования показали практически гарантированную стабилизацию прогрессирования кератоконуса на 8–10 лет после проведения процедуры фотополимеризации роговицы (UVX) и сохранить пациенту высокий уровень зрения при ранних выявлениях кератоконуса».

По мнению Rudy Nuijts,MD, Нидерланды, при условии стабилизации роговицы кросслинкингом, возможность коррекции высоких степеней нарушения рефракции и высокого астигматизма при помощи факических рефракционных IOL позволяют восстановить качественное зрение у пациентов с кератоконусом даже при выраженном кератоконусе и сохранить собственную роговицу, избежав необходимости пересадки. По мнению хирурга, в недалёком будущем количество пересадок роговицы, проводимых по поводу кератоконуса, резко сократится.

---

Ещё раз о Митомицине-С

Применение митомицина&С слабой концентрации в хирургии птеригиума дало возможность снизить число рецидивов с 70 до 7 % в условиях исследования, проводимого под руководством Ehab Ghoneim в университете Суэцкого Канала, Египет.

---

И о глаукоме…

Раннее выявление первичной открытоугольной глаукомы является, наверное, самым актуальным вопросом офтальмологии. По результатам 10-летнего Европейского исследования по профилактике глаукомы (EGPS) и исследования глазной гипертензии (OHTS) наиболее чувствительным и точным методом раннего выявления глаукомы является квантитативная периметрия. Современные методы фото и видео регистрации динамики изменений нервных волокон, такие, как сканирующая лазерная поляриметрия (GDx) и оптическая когерентная томография ( OCT) значительно улучшили диагностическое разрешение.

Тем не менее, применение только динамического контроля за состоянием нервных волокон даёт гарантированный результат ранней диагностики глаукомы в 35% случаев, в то время как ПРП – в 60%. Сочетание ПРП с каким-то из методов контроля волокон может повысить раннюю диагностику до 80%. (Stefano Miglor, MD, Миланский университет, Италия).

---

Хорошо забытое новое

Tri-MICS – название, предложенное для новой модификации факоэмульсификации, проводимой через три парацентеза. Процедуру предлагается проводить без применения вискоэластиков. При этом один из трёх портов, расположенных под углов 120°, используется для АСМ «anterior chamber mainteiner» – современный европейский аналог аппарата Касовского, широко применявшегося в Советском Союзе в 80&е годы. Постоянная подача жидкости в переднюю камеру во время проведения холодного фако через микротуннели способствует более стабильному внутриглазному давлению в ходе процедуры. По мнению автора, это создаёт лучшие условия для сохранения эндотелиальных клеток, защиты капсулы и радужки.

---

«По утрам надев трусы, не забудьте про часы» – Андрей Вознесенский

«Проведя гидродиссекцию, не забудьте про гидроделниацию, – говорит Uday Devgan, MD, FACS, Лос Анжелес, США. – Проведение двух процедур перед началом удаления ядра не только разделяет капсулу и содержимое хрусталика, но и резко уменьшает диаметр эндонуклеоса, именно той части хрусталика, которая подвергается воздействию ультразвука для его удаления. Более того, отделение эпинуклеуса создаёт дополнительный «буферный» слой защищающий капсулу хрусталика во время манипуляций с удалением ядра хрусталика».

---

Новый «аватар»

«Головная боль, возникающая у пациентов во время просмотра 3-Д фильмов, может быть новым «аватором» (визитной карточкой) скрытого косоглазия. Диссоциация полей зрения, которая возникает при пользовании поляризационных очков, может нарушать нестабильные фузионные рефлексы и связи. Это особенно относится к подросткам».

Бувацизумаб сравним по своей безопасности с ранибизумабом (наблюдения 2-х лет)

Результаты двухлетних сравнений применения бевацизумаба (Avastin, Genentech) и ранибизумаба (Lucentis, Genentech) для лечения неоваскулярных возрастных макулодистрофий подтвердило, что Луцентис, будучи в 40 раз более дорогим препаратом имеет одинаковую безопасности и сравнимую эффективность, что и Авастин.

Результаты исследований были доложены на ежегодном митинге Ассоциации Исследований Глаза и офтальмологии (ARVO – 2011).

Исследования программы CATT показали, что нет никакой достоверной разницы в эффективности между этими двумя ингибиторами ангиогенеза, когда применялась схема ежемесячных инъекций либо схема PRN – «по необходимости». Эти данные опубликованы online в The New England Journal of Medicine.

В течение 5 лет офтальмологам и пациентам приходится делать выбор, какой препарат применять и как часто. Результаты исследований разрешили этот вопрос: «И Луцентис и Авастин эквивалентны с точки зрения эффективности, когда они используются в одинаковой дозировке и по одному режиму», - говорит ведущий автор программы исследований доктор Daniel Martin.

Когда его спросили, какой препарат он предпочёл бы, если бы речь шла о члене его семьи, доктор ответил: «Я думаю, что это выбор самого пациента. Если бы выбор был возложен полностью на меня, то я не верю, что есть какая-то разница между Авастином и Луцентисом. До сегодняшнего дня я не видел никаких осложнений, которые бы насторожили меня и скорее всего я теперь начну использовать Авастин».

PRN режим (по необходимости)

Результаты с PRN режимом инъекций показывают хуже результаты, чем ежемесячные инъекции (в среднем на 2 знака хуже зрение). При ежемесячных инъекциях мы достигаем максимального эффекта. PRN режим позволяет выполнить на 4-5 инъекций меньше в течение года.

Оба медикамента (Авастин и Луцентис) приводят к быстрому и значительному уменьшению скопления ретинальной жидкости, хотя ни один ни другой не позволяет в большинстве случаев полностью её элиминировать.

Бевацизумаб разрешён для применения при различных формах рака, ранибизумаб – для лечения влажной формы макулодистрофии. Оба доставляются к месту назначения путём инъекции в стекловидное тело. Бевацизумаб стоит около 50 долларов за одну дозу, ранибизумаб – около 2000 долларов. Молекулярно схожие препараты производятся одним и тем же производителем, который заявляет, что не будет заниматься лицензированием бевацизумаба для лечение ВМД.

Ответ компании Genentech

В официальном заявлении, совпавшем с публикацией результатов годичного наблюдения CATT в The New England Journal of Medicine компания Genentech заявляет, что «Авастин и Луцентис являются различными медикаментами. Мы специально разработали Луцентис для того, чтобы он быстрее покидал кровеносное русло и оказывал минимальное побочное действие».

В заявлении также указывается, что «результаты, полученные исследованием CATT, только подтверждают большое количество исследований, которые предполагают, что риск системных побочных явлений может быть больше при применении Авастина в сравнении с Луцентисом».

Согласно сведениям доктора Paul Sieving – директора Национального Института Глаза (Мериленд, США), ежегодно более 250 000 американцев по поводу возрастной макулодистрофии получают «off-label» Авастин.

Данные по безопасности за 1 и 2 года

Данные однолетних исследований показывают, что уровень смертности, миокардиальных инфарктов и инсультов сходны среди пациентов, получавших Авастин и Луцентис. Серьёзные системные осложнения были зарегистрированы у 24.1% пациентов, принимавших Авастин, и у 19% пациентов, принимавших Луцентис (относительный риск [RR], 1.29; 95% с доверительным интервалом [CI], 1.01 – 1.66).

Как сообщает доктор Dr. Martin, общий уровень смертности пациентов существенно не изменился между первым и вторым годом, и составил 1.5% и 2.8% соответственно при приёме Луцентиса, а при приёме Авастина 2.6% и 2.9% (в первый и второй годы соответственно). Автор указывает на отсутствие значимой разницы в общем уровне смертности во второй год.

Явления тромбоза были идентичны в обеих группах пациентов: у принимавших Луцентис на протяжении и первого и второго года – 2.2%, у принимавших Авастин – 2.4% в первый год и 1.7% – во второй.

Инсульты отмечались у 0.8%, пациентов получавших Луцентис в первый год лечения, и 1.2% – во второй год лечения. При приёме Авастина – 1.2% как в течение первого, так и второго года лечения.

Однако надо отметить, что в группе пациентов, получавших Авастин, исходно было больше гипертоников, диабетиков, курильщиков, с инфарктом миокарда в анамнезе, аритмиями и другими общими заболеваниями.

Эффективность ранибизумаба в лечении отёка макулы поддерживается в течение года

Автор изображения: Steve Mills.

NEW YORK (Reuters Health) – после шести месяцев интравитреальных инъекций Луцентиса по поводу макулярного отёка эффект поддерживается в течение последующих 6 месяцев, как свидетельствуют мультицентровые исследования.

Результаты 12-месячных наблюдений исследования BRAVO были опубликованы в Ophthalmology Online.

В исследовании принимали участие 397 пациентов с макулярным отёком в результате тромбоза ветви центральной вены сетчатки, которые получили 6 интравитреальных инъекций по 0.3 и 0.5мг Луцентиса либо плацебо ежемесячно. Через 6 месяцев лечения острота зрения улучшилась на 18.3 знака и 7.3 знака (соответственно в группе леченых пациентов и группе, принимавшей плацебо).

В последующие 6 месяцев все пациенты со зрением, не превышающим 0.6, либо с центральной толщиной сетчатки более 270 микрон, продолжали ежемесячное лечение в первоначальной дозе для первой группы, и в дозе 0.5мг в группе, получавшей ранее плацебо.

Средние улучшение остроты зрения за 12 месяцев составили 18.3 знака в группе, принимавшей лечение сразу и на 12.1 знак в группе, получавшей в течение первых 6 месяцев плацебо.

В трёх группах пациентов (получавших в течение 12 месяцев лечение в дозе 0.3мг Луцентиса, 0.5мг и 0.5 мг через 6 месяцев после начала заболевания) 56%, 60% и 44% соответственно улучшили своё зрение на 15 и более знаков. Таким образом, лечение тромбоза вен сетчатки эффективно как при раннем, так и более отсроченном его начале.

Доктор Brown (руководитель исследования) и его коллеги указывают, что, несмотря на впечатляющие результаты, необходимость в продолжении лечения (по необходимости) после 6 месяцев ежемесячного лечения подразумевают, что анти-VEGF лечение не изменяет патофизиологии анатомического блока вен сетчатки и является симптоматическим.

Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза предотвращают слепоту при ретинопатии недоношенных

Однократная инъекция Авастина (bevacizumab) более эффективна, чем лазерная хирургия для предотвращения слепоты при ретинопатии новорожденных, сообщает доктор Gene Emery в New England Journal of Medicine.

Около 50 000 людей в мире слепы в результате врастание сосудов в сетчатку, образования рубцов и отслойки у недоношенных детей.

Лазерное лечение, являясь стандартом для этой патологии, требует специального оборудования, повреждает периферическое зрение детей, требует седации либо интубации. Новое лечение, включающее инъекцию ингибиторов ангиогенеза, уже используется для лечения возрастной макулодистрофии и метастазах канцера кишечника.

Препарат Авастин вызывает остановку процесса ангиогенеза в глазу ребёнка и является недорогим лечением. «Инъекция занимает несколько секунд», - заявила доктор Mintz-Hittner во время интервью изданию Reuters Health.

В рандомизированном исследовании 150 новорожденных с ретинопатией (зоны I и II, но не зоны III и IV) получили интравитреально инъекции бевацизумаба (0.625 mg в 0.025 ml раствора) либо традиционное лазерное лечение. У всех пациентов была 3 стадия заболевания.

Среди 75 пациентов, которые получили бевацизумаб и ретинопатия была в зоне I – зона наиболее близкая к диску, - 6% имели рецидив пролиферации, в сравнении с 42% прогрессирования заболевания при лазерном лечении (P=.003). Зона I традиционно считается наиболее сложной для лечения.

«Патологические сосуды фактически исчезли и затем нормальные сосуды начали расти вновь», - сказала доктор Mintz-Hittner, - «и всё же дети должны быть под наблюдением, по крайней мере ещё 16 недель, для того, чтобы убедиться в том, что нет рецидива заболевания».

В случаях, когда поражение локализовалось в зоне II, процент рецидивов после интравитреальной инъекции составил 5% и 12% в случаях лечения лазером. Однако в данном случае количество наблюдений и разница в результатах не даёт возможности говорить о статистически значимой разнице.

«Сравнивая результаты традиционной лазерной хирургии и интравитреальных инъекций бевацизумаба при ретинопатии недоношенных в зоне I, можно говорить о реальном прорыве в лечении этой патологии», - заявляет James Reynolds из университета Buffalo (Нью Йорк, США).

«Бевацизумаб должен стать препаратом выбора для лечения ретинопатии недоношенных в I зоне. В то время, как традиционное лазерное лечение разрушает сосуды, поддерживающие периферическое зрение, интравитреальное введение бевацизумаба позволяет нормальным сосудам продолжать развиваться», - считает доктор Mintz-Hittner и её коллеги.

Дальнейшее исследование должно оценить безопасность инъекций бевацизумаба, потому что существующее количество наблюдений слишком мало, чтобы делать выводы.

Но учитывая то, что так много взрослых пациентов получают подобное лечение, а доза препарата очень мала и медленно выводится из глаза, надо думать, что такое лечение достаточно безопасно для детей.

«Ещё не доказано, что инъекция бевацизумаба при ретинопатии недоношенных всегда безопасна. Время начала лечения очень важно. Слишком раннее проведение инъекции может нарушить развитие нормальной васкуляризаци сетчатки, в то время как слишком поздняя инъекция может ускорить процесс рубцевания и привести к ранней отслойке сетчатки».

Доктор Mintz-Hittner говорит, что результаты будут чрезвычайно важны для стран, где больше недоношенных детей выживает и где нет возможности избежать слишком интенсивной оксигенации, что в большой степени определяет стадию ретинопатии.

«Я думаю, что лечение ингибиторами ангиогенеза при ретинопатии недоношенных будет очень быстро и широко внедрено в практику», - говорит Mintz-Hittner.

Интравитреальные инъекции подвергают пациентов более частой стрептококковой инфекции, чем хирургические вмешательства

Стрептококковая инфекция выделяется гораздо чаще при эндофтальмитах после интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза, чем после внутриглазных вмешательств. Новые исследования были представлены Американской Академией Офтальмологии Совместно с Восточно-Африканским Советом Офтальмологии.

Офтальмологи должны принять во внимание необходимость дополнительных мер соблюдения стерильности во время этих инъекций для того, что бы предотвратить такое угрожающее осложнение как эндофтальмит, заявил один из авторов исследования – Colin McCannel, доктор медицины, профессор офтальмологии из института Jules Stein Eye (Калифорния, США).

Для подтверждения его мнения, что стрептококковая инфекция обнаруживается после интравитреальных инъекций гораздо чаще, чем ожидалось, доктор McCannel проанализировал результаты американской медицинской литературы с 2005 по 2007 годы. Он нашёл 16 статей, в которых сообщалось о бактериальных эндофтальмитах после интравитреальных инъекций. Частота эндофтальмитов составила 54 случая на 105 531 инъекций. В 26 случаях была идентифицирована стрептококковая инфекция.

Предполагаемый источник инфекции

Обнаруженные данные заставили доктора McCannel, как он выразился в своём интервью, провести расследование, стараясь обнаружить возможный источник стрептококковой инфекции. Он нашёл несколько статей, в которых описывался стрептококковый менингит после дуральной анестезии. Доктор McCannel обратил внимание, что расстояние, на котором работает хирург при интравитреальной инъекции и при дуральной анестезии, похоже. Он предположил, что инфицирование происходит от медицинского персонала, имеющего стрептококковую инфекцию ротовой полости, во время разговора.

С 2007 года Центр по контролю за болезнями и их профилактикой (Атланта, США) требует обязательного пользования хирургическими масками во время проведения дуральной анестезии.

Офтальмолог часто должен указать направление взгляда во время проведения интравитреальной инъекции и в связи с эти беседует с пациентом. Мы сами можем заражать операционное поле или иглу.

Рекомендации

Доктор McCannel рекомендует одевать хирургические маски для проведения интравитреальных инъекций, хотя это и может быть неудобным в промежутках между процедурами.

Другая рекомендация – избегать разговоров, глубоких выдохов и чиханий в процессе инъекции. Он просит своих ассистентов заранее проинструктировать пациентов, что во время инъекции не следует задавать вопросы и воздержаться от разговоров.

«Мы должны применить все возможные предосторожности, для того, чтобы избежать внутриглазного инфицирования во время интравитреальных инъекций».